慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)式選擇及臨床療效分析*

方　敏,李朝軍,楊　莉,鄺韶景,熊俊偉，李必強,黃　羽,趙　彥

(重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科　400014)

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慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)式選擇及臨床療效分析*

方敏,李朝軍△,楊莉,鄺韶景,熊俊偉，李必強,黃羽,趙彥

(重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科400014)

[摘要]目的總結(jié)慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)式選擇經(jīng)驗并評估術(shù)后療效。方法收集慢性化膿性中耳炎患者病歷，患者的手術(shù)方式主要依據(jù)其聽力功能檢查、殘余鼓膜及鼓室表現(xiàn)、乳突CT表現(xiàn)進行選擇，部分患者需通過術(shù)中鼓室探查后方能決定手術(shù)方式。最后收集到病歷資料及隨訪內(nèi)容完整者共161例(164耳)，其中單純鼓室成形Ⅰ型(40耳)、完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型(30耳)、開放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型(94耳)，從聽力、生存質(zhì)量及手術(shù)滿意度評分等方面評價不同手術(shù)方式治療慢性化膿性中耳炎的療效。結(jié)果3組患者術(shù)后氣導聽閾平均值均較術(shù)前降低(P<0.05)，骨導聽閾平均值皆無明顯變化(P>0.05)；比較3組患者術(shù)后氣導改善值，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3種術(shù)式術(shù)后主觀聽力提高率分別為82.5%、70.0%和83.0%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后整體生存質(zhì)量提高率分別為80.0%、80.0%和79.8%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對病情的擔心程度降低率分別為90.0%、93.3%和95.7%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；基本滿意以上所占比例分別為100.0%、100.0%和97.9%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論對于適合行鼓室成形術(shù)的慢性化膿性中耳炎患者，手術(shù)方式主要根據(jù)其聽力、耳鏡、乳突CT及術(shù)中所見進行選擇；從患者術(shù)后聽力及生存質(zhì)量等方面評價，3種鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎均取得滿意療效。

[關(guān)鍵詞]慢性化膿性中耳炎；鼓室成形；聽力；生存質(zhì)量

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)是指中耳黏膜、骨膜并可深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。常伴有傳導性聽力下降。鼓室成形術(shù)是CSOM重建中耳傳音結(jié)構(gòu)以提高聽力常用的手術(shù)方法[1]。目前，鼓室成形術(shù)手術(shù)方式不一，根據(jù)患者的具體情況采用不同的手術(shù)方式。本文將對2010年6月至2014年4月本科行鼓室成形的CSOM患者進行隨訪，從聽力、生存質(zhì)量、患者對患耳病情擔心情況及手術(shù)滿意度評分等方面評價不同手術(shù)方式治療CSOM的療效，旨在總結(jié)不同鼓室成形術(shù)的術(shù)后療效，以評估既往治療CSOM的術(shù)式選擇是否合理。

表1　3組患者術(shù)前、術(shù)后AC、BC聽閾平均值比較±s)

1資料與方法

1.1一般資料收集本院2010年6月至2014年4月行鼓室成形術(shù)，隨訪資料較完整161例(164耳)CSOM患者作為研究對象。由于CSOM常合并中耳膽脂瘤，且臨床表現(xiàn)及治療方式基本相同，近年來部分作者對CSOM手術(shù)療效的研究也未將其與中耳膽脂瘤分開[2-3]，故本研究中的CSOM包括中耳膽脂瘤。根據(jù)手術(shù)方式將病歷資料及隨訪資料較完整161例(164耳)CSOM患者進行分組：A組為單純鼓室成形Ⅰ型(40耳)，B組為完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型(30耳)，C組為開放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型(94耳)。

1.2術(shù)式選擇依據(jù)聽力功能檢查、殘余鼓膜及鼓室表現(xiàn)、乳突CT表現(xiàn)初步擬定CSOM患者的手術(shù)方式。結(jié)合中耳炎手術(shù)分型指南(2012)[4]和本科中耳手術(shù)情況將手術(shù)方式分為：單純鼓室成形Ⅰ型，完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型，開放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型。

1.2.1單純鼓室成形Ⅰ型鼓室成形Ⅰ型是指單純修補鼓膜缺損，無需行聽骨鏈重建。主要適用于患者干耳，耳鏡檢查外耳道無膿液、殘余鼓膜無明顯充血、鼓室干燥或輕微潮濕、鼓室內(nèi)無肉芽生長、鼓室內(nèi)黏膜無鱗狀上皮化，純音測聽提示傳導性聾或混合性聾，乳突CT提示乳突、鼓室、聽骨鏈無明顯病變，咽鼓管功能檢查提示咽鼓管通暢或較通暢。

1.2.2完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型此類手術(shù)切開乳突、鼓竇和上鼓室，并切除了外耳道后壁，但保留了上鼓室、鼓竇外側(cè)壁的一部分“骨橋”。主要適用于CSOM靜止期或局部炎癥已控制，純音測聽提示傳導性聾或混合性聾，乳突CT提示乳突、鼓室軟組織密度影增高，選擇乳突切除+鼓室探查治療。術(shù)中探查，房室道通暢，聽小骨無病變或病變輕，清理病變后聽骨鏈活動可，則不重建聽骨鏈，故僅修復鼓膜，用耳軟骨封閉上鼓室外側(cè)壁，使中鼓室獨立成腔。

1.2.3開放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型此類手術(shù)切開乳突、鼓竇和上鼓室，同時切除了外耳道后壁及鼓竇上鼓室外側(cè)壁，并修復鼓膜，植入鈦質(zhì)部分聽骨贗復物(PORP)重建聽力。主要適用于CSOM靜止期或局部炎癥已控制，純音測聽提示傳導性聾或混合性聾，乳突CT提示乳突、鼓室軟組織密度影增高，選擇乳突切除+鼓室探查治療。術(shù)中探查乳突為硬化型、板障型或混合型，乳突病變范圍廣，房室道阻塞，病變累及聽骨鏈，而鐙骨上結(jié)構(gòu)存在且鐙骨底板活動的患者。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪時間為9個月至3年，隨訪內(nèi)容包括聽力、耳鏡檢查及問卷填寫。聽力檢測氣導(Air conduction，AC)和骨導(Bone conduction，BC)閾值，取0.5、1、2、4 kHz 4個頻率處的聽閾平均值作為平均聽閾[5]。問卷調(diào)查評分包括術(shù)后主觀聽力變化、整體生存質(zhì)量的變化、對患耳病情擔心程度的變化和術(shù)后滿意度評分。主觀聽力評估法是將術(shù)后主觀聽力變化分為5種：明顯提高，輕微提高，無變化，輕微下降，明顯下降。術(shù)后滿意度采用視覺模擬量表進行整體評分(總分為10分)，8～10分代表滿意，5～7分代表基本滿意，0～4分代表不滿意[6]。術(shù)后整體生存質(zhì)量變化和患者對病耳擔心程度變化評估法，是將其變化結(jié)果分為5種：明顯提高，輕微提高，無變化，輕微下降，明顯下降。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件包，通過單因素方差分析，t檢驗，χ2檢驗或Fisher′s確切概率檢驗(不適合χ2檢驗時采用Fisher′s確切概率)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1聽力變化3組患者手術(shù)前后AC、BC聽閾平均值見表1。A組、B組和C組術(shù)后AC聽閾平均值均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=14.751、9.225、13.378，P<0.01)。A組、B組和C組術(shù)后AC聽閾平均改善值，差異無統(tǒng)計學意義(F=2.651，P=0.074)。A組、B組和C組術(shù)后BC聽閾平均值變化差異無統(tǒng)計學意義(t=1.383、0.422、-0.530，P=0.175，0.676，0.597)。術(shù)后9個月至3年隨訪過程中，要求患者回答關(guān)于術(shù)后主觀聽力變化情況，隨訪結(jié)果見表2。術(shù)后主觀聽力提高率(包括明顯提高和輕微提高)：A組為82.5%，B組為70.0%，C組為83.0%。采用χ2檢驗，3組患者術(shù)后主觀聽力提高率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.576，P=0.276)。

表2　3組患者術(shù)后主觀聽力情況

2.2術(shù)后移植鼓膜愈合率術(shù)后9個月至3年隨訪過程中，觀察移植鼓膜生長情況，3組患者移植鼓膜完整耳數(shù)分別為：A組38耳(95.0%)、B組30耳(100.0%)和C組92耳(97.9%)。采用Fisher′s確切概率檢驗，3組移植鼓膜愈合率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.496)。移植鼓膜未完全愈合中，A組2耳均在鼓膜后方出現(xiàn)一小孔；C組中1耳在人工聽骨脫出后移植鼓膜未完全愈合，1耳人工聽骨移位，鑲嵌在鼓膜中央。

2.3術(shù)后生存質(zhì)量的變化術(shù)后9個月至3年隨訪過程中，要求患者回答關(guān)于術(shù)后整體生存質(zhì)量的變化和對患耳病情擔心程度的變化的問卷調(diào)查，對手術(shù)滿意度進行評分。

術(shù)后患者整體生存質(zhì)量變化及對患耳病情擔心程度的變化見表3。術(shù)后患者整體生存質(zhì)量提高率(包括明顯提高和輕微提高)：A組為80.0%，B組為80.0%，C組為79.8%。比較3組患者術(shù)后整體生活治療提高率，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.010，P=0.999)。

術(shù)后患者對患耳病情的擔心程度下降率(包括明顯下降和輕微下降)：A組為90.0%，B組為93.3%，C組為95.7%。采用Fisher′s確切概率檢驗，3組患者術(shù)后對患耳病情的擔心程度下降率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.358)。

表3　患者術(shù)后整體生存質(zhì)量和對患耳病情擔心程度的變化

3組患者對手術(shù)滿意度平均得分：A組為9.51分，B組為9.37分，C組為9.10分，差異無統(tǒng)計學意義(F=1.591，P=0.207)。3組患者對手術(shù)基本滿意以上(≥5分)所占比例分別為：A組100.0%，B組100.0%，C組97.9%，采用Fisher′s確切概率檢驗，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.719)。

3討論

CSOM的治療原則是控制感染、通暢引流、清除病灶，盡可能保留或提高聽力水平，消除病因[7]。保守治療以局部用藥及全身抗菌藥物治療為主，主要用于CSOM急性發(fā)作期的治療，不能徹底根治病灶。手術(shù)目的為清除CSOM病灶、重建中耳傳音結(jié)構(gòu)以提高聽力。手術(shù)方式不斷改進，從既往以達到“術(shù)后干耳”為主要目的的“病灶清除術(shù)”，逐漸發(fā)展到了目前盡可能以“改善聽力”為目的的“功能重建術(shù)”。

鼓室成形術(shù)術(shù)式的選擇依據(jù)患者術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)中病變范圍，同時還依賴于主刀醫(yī)師的經(jīng)驗，比如目前對于不合并膽脂瘤、乳突感染已被良好控制且處于非活動期但鼓室長期潮濕、中耳黏膜增厚的CSOM患者，行鼓室成形術(shù)的同時，是否應切除乳突一直存在爭議[8-11]。國外有不少學者[9-12]對這類存在爭議的CSOM患者，采用上述兩種手術(shù)方式進行治療并對比其手術(shù)療效。由于各研究的樣本含量較少，結(jié)果不完全一致，故通過Meta分析得出的結(jié)論，乳突切除不能提高鼓室成形術(shù)后鼓膜愈合率和干耳率，與單純鼓室成形術(shù)相比術(shù)后聽力也無明顯差異。作者根據(jù)經(jīng)驗，針對此類患者更傾向于切除乳突并鼓室成形術(shù)。

由于中耳解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)理念及手術(shù)方式不一，以致術(shù)后療效不同。本研究對3種不同鼓室成形術(shù)治療CSOM的臨床療效進行分析，以評估既往治療CSOM的術(shù)式選擇是否合理。

3組術(shù)后AC聽閾平均值均明顯降低，比較AC改善平均值，3組差異無統(tǒng)計學意義，但從數(shù)據(jù)上看，行聽骨鏈重建組AC改善平均值最大。國外也有報道認為不同術(shù)式的鼓室成形比較，行聽骨鏈重建的患者術(shù)后AC聽閾平均值降低最明顯[13]。這符合聽力學特點，聽骨鏈破壞時較單純鼓膜穿孔時AC聽閾平均值提高更明顯[14]，Vaidya等[15]認為當三塊聽小骨都受損時，聽力下降最明顯。故植入人工聽骨并行鼓膜修復的患者術(shù)后AC聽閾降低值明顯大于單純行鼓膜修補的患者。行鼓室成形術(shù)Ⅰ型兩組患者術(shù)后AC改善平均值相比，單純鼓室成形組較合并乳突根治組改善明顯，考慮由于病變范圍輕，術(shù)式越簡單，術(shù)后聽力改善越明顯[16]。

胡彬雅等[17]認為，純音測聽結(jié)果不能完全代表術(shù)后聽力恢復效果，需與主觀聽力相結(jié)合。本研究通過對患者進行調(diào)查，在3組中有70.0%～83.0%的患者術(shù)后聽力得到提高，表明術(shù)后大部分患者主觀聽力也得到提高。

3組術(shù)后鼓膜恢復為95.0%～100.0%，與其他報道相似[18-19]。單純鼓室成形組中2例患者移植鼓膜再次穿孔，均有感冒病史，且出現(xiàn)術(shù)耳疼痛，故考慮因感冒后，咽鼓管功能不良，并引起中耳感染導致鼓膜再次穿孔。

從患者對術(shù)后整體生存質(zhì)量的評價來看，79.8%～80.0%的患者術(shù)后生存質(zhì)量得到提高，3組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明3種手術(shù)方式治療CSOM患者后，患者生存質(zhì)量均有明顯提高。從患者術(shù)后對患耳病情擔心程度來看，90.0%～95.7%的患者術(shù)后擔心程度下降，3種術(shù)式比較差異無統(tǒng)計學意義。表明經(jīng)過治療后，患者對CSOM疾病由于大致的認識，對自身的病情得到了解，故對患耳的擔心程度也隨之減輕。綜合以上兩個方面分析，3種手術(shù)治療后，多數(shù)CSOM患者的生存質(zhì)量均得到明顯改善，并對病情的擔心也減輕。

患者術(shù)后滿意度評價平均得分為9.10分～9.51分，與宋昱等[20]報道中耳炎術(shù)后滿意度得分相似。3組患者對手術(shù)基本滿意以上所占比例為97.9%～100.0%，差異無統(tǒng)計學意義，表明3種手術(shù)方式術(shù)后，患者對手術(shù)療效均滿意。

綜上所述，通過術(shù)后聽力及鼓膜愈合率對手術(shù)療效進行評價，上述3種手術(shù)方式治療CSOM均取得滿意療效；從術(shù)后手術(shù)滿意度評分、生存質(zhì)量等主觀方面評價手術(shù)療效，上述3種手術(shù)方式治療CSOM同樣獲得滿意效果。因此，根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)方式，在清除病變的前提下行鼓室成形術(shù)，術(shù)后均可取得滿意療效。

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Surgical types selection of chronic suppurative otitis media tympanoplasty and its clinical curative effect analysis*

Fang Min,Li Chaojun△,Yang Li,Kuang Shaojing,Xiong Junwei,Li Biqiang,Huang Yu,Zhao Yan

(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Chongqing General Hospital,Chongqing 400014,China)

[Abstract]ObjectiveTo summary the experience of surgical types selection of chronic suppurative otitis media tympanoplasty and evaluate its clinical curative effect.MethodsChronic suppurative otitis media patient records were collected,surgical types selection based on hearing,otoscope and mastoid CT selection.Finally 161 chronic suppurative otitis media patients (164 ears) whoes medical records and follow-up of contents were complete were collected,in which type Ⅰ tympanoplasty group with 40 ears,intact bridge radical mastoidectomy+type Ⅰ tympanoplasty group with 30 ears,and open radical mastoidectomy+type Ⅱ tympanoplasty group with 94 ears.The therapeutic effects of the three surgical methods for the treatment of chronic suppurative otitis media were evaluated from hearing,quality of life as well as satisfactory score after surgery.ResultsThe mean values of the air conductive hearing thresholds after operation in the three tympanoplasty groups were decreased than those before operation (all P<0.05),while the mean values of the bone conductive hearing thresholds after operation showed no obvious changes (all P>0.05).There were no statistically significant improvements in the air conductive hearing thresholds in the three tympanoplasty groups (P>0.05).The improvements in patient′s subjective hearing of the there surgical methods were 82.5%,70.0% and 83.0% respectively,there was no statistically significant (P>0.05).The improvements in the overall quality of life of the three surgical methods were 80.0%,80.0% and 79.8% respectively,showed no statistically significant differences (P>0.05);the reduction rate of patient′s worry about illness were 90.0%,93.3% and 95.7%,showed no statistically significant differences (P>0.05);the basic satisfaction rates in the postoperative satisfaction ratings of the three surgical methods were 100.0%,100.0% and 97.9%,and there were no statistically significant differences (P>0.05).ConclusionFor tympanoplasty in chronic suppurative otitis media patients,surgical types selection based on hearing,otoscope,mastoid CT selection and intraoperative findings.From the evaluation of postoperative patients with hearing and quality of life,three surgical methods of chronic suppurative otitis media Tympanoplasty achieve satisfactory results.

[Key words]chronic suppurative otitis media;tympanoplasty;hearing;quality of life

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.016

* 基金項目：重慶市醫(yī)學科研項目資助(2011-1-100)。

作者簡介：方敏(1986-)，碩士，主要從事耳聾的防治研究。現(xiàn)工作于四川省江油市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail：lichaojun@263.net。

[中圖分類號]R764.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)11-1496-03

(收稿日期：2015-10-29修回日期：2016-01-03)