超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎盞憩室合并腎鈣乳

王建松，楊　科，袁武雄△，段義星，周　強，高智勇，吳萬瑞，陳合群，齊　范

(1.湖南省人民醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙 410008)

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超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎盞憩室合并腎鈣乳

王建松1，楊科1，袁武雄1△，段義星1，周強1，高智勇1，吳萬瑞1，陳合群2，齊范2

(1.湖南省人民醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙 410008)

[摘要]目的探討超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎盞憩室合并腎鈣乳的可行性與臨床療效。方法回顧性分析2009年1月至2014年3月使用微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療的12例腎盞憩室合并腎鈣乳患者資料。結(jié)果12例患者均采用單通道一期完成操作，平均手術(shù)時間為81.30 min ，平均住院時間為11.00 d，術(shù)中平均出血量為90.25 mL。無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查腹部平片無鈣乳殘留。術(shù)后隨訪1個月至4年，患者癥狀消失，憩室術(shù)區(qū)未發(fā)生腎鈣乳或腎結(jié)石。結(jié)論超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎盞憩室合并腎鈣乳安全、有效，可作為臨床首選治療方法。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡術(shù)；腎鈣乳；腎盞憩室

腎盞憩室臨床上相對少見，既往文獻報道多集中于其合并腎結(jié)石的診斷與治療，而對于腎盞憩室合并腎鈣乳的研究則不多，尚未引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。2009年1月至2014年3月，湖南省人民醫(yī)院泌尿外科采用超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎盞憩室合并腎鈣乳12例，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性總結(jié)分析，以提高對該病的診斷和治療水平。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2014年3月湖南省人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎盞憩室合并腎鈣乳的患者12例，其中男9例，女3例；年齡22～63歲，平均40.25歲。均為單側(cè)腎盞憩室，右側(cè)7例，左側(cè)5例。憩室位于腎上極2例、中部6例、下極4例；前組腎盞1例，后組腎盞11例。憩室直徑2.00～6.50 cm，平均3.91 cm，其中大于4.00 cm者4例?；颊吲R床表現(xiàn)主要為腰痛(8例)、泌尿系感染(3例)、血尿(1例)，均經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腎盞憩室合并腎鈣乳。12例患者均行B超及CT檢查，靜脈尿路造影5例，4例同時行CT尿路成像(CTU)。B超發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)可隨體位改變變化不同形態(tài)的強回聲。靜脈尿路造影檢查示腎盞憩室及半月形或多發(fā)小圓形高密度影。CT可見腎臟囊腫樣病灶，囊內(nèi)均有鈣液平面，表現(xiàn)為高低不平的“半月征”，排泄期可見造影劑進入。CTU示腎盞憩室內(nèi)造影劑及所處腎盞位置?；紓?cè)腎臟無腎盂結(jié)石、腎積水、腎腫瘤等病變。

1.2方法12例患者采用全身麻醉，使用微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療。先擺截石位，手術(shù)側(cè)插入4F輸尿管導(dǎo)管，以16F雙腔氣囊導(dǎo)尿管引流膀胱?；颊咿D(zhuǎn)俯臥位，行B超檢查，以了解腎鈣乳及腎臟集合系統(tǒng)情況。在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞憩室。穿刺點一般位于第11肋間或第12肋緣下腋后線到肩胛線之間。穿刺成功后，在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴張器擴張至16～18 F以建立工作通道。置入8.00/9.80F輸尿管硬鏡檢查工作通道和腎盞憩室，鈣乳顆粒經(jīng)灌洗液沖出或取石鉗取出。然后，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍，可見狹窄的腎盞憩室頸口有亞甲藍溢出，經(jīng)狹窄的腎盞憩室頸口插入導(dǎo)絲或細輸尿管導(dǎo)管，將輸尿管鏡引入腎盂，行機械擴張憩室頸口至16F，或以鈥激光切開頸部后擴張至16F。若無法尋及頸部通道，則直接通過腎盞憩室穿刺進入腎盂，建立新的通道后擴張至16F并壓迫止血。所有病例術(shù)后均常規(guī)留置6F雙J管及16F腎造瘺管，雙J管上端置入憩室內(nèi)，腎造瘺管跨過憩室頸進入腎盂內(nèi)。術(shù)后5～6 d復(fù)查腹部平片(KUB)。腎造瘺管留置7 d，導(dǎo)尿管于拔除腎造瘺管次日拔除，可更好促進造瘺處閉合，減少尿液外滲，雙J管于術(shù)后1個月膀胱鏡下拔除。

2結(jié)果

2.1治療效果12例均在微通道經(jīng)皮腎鏡下完成手術(shù)，均為單通道，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。12例患者手術(shù)時間為60～100 min，平均81.30 min；住院時間為8～15 d，平均11.00 d；術(shù)中出血量為50～124 mL，平均90.25 mL。無1例患者需要輸血，術(shù)中及術(shù)后無氣胸、胸腔積液、腹腔臟器損傷、大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查KUB均無鈣乳殘留。術(shù)后12例獲隨訪1個月至4年，無繼發(fā)出血，患者癥狀消失，B超或CT平掃示憩室術(shù)區(qū)未發(fā)生腎鈣乳或腎結(jié)石。

2.2典型病例患者1，女，27歲。術(shù)前立位KUB示右腹部半月形高密度影(圖1A)，靜脈尿路造影示右腎下盞憩室(圖1B)，平掃CT示右腎下極水樣密度病變及其內(nèi)鈣液平面(圖1C)?；颊?，男，30歲。平掃CT示右腎中部水樣密度病變及其內(nèi)鈣液平面(圖2A)，CTU示右腎中盞憩室(圖2B)，術(shù)后鈣乳置入抗生素瓶中(三星Note2攝)，見圖2C。

A：立位KUB；B：靜脈尿路造影；C：平掃CT。

圖1典型腎盞憩室合并腎鈣乳術(shù)前影像學(xué)檢查圖像

A：術(shù)前平掃CT；B：術(shù)前CTU；C：手術(shù)取出的鈣乳

圖2典型腎盞憩室合并腎鈣乳手術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中取出的鈣乳圖像

3討論

腎盞憩室是位于腎實質(zhì)內(nèi)的囊性病變，通過狹窄的憩室頸與腎盂或腎盞相通。從腎盞穹窿部至腎盂都可發(fā)生腎盞憩室，其中以上下盞的穹窿部常見。憩室發(fā)病率目前尚缺乏詳細資料，有研究認為行靜脈腎盂造影檢查的患者有0.21%～0.45%的可發(fā)現(xiàn)腎盞憩室[1]。憩室可并發(fā)結(jié)石、腫瘤、感染等，其中，合并的微小結(jié)石懸浮物被稱為腎鈣乳。鈣乳顆粒數(shù)目較多，大小不等，絕大多數(shù)為圓形或卵圓形，呈棕色、褐色或黑色，化學(xué)成分主要為草酸鈣、碳酸鈣、磷酸鈣等[2]。鈣乳可隨重力的改變處于積水最低處，出現(xiàn)分層現(xiàn)象，因此可隨患者體位不同而變化不同的形狀。本組鈣乳主要位于中下盞憩室(10/12)，可能與此部位憩室易并發(fā)腎鈣乳有關(guān)。

單純腎盞憩室可無臨床癥狀，多為體檢時意外發(fā)現(xiàn)。合并腎鈣乳時患者可有相應(yīng)的不適，常見的臨床表現(xiàn)分別是疼痛、感染和血尿。本組患者中相應(yīng)的比例分別是(8/12)、(3/12)、(1/12)。但這些癥狀并無特異性，可見于其他泌尿系統(tǒng)疾病，如腎結(jié)石、尿路感染等。臨床上對有泌尿系癥狀的患者需進一步行影像學(xué)檢查，有望提高腎盞憩室合并腎鈣乳的發(fā)現(xiàn)概率。

腎鈣乳的診斷并不困難。影像學(xué)上所示鈣乳沉積液平面為確診的主要依據(jù)。B超檢查屬無創(chuàng)且經(jīng)濟，目前已成為泌尿外科門診的首選檢查，但對本病容易誤診為腎囊腫，需與腎囊腫壁鈣化鑒別。立位KUB可顯示鈣乳沉積液平面，表現(xiàn)為盤狀或半圓形密度增高影，個別鈣乳液面上有粗大顆粒凸起時，如盤中盛果樣改變。臥位片可顯示麻餅征。CT同樣可因橫條形或半月形高密度影明確診斷。

為診斷腎盞憩室，需行靜脈尿路造影或增強CT。腎盞憩室為內(nèi)含造影劑的球形囊腔，位于腎盞區(qū)域外側(cè)，常于集合系統(tǒng)之后顯影，為碘化尿液的被動充盈。CTU可以清晰顯示憩室與收集系統(tǒng)的解剖關(guān)系，已成為首選檢查方法。作者認為在術(shù)前最好常規(guī)行CT檢查，可明確腎盞憩室的生長位置、方向，與周圍臟器關(guān)系，為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

對于腎盞憩室合并腎鈣乳的手術(shù)指征由于文獻報道較少，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本組經(jīng)驗，對于癥狀輕或憩室較小的患者可以保守治療，但有明顯腰痛、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、肉眼血尿等癥狀者，則建議積極外科處理。在手術(shù)方法的選擇方面，腎盞憩室合并腎鈣乳與腎盞憩室合并腎結(jié)石相鑒別，既有相同之處，又有獨特的特點。對于后者的治療，文獻報道有開放手術(shù)、體外沖擊波碎石、腹腔鏡術(shù)[3-4]、輸尿管軟鏡途徑[5]和經(jīng)皮腎鏡術(shù)[6]。作者認為，除體外沖擊波碎石外，其他方法均可應(yīng)用于腎盞憩室合并腎鈣乳的治療。開放手術(shù)和腹腔鏡術(shù)可以去除憩室、鈣乳，關(guān)閉憩室頸，但開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大，已不作為一線選擇；腹腔鏡適用于位于腹側(cè)及憩室表面腎實質(zhì)菲薄病例，若表面腎實質(zhì)較厚，則尋找困難，需腔鏡超聲協(xié)助定位且打開憩室壁時鈣乳可溢至腎周，增加手術(shù)難度。此外，輸尿管軟鏡途徑雖可以逆行擴大憩室頸，取出鈣乳，但設(shè)備昂貴，尋找憩室頸困難，而且為取凈鈣乳，勢必反復(fù)應(yīng)用套石籃，增加手術(shù)時間及損傷軟鏡風(fēng)險。

作者發(fā)現(xiàn)，采用超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎盞憩室合并腎鈣乳具有一定的優(yōu)勢，并發(fā)癥少，可經(jīng)通道沖出鈣乳，基本不需鈥激光或氣壓彈道碎石，術(shù)后無石率高，復(fù)發(fā)率低，可作為首選治療方法。以下幾點需注意：(1)經(jīng)皮腎鏡術(shù)可以在B超、X線或CT的引導(dǎo)下進行，超聲可以減少醫(yī)師和患者的放射性損害，減少損傷胸膜、腸道的可能[7]。(2)手術(shù)宜選擇全身麻醉，減輕呼吸運動不利影響，利于準(zhǔn)確穿刺腎盞憩室，尤其是上盞憩室病例可降低胸膜損傷風(fēng)險。(3)前組腎盞憩室的處理較后組腎盞憩室難度大。可仰臥位或俯臥位直接穿刺憩室，或俯臥位穿刺臨近腎盞后再尋找憩室頸進入憩室[8]。本組1例前組腎盞憩室同樣采取俯臥位直接穿刺憩室，無大出血及腸道損傷，但還需更多的病例積累。(4)標(biāo)準(zhǔn)通道或大通道可增加出血風(fēng)險，在取出腎鈣乳方面無明顯優(yōu)勢。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)處理憩室時，多經(jīng)大通道置入電凝設(shè)備燒灼憩室內(nèi)壁，促使肉芽生長及憩室囊腔的閉合[9]。最近有研究提出了質(zhì)疑。Keeling等[8]單純應(yīng)用球囊擴張腎盞憩室流出道，取得了很好的治療效果，該研究認為處理腎盞憩室主要目標(biāo)在于擴大憩室流出道，可防止尿液滯留。本組12例通過擴張憩室頸，改善引流，術(shù)后患者癥狀和憩室鈣乳持續(xù)無復(fù)發(fā)，證明該方法有效可行。

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作者簡介：王建松(1980-)，主治醫(yī)師，博士研究生，主要從事泌尿系腫瘤和腔內(nèi)泌尿外科的臨床研究?！魍ㄓ嵶髡撸琓el:18674864567；E-mail:qichen0705@yeah.net。

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.028

[中圖分類號]R692.9

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0806-03

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-12-10)