多層螺旋CT小腸造影在小腸梗阻診斷中的價(jià)值*

劉　靜，余　暉△，焦　俊，王　黔，趙朝倫，王　波，文　偉

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院/貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，貴州貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州貴陽(yáng) 550004；3.貴州省貴陽(yáng)市修文縣人民醫(yī)院影像科，貴州貴陽(yáng) 550200)

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多層螺旋CT小腸造影在小腸梗阻診斷中的價(jià)值*

劉靜1，余暉1△，焦俊1，王黔2，趙朝倫3，王波1，文偉1

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院/貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，貴州貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州貴陽(yáng) 550004；3.貴州省貴陽(yáng)市修文縣人民醫(yī)院影像科，貴州貴陽(yáng) 550200)

[摘要]目的探討多層螺旋CT(MSCT)小腸造影(MSCTE)在小腸梗阻的部位、程度及病因診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析52例經(jīng)手術(shù)、組織病理學(xué)或臨床治療證實(shí)病因?yàn)樾∧c梗阻的患者M(jìn)SCT平掃及MSCTE資料，計(jì)算MSCTE及MSCT平掃判斷小腸梗阻部位、程度的準(zhǔn)確性和MSCTE在小腸梗阻病因診斷中的準(zhǔn)確率、假陽(yáng)性率、假陰性率、敏感性。結(jié)果52例患者中機(jī)械性小腸梗阻46例，血運(yùn)性腸梗阻5例，麻痹性腸梗阻1例，其中37例有MSCT平掃資料。機(jī)械性小腸梗阻中32例有MSCT平掃資料，MSCTE與MSCT平掃判斷機(jī)械性小腸梗阻部位、梗阻程度的準(zhǔn)確性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MSCTE對(duì)小腸梗阻病因的診斷正確率高于MSCT平掃(P<0.01)；MSCTE對(duì)小腸梗阻病因診斷的假陽(yáng)性率和假陰性率均為9.62%，敏感性為90.38%。結(jié)論MSCTE在小腸充分?jǐn)U張的基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用多種圖像后處理技術(shù)，可以明顯提高對(duì)小腸梗阻病因的診斷準(zhǔn)確性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]多層螺旋CT；CT小腸造影；多平面重組；腸梗阻；診斷

腸梗阻是最常見(jiàn)的外科急腹癥，尤以小腸梗阻居多。早期并準(zhǔn)確判斷是否存在腸梗阻、梗阻的部位和程度、梗阻的病因，對(duì)于采用何種臨床治療方案及患者的愈后至關(guān)重要。X線(xiàn)平片診斷腸梗阻病因有限，常規(guī)多層螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)掃描速度快、范圍廣、空間分辨力近似于各向同性[1],對(duì)小腸梗阻的診斷價(jià)值較X線(xiàn)有明顯提高[2]，但并不能完全解決臨床治療決策的問(wèn)題。口服法MSCT小腸造影(MSCT enterography，MSCTE)技術(shù)使用對(duì)比劑充盈、擴(kuò)張腸腔，結(jié)合血管內(nèi)增強(qiáng)技術(shù)對(duì)小腸病變進(jìn)行檢查，能使腸壁顯示更加清楚，應(yīng)用三維后處理技術(shù)能獲得多平面重組(multi-planar reformation,MPR)、血管成像等圖像，其應(yīng)用范圍較常規(guī)MSCT進(jìn)一步拓展，已成為檢查小腸病變的主要手段[3-4]。作者應(yīng)用MSCTE全面評(píng)估小腸梗阻的部位、程度及病因，旨在探討MSCTE對(duì)小腸梗阻的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料收集貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2012年12月行MSCTE檢查，并經(jīng)臨床、內(nèi)鏡活檢或手術(shù)病理證實(shí)病因的小腸梗阻患者52例，其中男33例，女19例，年齡16～81歲，平均(53.26±13.52)歲，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門(mén)停止排氣排便等，病程為1 h～10 d。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法采用2.5%等滲甘露醇溶液作為口服對(duì)比劑，口服對(duì)比劑前暫時(shí)關(guān)閉胃腸減壓管，待檢查完后打開(kāi)胃腸減壓管。對(duì)于臨床疑為急性腸梗阻的患者根據(jù)耐受情況服用200～1 000 mL外，其余患者均間隔15～20 min分3次服完1 500 mL。口服完對(duì)比劑后采用320排螺旋CT掃描機(jī)(Toshiba Aquilion One)進(jìn)行全腹部CT增強(qiáng)掃描，應(yīng)用螺旋掃描模式，64排探測(cè)器采集信息，采集層厚0.50 mm，螺距因子53，掃描矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流200～280 mAs，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。經(jīng)肘前靜脈高壓注射非離子型造影劑(碘伏醇)100 mL，注射速率5～6 mL/s。采用自動(dòng)團(tuán)注跟蹤技術(shù)分別行動(dòng)、靜脈期橫斷位增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期延遲掃描20～30 s，靜脈期延遲掃描50～60 s。將CT掃描的原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，分別獲得患者M(jìn)SCTE動(dòng)脈期和靜脈期的冠狀位、矢狀位MPR圖像、三維容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)的CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)圖像。

1.2.2病例分組及圖像分析52例患者中，37例在MSCTE檢查前1～2 d已行MSCT平掃，故分為MSCT平掃組(n=37)和MSCTE組(n=52)，用于評(píng)價(jià)小腸梗阻病因；另依據(jù)其中機(jī)械性小腸梗阻46例分出MSCT平掃組(n=32)和MSCTE組(n=46)兩個(gè)亞組，用于評(píng)價(jià)小腸梗阻部位及程度。所有CT檢查圖像請(qǐng)兩位有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行觀察并作出診斷意見(jiàn)，二者診斷意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)共同協(xié)商后作出最后診斷。將診斷結(jié)果與手術(shù)、病理或臨床治療結(jié)果對(duì)照，計(jì)算診斷的準(zhǔn)確率、假陽(yáng)性率、假陰性率和敏感性。

1.2.3小腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)小腸管徑大于或等于2.50 cm；(2)機(jī)械性小腸梗阻：出現(xiàn)“移行帶”(即擴(kuò)張腸管與萎陷腸管或正常腸管交界處)。(3)麻痹性腸梗阻：小腸和大腸成比例擴(kuò)張，無(wú)明確“移行帶”。

1.2.4小腸梗阻程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)張腸管和空虛腸管的直徑差別超過(guò)50%為完全性腸梗阻，并且遠(yuǎn)端腸管內(nèi)無(wú)明顯氣體及液體影；<50%則為不完全性腸梗阻。

1.2.5小腸梗阻病因的判斷機(jī)械性小腸梗阻：(1)腸腔內(nèi)阻塞(如寄生蟲(chóng)、膽石等)，表現(xiàn)為軟組織腫塊或高密度結(jié)節(jié)；(2)腸壁病變(如炎癥性病變、腫瘤等)，表現(xiàn)為腸壁增厚，腸腔狹窄；(3)腸腔外病變(如粘連)，表現(xiàn)為腸管扭曲，排列錯(cuò)亂，腹壁、周?chē)Y(jié)構(gòu)粘連、固定等。麻痹性腸梗阻：小腸與結(jié)腸成比例擴(kuò)張，無(wú)明確移行部。血管性腸梗阻：多表現(xiàn)為腸系膜血管內(nèi)充盈缺損和腸系膜密度增高等。

2結(jié)果

2.1MSCT平掃與MSCTE對(duì)梗阻部位和程度判斷的比較MSCT平掃組與MSCTE組對(duì)機(jī)械性小腸梗阻部位診斷準(zhǔn)確率分別為71.88%(23/32)、89.13%(41/46)，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(K=3.82，P>0.05)；MSCT平掃與MSCTE對(duì)機(jī)械性小腸梗阻程度判斷的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(K=1.72，P>0.05)。

表1　MSCTE診斷小腸梗阻病因與臨床結(jié)果比較[n(%)]

2.2梗阻病因的MSCTE診斷52例患者行MSCTE檢查患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)或病情加重。52例中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)35例，數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)4例，內(nèi)鏡活檢證實(shí)5例，臨床和隨訪(fǎng)證實(shí)8例。本組患者中小腸梗阻病因前3位分別是粘連(17例)、各種炎癥(15例)和腫瘤(8例)，三者共占76.92%(40/52)，占機(jī)械性腸梗阻的86.96%(40/46)。 MSCT平掃及MSCTE對(duì)小腸梗阻病因的診斷正確率分別為29.73%(11/37)、90.38%(47/52)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(K=35.03，P<0.01)。MSCTE對(duì)小腸梗阻病因診斷的假陽(yáng)性率、假陰性率均為9.62%(5/52)，MSCTE對(duì)小腸梗阻病因診斷的敏感性為90.38%，見(jiàn)表1。

A：橫斷位；B：矢狀位重組。

圖1典型空腸上段粘連性小腸梗阻MSCTE圖像

A：MSCTE橫斷位；B：CTA圖像。

圖2典型小腸Crohn病所致腸梗阻影像學(xué)圖像

2.3典型病例患者1，女，67歲，臨床診斷為空腸上段粘連性小腸梗阻。MSCTE橫斷位示空腸局部扭曲、狹窄，見(jiàn)條索影相連(粗箭頭示)，見(jiàn)圖1A；矢狀位重組示腸道“移行帶”狹窄，向系膜內(nèi)疝入(粗箭頭示)，周?chē)的ぱ堋凹m集征”，見(jiàn)圖1B?；颊?，男，16歲，臨床診斷為小腸Crohn病所致腸梗阻。MSCTE橫斷位示右下腹回腸局部均勻增厚且明顯強(qiáng)化，回腸直小血管增粗、增多(粗箭頭示)，見(jiàn)圖2A； CTA示病變區(qū)腸系膜血管增多，呈“梳狀”排列(粗箭頭示)，鄰近可見(jiàn)增大淋巴結(jié)(細(xì)箭頭示)，見(jiàn)圖2B?；颊?，男，27歲，臨床診斷為空腸上段類(lèi)癌所致小腸梗阻。MSCTE橫斷位及冠狀位示上段空腸腔內(nèi)腫塊，明顯、不均勻強(qiáng)化(粗箭頭示)，見(jiàn)圖3A；CTA示病變血供較豐富，主要由腸系膜上動(dòng)脈供血(粗箭頭示)，見(jiàn)圖3B。患者4，女，53歲，臨床診斷為空腸內(nèi)膽石所致小腸梗阻。MSCTE橫斷位及冠狀位示左腹腔下段空腸內(nèi)見(jiàn)類(lèi)橢圓形高密度影，內(nèi)呈“靶征”改變(粗箭頭示)，見(jiàn)圖4。

A：MSCTE橫斷位及冠狀位；B：CTA圖像。

圖3典型空腸上段類(lèi)癌所致小腸梗阻影像學(xué)圖像

A：橫斷位；B：冠狀位。

圖4典型空腸內(nèi)膽石所致小腸梗阻MSCTE圖像

3討論

小腸梗阻發(fā)病率和病死率均較高，恰當(dāng)?shù)闹委熞蕾?lài)于早期準(zhǔn)確地診斷梗阻的部位和病因，并準(zhǔn)確識(shí)別需要手術(shù)治療的患者，從而減少并發(fā)癥和病死率。影像學(xué)檢查，尤其是多排螺旋CT在小腸梗阻部位、程度、病因及缺血的診斷中，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[5-6]。MSCTE是將口服陰性對(duì)比劑和靜脈注入對(duì)比劑相結(jié)合后進(jìn)行薄層掃描，利用各種后處理技術(shù)使小腸腔內(nèi)、腸壁、腸系膜、血管、腹內(nèi)臟器多方位顯示的一種較新的成像方法。作者根據(jù)患者病情和耐受情況不同，靈活地采用口服不同劑量造影劑的方式，對(duì)已經(jīng)上胃腸減壓管的患者口服對(duì)比劑前暫時(shí)關(guān)閉，待檢查完后打開(kāi)胃腸減壓管，未出現(xiàn)病情加重情況。采用2.5%等滲甘露醇溶液作為分段口服對(duì)比劑，可減慢腸道對(duì)其的吸收，從而使腸管盡可能充盈、擴(kuò)張，有助于顯示反映病變細(xì)節(jié)的某些征象[4,7]。本組患者口服造影劑的方法與文獻(xiàn)報(bào)道稍有不同[8-9]，但仍然獲得較高的診斷準(zhǔn)確性。

MSCTE判斷小腸梗阻部位及程度：機(jī)械性小腸梗阻的梗阻部位多由“移行帶”的位置決定。在完全性腸梗阻中，擴(kuò)張腸管和空虛腸管的直徑差別應(yīng)超過(guò)50%[9]，萎陷腸管內(nèi)無(wú)明顯氣體及液體，反之診斷為不完全性腸梗阻。本組MSCTE與MSCT平掃在診斷小腸梗阻的部位及程度上的準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示二者價(jià)值相當(dāng)。但當(dāng)判斷小腸梗阻中是否發(fā)生血運(yùn)障礙或絞窄性腸梗阻，由于MSCTE可進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描，可以準(zhǔn)確顯示小腸管壁增厚(厚度大于或等于2 mm)，腸壁強(qiáng)化程度減低，延遲強(qiáng)化或不強(qiáng)化，切面呈“靶征”等征象，有助于提示臨床需緊急手術(shù)治療[9]。本組病例依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)診斷閉袢及絞窄性腸梗阻5例，均與手術(shù)、病理結(jié)果一致，說(shuō)明MSCTE檢查有助于危重癥小腸梗阻的診斷。

文獻(xiàn)報(bào)道的小腸梗阻最常見(jiàn)的病因?yàn)檎尺B、疝、炎癥和腫瘤[8]。本組病例中，小腸梗阻病因的前3位分別是粘連、炎癥和腫瘤。由于在手術(shù)中，小腸粘連往往可見(jiàn)條索，且易合并腸內(nèi)疝和腸扭轉(zhuǎn)，所以腸內(nèi)疝和腸扭轉(zhuǎn)在臨床診斷中通常被列入粘連性腸梗阻(圖1)。作者將小腸內(nèi)疝和扭轉(zhuǎn)歸類(lèi)于腸粘連，可能是導(dǎo)致病因“疝”發(fā)病率相對(duì)下降的原因。近年來(lái)對(duì)腹內(nèi)疝影像學(xué)的認(rèn)識(shí)不斷提高[9]，MSCTE的血管成像可清楚顯示腸系膜血管位置的異常，有助于該病的診斷。 本組研究中MSCTE對(duì)發(fā)現(xiàn)腸粘連所致變窄的腸管“移行帶”的敏感性較高，尤其是多平面重組圖像有助于更清楚顯示移行帶，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道類(lèi)似，但對(duì)引起腸管狹窄的粘連條索影分辨力有限，本組僅發(fā)現(xiàn)2例。需要注意的是，近端小腸由于減壓管等原因造成氣體、液體積聚擴(kuò)張而遠(yuǎn)端小腸正常時(shí)，容易誤診為腸梗阻；不存在移行帶的輕度不完全性梗阻，則容易漏診。

小腸炎癥性病變?cè)贛SCTE圖像上表現(xiàn)為病變段腸壁均勻增厚，腸腔逐漸變窄，黏膜強(qiáng)化明顯，局部腸系膜血管增多(圖2)，但部分小腸炎性病變范圍較局限時(shí)，與小腸粘連鑒別較困難。MSCTE可以清楚顯示對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性增厚的腸壁，還可以觀察病變是“多節(jié)段、跳躍式”分布，還是連續(xù)性分布，為腸結(jié)核和Crohn′s病等小腸特殊炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷提供重要信息[11-12]。本組研究中，MSCTE診斷炎癥性腸病存在假陽(yáng)性和假陰性，提示CT征象仍缺乏特異性。原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率較低，約占胃腸道腫瘤的1%～5%[13]。良性腫瘤以腺瘤最多，其次為間質(zhì)瘤，惡性腫瘤則以腺癌為多。本組8例小腸腫瘤分別為腺癌4例、鱗癌2例、低度惡性間質(zhì)瘤1例、類(lèi)癌1例(圖3)，MSCTE均可明確顯示病變腸管處軟組織腫塊、腸腔不規(guī)則狹窄、腫塊異常強(qiáng)化等征象，CTA還可發(fā)現(xiàn)局部血管中斷或異常供血?jiǎng)用}，有助于術(shù)前良、惡性的判斷和腫瘤分期。對(duì)于門(mén)靜脈或腸系膜上動(dòng)/靜脈內(nèi)血栓或栓塞所致的血運(yùn)性小腸梗阻，MSCTE結(jié)合CTA不僅能準(zhǔn)確顯示血管內(nèi)的充盈缺損征象，通過(guò)觀察腸壁水腫增厚和不均勻性低強(qiáng)化、延時(shí)強(qiáng)化或不強(qiáng)化，能夠提示小腸缺血或壞死[14]。本研究中4例均診斷正確，提示MSCTE是明確腸梗阻是否合并有血運(yùn)障礙及腸缺血、壞死的最可靠影像學(xué)方法。腸套疊所致小腸梗阻時(shí)，MSCT平掃和MSCTE都易于發(fā)現(xiàn)其“同心圓”及腸腔內(nèi)容物進(jìn)入等典型征象[15]，本研究中3例MSCTE還能發(fā)現(xiàn)套入的腸系膜血管，使正確診斷較容易。但其中2例成人型腸套疊繼發(fā)于腸道腫瘤或腫瘤樣病變，MSCTE未能明確診斷該腫塊，提示MSCTE在診斷腸套疊病因方面缺乏特異性。

某些特殊的腹外疝如閉孔疝，體檢是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的，MSCTE不僅能發(fā)現(xiàn)腹外疝是否存在，還能準(zhǔn)確判斷其是否是引起腸梗阻的原因。本組1例膽石性腸梗阻需與腸內(nèi)糞石鑒別，前者多為圓形或卵圓形，部分可見(jiàn)“靶征”(圖4)；后者范圍較廣，結(jié)構(gòu)較疏松，密度不均勻，MSCTE能夠清楚顯示上述典型CT征象從而容易診斷。

綜上所述，MSCTE在小腸充分?jǐn)U張的基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用多種圖像后處理技術(shù)，對(duì)小腸梗阻性疾病的部位、程度及病因診斷的敏感性、準(zhǔn)確性高，并能良好地評(píng)估小腸的血運(yùn)情況，為臨床診斷、治療和手術(shù)方案的制訂提供更詳細(xì)的信息和客觀依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.025

基金項(xiàng)目：貴州省衛(wèi)生廳基金資助項(xiàng)目(gzwkj2010-1-019)。

作者簡(jiǎn)介：劉靜(1981-)，講師，碩士研究生，主要從事心血管和小腸CT成像研究?！魍ㄓ嵶髡撸琓el：15185002822；Email：yuhui2001y@yeah.net。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R445.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)06-0799-03

(收稿日期：2015-09-01修回日期：2015-11-10)