2013年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬某醫(yī)院臨床分離病原菌的分布及耐藥性分析*

李代昆，羅　根，李　莉，余雪梅，李文明，劉定華，劉　歡，趙鈺玫，吳嘯天，薛建江

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 401331)

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2013年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬某醫(yī)院臨床分離病原菌的分布及耐藥性分析*

李代昆，羅根，李莉，余雪梅，李文明，劉定華，劉歡，趙鈺玫，吳嘯天，薛建江△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 401331)

[摘要]目的探討臨床標(biāo)本分離病原菌的分布及耐藥性特征，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法對該院2013年臨床送檢的細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本1 936份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定依據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)頒布標(biāo)準(zhǔn)，采用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果1 936份臨床標(biāo)本共檢出病原菌461株，其中革蘭陰性桿菌234株(50.76%)，革蘭陽性球菌123株(26.68%)，真菌104株(22.56%)。常見病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、鮑曼不動桿菌。對于腸桿菌科細(xì)菌，亞胺培南美、洛培南和阿米卡星的抗菌活性最強(qiáng)；萬古霉素和替考拉寧是葡萄球菌屬敏感性最高的藥物；對于非發(fā)酵菌，敏感的藥物有亞胺培南和美洛培南等。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢出率為10.42%和5.00%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為26.32%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌為70.00%。結(jié)論臨床分離的細(xì)菌耐藥狀況比較嚴(yán)重，臨床醫(yī)生應(yīng)重視病原菌的藥物監(jiān)測，了解細(xì)菌耐藥性的變遷，合理選擇和使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞]病原菌；耐藥性；分布特征

抗菌藥物的應(yīng)用在感染性疾病的治療中發(fā)揮了巨大作用，但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性發(fā)生了變異，造成細(xì)菌的耐藥性日益突出，致使相關(guān)的細(xì)菌感染性疾病難以預(yù)防和控制，其中多重耐藥已經(jīng)成為一個(gè)世界范圍內(nèi)的問題，也是近年來研究和監(jiān)測的重點(diǎn)。因此，分析臨床分離病原菌的種類分布和耐藥狀況，進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的連續(xù)性監(jiān)測，及時(shí)了解臨床常用抗菌藥物的耐藥性變遷，對控制院內(nèi)感染具有重要的臨床意義?，F(xiàn)對本院2013年臨床標(biāo)本分離的病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，期望給臨床合理用藥提供根據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料菌株來源于2013年1～12 月本院就診患者送檢的血液、痰、尿液、大便、體液、分泌物等標(biāo)本分離培養(yǎng)出的非重復(fù)菌株(剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株)。

1.2方法

1.2.1儀器及試劑儀器：法國生物梅里埃公司ATB Express微生物鑒定和藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)。試劑：(1)培養(yǎng)基，血瓊脂平板、抗菌藥物巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、SS瓊脂平板、沙保瓊脂平板，購于鄭州安圖生物有限公司。(2)微生物鑒定和藥敏試驗(yàn)板條，ID 32 GN、ATB G5、ATB PSE5；ID 32 STAPH、ATB STAPH5；rapid ID 32 STREP、ATB STREP5、ATB ENTEROC5；ID 32 C、ATB FUNGUS3。(3)抗菌藥物種類，青霉素類(PEN)；苯唑西林(OXA)；阿莫西林(AMX)；氨芐西林(AMP)；阿莫西林/克拉維酸(AMC)；氨芐西林/舒巴坦(SAM)；替卡西林(TIC)；替卡西林/克拉維酸(TCC)；哌拉西林(PIP)；哌拉西林/他唑巴坦(TZP)；頭孢噻吩(CEP)；頭孢呋辛(CXM)；頭孢西丁(FOX)；頭孢噻肟(CTX)；頭孢他啶(CAZ)；頭孢吡肟(FEP)；亞胺培南(IPM)；美羅培南(MEM)；萬古霉素(VAN)；替考拉林(TEC)；慶大霉素(GEN)；高濃度慶大霉素(GEH)；高濃度鏈霉素(STH)；妥布霉素(TOB)；阿米卡星(AMK)；奈替米星(NET)；四環(huán)素(TCY)；米諾環(huán)素(MNO)；諾氟沙星(NOR)；環(huán)丙沙星(CIP)；左氧氟沙星(LEX)；紅霉素(ERY)；克林霉素(CLI)；氯霉素(CHL)；利福平(RIF)；復(fù)方新諾明(SXT)；夫西地酸(FUS)；呋喃妥因(NIT)；多粘菌素E(COL)。(4)抗藥物真菌藥物，兩性霉素B(AMB)；5-氟胞嘧啶(FCT)；氟康唑(FCA)；伊曲霉素(ITR)；伏立康唑(VER)。

1.2.2病原菌分離培養(yǎng)方法將臨床送檢的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第三版)的要求，采用相應(yīng)培養(yǎng)基進(jìn)行分離培養(yǎng)；使用法國生物梅里埃公司ATB微生物鑒定和藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，操作及結(jié)果判斷嚴(yán)格按照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)公布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。每月使用標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃葡萄球(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)和銅綠單胞菌(ATCC27853)進(jìn)行一次質(zhì)量控制。

2結(jié)果

2.1臨床標(biāo)本病原菌的檢出率及陽性標(biāo)本分布比例檢出病原菌的前三位為呼吸科、消化科和ICU。臨床送檢標(biāo)本共1 936份，分離出461株病原菌，檢出率為23.81%。其中痰液975份(50.36%)，膿液128份(6.61%)，血液276份(14.26%)，見表1。

表1　臨床檢出病原菌461株的分布情況[%(n/n)]

2.2病原菌的種類及構(gòu)成比461株病原菌中革蘭陽性球菌123株(26.68%)，革蘭陰性桿菌234株(50.76%)，真菌104株(22.56%)，見表2。

表2　病原菌種類及構(gòu)成情況[n(%)]

2.3主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.3.1大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果大腸埃希菌超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陰性(-)菌86株，ESBLs陽性(+)菌10株；肺炎克雷伯菌ESBLs-菌36株，ESBLs+菌2株。大腸埃希菌對AMX、TIC和PIP的耐藥率較高，對酶抑制劑復(fù)合物的耐藥性則較低；第一代頭孢菌素耐藥性很高，臨床常用的CXM耐藥性日趨嚴(yán)重。肺炎克雷伯菌對AMX和TIC天然耐藥，對其他抗菌藥物的耐藥性很低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率為10.42%(10/96)和5.00%(2/40)，ESBLs菌株耐藥性很高，常為多重耐藥。以R(n) 表示耐藥菌株數(shù)，R(%)表示耐藥百分?jǐn)?shù)，具體藥敏結(jié)果見表3。

2.3.2銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果銅綠假單胞菌多重耐藥(MDR)-菌50株，MDR+菌4株；鮑曼不動桿菌MDR-菌12株，MDR+菌0株。銅綠假單胞菌對SAM和SXT天然耐藥，多重耐藥菌株對IPM耐藥，對MEM有較低的敏感性。具體藥敏結(jié)果，見表4。

2.3.3金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的藥敏結(jié)果金黃色葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)-菌28株，MRS+菌10株；表皮葡萄球菌MRS-菌6株，MRS+菌14株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占26.32%(10/38)和70.00%(14/20)，對多種抗菌藥物都耐藥。具體藥敏結(jié)果，見表5。

2.3.4化膿鏈球菌和糞腸球菌的藥敏結(jié)果化膿鏈球菌9株；糞腸球菌13株?；撴溓蚓鷮Χ喾N抗菌藥物的敏感性都很高，對TCY、ERY和CLI有較高的耐藥率。糞腸球菌對TCY、ERY有較高的耐藥率。具體藥敏結(jié)果，見表6。

2.3.5白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌的藥敏結(jié)果白色假絲酵母菌76株；熱帶假絲酵母菌14株。白色假絲酵母菌對常見的抗真菌藥物都很敏感，熱帶假絲酵母菌對FCA和ITR有較為明顯耐藥的趨勢。具體藥敏結(jié)果，見表7。

表3　大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果

表4　銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的藥敏結(jié)果

表5　金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的藥敏結(jié)果

表6　化膿鏈球菌和糞腸球菌的藥敏結(jié)果

-：該抗菌藥物不適用于此細(xì)菌。

表7　白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌的藥敏結(jié)果

3討論

分析臨床標(biāo)本病原菌的檢出率及陽性標(biāo)本分布比例，痰液標(biāo)本數(shù)最多(975株)，占標(biāo)本總數(shù)50.36%，陽性標(biāo)本分布比例59.00%，檢出率27.90%，略高于平均檢出率(23.81%)；膿液128份，檢出病原菌53株，檢出率41.41%，分布比例11.50%，檢測率很高；血液276份，檢出病原菌12株，檢出率4.35%，分布比例2.60%，檢出率很低。

從病原菌的種類及構(gòu)成比來看，革蘭陽性球菌123株，占26.68%，其中金黃色葡萄球菌38株，占8.24%，表皮葡萄球菌20株，占4.34%；革蘭陰性桿菌234株，占50.76%，其中大腸埃希菌96株，占20.82%；肺炎克雷伯菌40株，占8.68%；銅綠假單胞菌54株，占11.71%；真菌104株，占22.56%，其中白色假絲酵母菌76株，占16.49%。革蘭陰性桿菌感染中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌排名前3位，鮑曼不動桿菌所占比例較低，與相關(guān)文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道比較，大腸埃希菌都排在首位，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌排位較有差異。這可能與醫(yī)院的地理位置和重點(diǎn)科室設(shè)置有關(guān)，需進(jìn)一步探究。革蘭陽性球菌還是以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，尤其是表皮葡萄球菌在膿液標(biāo)本中的檢出率很高[4]，很難辨別是致病菌或污染菌，必需結(jié)合臨床資料。

大腸埃希菌是臨床分離的最常見細(xì)菌，分離率居首位，可引起泌尿系統(tǒng)疾病、化膿性感染和血行感染等。大腸埃希菌的耐藥性日趨嚴(yán)重，臨床常見的產(chǎn)ESBLs株的多重耐藥大腸埃希菌已經(jīng)使臨床抗感染治療非常困難。大腸埃希菌已成為醫(yī)院感染中最重要的致病菌，當(dāng)人體免疫力低下、大量應(yīng)用抗菌藥物、創(chuàng)傷性醫(yī)療操作或改變寄生部位時(shí)，成為機(jī)會致病菌，引起人體各部位內(nèi)源性醫(yī)院感染[5-7]。大腸埃希菌ESBLs檢出率10.42%，耐藥較為嚴(yán)重，呈多重耐藥趨勢；非ESBLs菌株耐藥率明顯低于ESBLs菌株。ESBLs菌株在臨床抗菌治療時(shí)，不要使用青霉素類、第一、二、三代頭孢菌素類和單環(huán)-內(nèi)酰胺類，ESBLs菌株的檢測對細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)調(diào)查和醫(yī)院感染監(jiān)控有非常重要的指導(dǎo)意義。大腸埃希茵對IMP和MEM的敏感率最高，其次是AMK、FOX、TZP。

肺炎克雷伯菌是引起醫(yī)院感染常見病原菌，隨著抗菌藥物的廣泛使用以及植入性裝置的使用病原菌菌譜及其抗菌藥物的耐藥性發(fā)生很大變化，尤其是產(chǎn)ESBLs菌株的增多，為臨床診斷和治療帶來了新的挑戰(zhàn)[8-10]。肺炎克雷伯菌對阿莫西林和替卡西林天然耐藥，肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率5.26%，非ESBLs菌株耐藥率小于10%。對于肺炎克雷伯所致感染，可以選擇AMC、TZP、AMK和頭孢菌素類等敏感的抗菌藥物。

銅綠假單胞菌耐藥性的增加主要?dú)w咎于抗菌藥的不合理使用，其次是耐藥細(xì)菌傳播增加[11]。銅綠假單胞菌對AMP和SXT天然耐藥，銅綠假單胞菌IMP和MEM敏感，對其他抗菌藥物有不同程度的耐藥，對TIC及其酶抑制劑復(fù)合物的耐藥率為40%～50%，多重耐藥率7.41%。黏液性銅綠假單胞菌體外藥敏試驗(yàn)很敏感，但體內(nèi)則較為耐藥，臨床需聯(lián)合用藥，破壞黏液層，以利于抗菌藥物進(jìn)入菌體內(nèi)，發(fā)揮抗菌作用。

鮑曼不動桿菌在自然界及醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步臨床上越來越多地使用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素并且臨床上不斷地開展介入性醫(yī)療操作。因此醫(yī)院院內(nèi)感染中鮑曼不動桿菌已經(jīng)成為主要病原菌，在免疫受損及使用呼吸機(jī)的患者中表現(xiàn)尤為明顯。鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，限制了臨床對感染者進(jìn)行治療的藥物種類，阿米卡星、亞胺培南及喹諾酮類等均為鮑曼不動桿菌感染的常用藥物。鮑曼不動桿菌感染的治療中多黏菌素效果較為理想，但由于其具有腎毒性和神經(jīng)毒性導(dǎo)致不能在臨床廣泛使用[12]。文獻(xiàn)報(bào)道中，鮑曼不動桿菌多為泛耐藥菌株，而我院檢測的菌株則為敏感株。鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界中，屬于條件致病菌，由于本院是新建醫(yī)院，抗菌藥物的使用劑量較少和使用時(shí)間較短，分離的菌株還是野生型，對抗菌藥物敏感。而在歷史悠久的醫(yī)院，抗菌藥物大量、長期的使用，細(xì)菌在與抗菌藥物的斗爭中進(jìn)行優(yōu)勝劣汰，能在醫(yī)院里存活的菌株大都是耐藥菌株。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對-內(nèi)酰胺類及其他多種抗菌藥物多重耐藥，導(dǎo)致臨床抗感染治療越來越困難，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要致病菌。根據(jù)細(xì)菌的藥敏情況，選擇合理的抗菌藥物，從而控制其耐藥性發(fā)生，顯得尤為重要[13]。表皮葡萄球菌耐甲氧西林更為突出(70%)，而MRSA則顯著低水平(26.32%)，因?yàn)楸砥て咸亚蚓菞l件致病菌，長期與抗菌藥物作斗爭，耐藥較為普遍。

糞腸球菌對抗菌藥物較為敏感，PEN作為一線用藥；耐藥菌株則聯(lián)合氨基糖苷類和VAN進(jìn)行綜合治療，及時(shí)有效的控制其引起的感染。隨著腸球菌在醫(yī)院內(nèi)感染中分離率的增高和耐藥菌株的增多，尤其是耐VAN腸球菌的出現(xiàn)和散播，給臨床治療帶來很大困難和負(fù)擔(dān)。應(yīng)密切結(jié)合藥敏分析結(jié)果盡早控制感染，避免細(xì)菌耐藥性的進(jìn)一步增強(qiáng)[14]。化膿鏈球菌對抗菌藥物較為敏感，PEN作為首選用藥。肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，常導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)治療失敗，臨床合理使用抗菌藥物是控制耐藥率上升的關(guān)鍵[15]。

本院分離的假絲酵母菌對抗真菌藥物的敏感性很高，但隨著臨床抗真菌藥物的應(yīng)用，耐藥的真菌感染會日益增多，將顯著增加院內(nèi)真菌感染的治療難度。白色假絲酵母菌很快適應(yīng)環(huán)境的改變，黏附宿主細(xì)胞并侵入繁殖，降低機(jī)體免疫功能逃避免疫監(jiān)控或發(fā)展為藥物耐受[16]。

臨床用藥對于耐藥性變遷的發(fā)生具有重要的影響，隨著第三代頭孢菌素及喹諾酮類藥物在臨床大量使用，耐藥菌株也逐漸被篩選出來導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷升高。因此臨床在疾病治療過程中對抗菌藥物選擇時(shí)，用藥指征要嚴(yán)格掌握，應(yīng)以藥物的藥敏結(jié)果為參考依據(jù)，選擇具有較低耐藥率的藥物應(yīng)用于臨床，以降低大量廣泛地使用同一類藥物的現(xiàn)象，使抗菌藥物耐藥性的發(fā)生明顯減少。本院是一所新建的三級醫(yī)院，目前臨床分離細(xì)菌耐藥情況還不算嚴(yán)重，但隨著患者就診量的增加，抗菌藥物的使用也明顯增多，防控細(xì)菌耐藥的壓力會越來越大。因此，必須嚴(yán)格遵循使用抗菌藥物前送檢微生物標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏的原則，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案，最大限度的合理使用抗菌藥物，使細(xì)菌的耐藥率控制在較低水平，在醫(yī)院控制感染方面做到經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收。

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Analysis on distribution and drug resistance of clinically isolated pathogenic bacteria in a affiliated hospital of Chongqing Medical Universit during 2013*

LiDaikun，LuoGen，LiLi，YuXuemei，LiWenming，LiuDinghua，LiuHuan，ZhaoYumei，WuXiaotian,XueJianjiang△

(DepartmentofClinicalLaboratory，AffiliatedUniversity-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance characteristics of clinically isolated pathogenic bacteria in order to provide the basis for rational clinical use of antibacterial drugs.MethodsClinically submitted specimens for detecting bacteria during 2013 were performed bacterial culture,identification and antimicrobial susceptibility testing．The standards promulgated by the Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI) were used as the judgment basis of the antimicrobial susceptibility test results,and the data were analyzed by adopting the laboratory information system(LIS)．ResultsA total of 461 strains of pathogenic bacteria were detected,including 234 strains of Gram negative bacilli(50.76%)，123 strains of Gram positive cocci(26.68%)and 104 strains of fungi(22.56%).The common pathogenic bacteria included E.coli,P.aeruginosa,S.aureus,K.pneumoniae,S.epidermidis,E.faecalis and A.baumannii．For enterobacteriaceae bacteria，imipenem，meropenem and amikacin had the strongest antibacterial activity;vancomycin and teicoplanin were the most sensitive drugs for Staphylococcus;nonfermenting bacteria were sensitive to imipenem and meropenem．The detection rates of extented spectrum β-lactamases(ESBLs) in E.coli and K.pneumonia were 10.42% and 5.00% respectively.Methicillin resistant S.aureus accounted for 26.32% and methicillin resistant coagulase negative staphylococcus accounted for 70.00%．ConclusionThe drug resistance status of clinically isolated bacteria is increasingly serious．Clinical doctors should pay attention to monitoring of pathogenic bacteria,understand the change of bacterial drug resistance,rationally select and use antibacterial drugs.

[Key words]pathogens；drug resistance；distribution characteristics

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.009

基金項(xiàng)目：重慶市衛(wèi)生局課題(2012-2-146)。

作者簡介：李代昆(1975-)，主管技師，碩士研究生，主要從事臨床微生物學(xué)工作。△通訊作者，Tel：15178879958；E-mail：1208456960@qq.com。

[中圖分類號]R446.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)06-0747-05

(收稿日期：2015-08-26修回日期：2015-11-20)