剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)對妊娠結(jié)局近期影響

張濤

剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)對妊娠結(jié)局近期影響

張濤

目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)對妊娠結(jié)局的近期影響。方法 將120例妊娠并子宮肌瘤的患者隨機(jī)分成對照組與觀察組，各60例。對照組患者單純實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)，并對2組患者的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及圍生兒情況進(jìn)行比較。結(jié)果 在剖宮產(chǎn)術(shù)中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間要比對照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者在術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間、術(shù)后肛門的排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及圍生兒情況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%（5例），與對照組患者8.33%（4例）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者的新生兒窒息率和新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對于患有子宮肌瘤的妊娠期孕婦，可依據(jù)患者于家屬要求，同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)與子宮肌瘤剔除術(shù)，在臨床上是安全、可行的，還能避免患者二次手術(shù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠；子宮肌瘤；剔除術(shù)；近期影響

子宮肌瘤作為女性生殖器官的常見疾病，主要是機(jī)體平滑肌細(xì)胞因增生而產(chǎn)生的，并含有少量的纖維組織[1-2]。雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，可婦女在妊娠期合并有子宮肌瘤，會(huì)給孕產(chǎn)婦帶來較大危害，危及母嬰健康[3]。當(dāng)前，臨床對剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)還存有爭議，本研究就120例妊娠期并子宮肌瘤患者資料進(jìn)行了分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)中對患者實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)的影響與效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月～2013年10月在福建省邵武市立醫(yī)院接收妊娠并子宮肌瘤產(chǎn)婦120例，年齡22～42歲，平均32.5歲；孕周35～42周，平均38.4周；82例初產(chǎn)婦，38例經(jīng)產(chǎn)婦；4例黏膜下肌瘤患者，43例肌壁間肌瘤患者，73例漿膜下肌瘤患者；肌瘤直徑3.1～6.2 cm，平均（4.9±1.2）cm；多發(fā)肌瘤患者42例，單發(fā)肌瘤患者78例。將120例患者進(jìn)行隨機(jī)分成對照組與觀察組，每組60例。2組患者在孕周、年齡、孕次與子宮肌瘤狀況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)意義，具有可比性。

1.2 方法 在手術(shù)前，患者均實(shí)施常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并根據(jù)術(shù)指征即產(chǎn)婦宮內(nèi)窘迫、胎兒頭盆不對稱及胎位異常等情況來實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，對患者硬膜外進(jìn)行麻醉后，實(shí)施子宮下段的橫切口，產(chǎn)婦分娩胎兒及胎盤之后，要將產(chǎn)婦子宮下段與膀胱腹膜進(jìn)行反折縫合。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，對照組患者應(yīng)按照常規(guī)進(jìn)行逐層縫合手術(shù)；觀察組保留患者的下腹部切口，并對患者的子宮肌瘤大小、位置與數(shù)量進(jìn)行探查，然后選擇適當(dāng)?shù)穆窂?，對子宮肌瘤實(shí)施剔除手術(shù)，在剔除之前，要先按摩子宮，讓肌瘤體界限更為清楚，肌瘤部位不同所選用的剔除術(shù)也是不同的。（1）漿膜下肌瘤部位：對于帶蒂肌瘤體，可在基底位置實(shí)施楔形切口，并連蒂一塊剔除，并實(shí)施8字型切口縫合，對于不帶蒂的肌瘤體，可先實(shí)施縱向切口的假包膜，再結(jié)扎血管，對肌瘤實(shí)施鈍性分離與剔除，基底部位要注意，避免肌瘤進(jìn)入宮腔，對切口進(jìn)行分層連續(xù)性的縫合。（2）肌壁間肌瘤部位：用組織鉗夾住子宮切緣進(jìn)行止血，并縫合子宮漿肌層，對肌瘤體進(jìn)行分離，同時(shí)運(yùn)用全層間斷錯(cuò)開方法縫合肌瘤腔。（3）黏膜下肌瘤部位：一并切除肌瘤與包繞的肌瘤內(nèi)膜，多余包膜也進(jìn)行剪除，對深肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，淺基層實(shí)施褥式包埋，避免死腔殘留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 在剖宮產(chǎn)術(shù)中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間要比對照組手術(shù)時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.456，P<0.05），而2組患者在術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h的出血量、住院時(shí)間與術(shù)后的肛門排氣時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組妊娠并子宮肌瘤產(chǎn)婦的手術(shù)情況比較（±s）

表1 2組妊娠并子宮肌瘤產(chǎn)婦的手術(shù)情況比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)觀察組6048.3±4.6 281.2±12.61.51±1.0895.2±19.56.2±2.2對照組6041.5±4.2 279.6±11.41.49±1.1494.1±16.46.0±2.3術(shù)中出血量(mL)術(shù)后肛門的排氣時(shí)間(d)產(chǎn)后24 h的出血量(mL)

2.2 產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組與對照組患者在術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.120，P＞0.05）。見表2。

表2 2組妊娠并子宮肌瘤產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 圍生兒情況比較 2組患者的新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.342，P＞0.05）;2組患者的新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.455，P＞0.05）。見表3。

表3 2組妊娠并子宮肌瘤產(chǎn)婦圍生兒情況比較

3 討論

子宮肌瘤是一種常見的良性肌瘤，通常情況下，肌瘤體積若比較小，患者就不會(huì)有明顯不適反應(yīng)，患者就常會(huì)忽略[4-5]。但對妊娠并子宮肌瘤的患者來說，會(huì)對患者妊娠各期與產(chǎn)褥期等產(chǎn)生諸多的不良反應(yīng)，尤其是妊娠的早期，可能會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)及早產(chǎn)等現(xiàn)象。黏膜下肌瘤或者較大肌壁間的肌瘤則會(huì)造成孕產(chǎn)婦的胎位不正，增加剖宮產(chǎn)率，并延長產(chǎn)程，從而出現(xiàn)難產(chǎn)情況。而產(chǎn)后肌瘤則會(huì)對子宮收縮產(chǎn)生影響，使患者產(chǎn)后出血與子宮復(fù)舊不良等情況的出現(xiàn)，所以，子宮肌瘤是一種高危妊娠疾病，對產(chǎn)孕婦應(yīng)積極防治各類肌瘤并發(fā)癥。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，是否實(shí)施肌瘤切除術(shù)，目前觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，醫(yī)學(xué)界主要存在兩類觀點(diǎn)，觀點(diǎn)一是肌瘤剔除術(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)不同時(shí)實(shí)施，等子宮復(fù)舊之后，再實(shí)施肌瘤剔除術(shù)，該觀點(diǎn)的理由為：在妊娠期中，患者子宮肌壁的血流較為豐富，行剖宮產(chǎn)肌瘤剔除術(shù)，出血量較多，手術(shù)時(shí)間延長，使術(shù)中出血與感染風(fēng)險(xiǎn)增加，患者產(chǎn)后肌瘤可隨著激素水平的改變而變小，因此，肌瘤無需切除[6]。觀點(diǎn)二則持相反的觀點(diǎn)，理由為：足月妊娠患者的子宮肌瘤具有清晰的邊界，也容易剝離，對縮宮素也比較敏感，盡管術(shù)中出血量稍有增加，但是并未影響患者身體狀況與生命體征。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，若不切除肌瘤，手術(shù)后肌瘤對子宮復(fù)舊會(huì)產(chǎn)生影響，產(chǎn)后患者陰道的流血時(shí)間變長，其出血量增多，會(huì)增加患者產(chǎn)褥病與盆腔感染概率，同時(shí)產(chǎn)褥期患者的子宮肌瘤會(huì)發(fā)生紅色變性，產(chǎn)后實(shí)施急性開腹手術(shù)，從而給患者帶來身體及精神的再次創(chuàng)傷與負(fù)擔(dān)，因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施肌瘤切除術(shù)，可避免再次手術(shù)。

在本研究中，觀察組與對照組患者在手術(shù)時(shí)間方面，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，除此之外，2組患者在術(shù)后并發(fā)癥、圍生兒情況等方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明在剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮肌瘤切除術(shù)是可行的。但對妊娠并子宮肌瘤患者需要特別注意下列要點(diǎn)，分娩期處理點(diǎn)主要如下：（1）肌瘤直徑在5cm以下的患者，臨產(chǎn)后要密切關(guān)注胎頭下降、宮縮協(xié)調(diào)性與宮縮強(qiáng)弱，可實(shí)施陰道試產(chǎn)，在本研究中，25例孕產(chǎn)婦是通過陰道分娩的，并無并發(fā)癥出現(xiàn)；（2）子宮肌瘤直徑為8cm以下的患者，若有變性傾向、子宮肌瘤蒂出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、激發(fā)感染、短期肌瘤迅速增長及伴有腹膜炎等狀況時(shí)，這些屬術(shù)指征；（3）子宮肌瘤較大患者，若產(chǎn)程并不順利，胎兒頭未下降，應(yīng)考慮患者產(chǎn)道梗阻，可實(shí)施剖宮產(chǎn)；（4）患者宮角接近大血管、宮頸緊挨膀胱或者存在子宮下段后壁狀況時(shí)，手術(shù)中，患者出血可能難以控制，還可能損傷膀胱及輸尿管等器官，此時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)行剔除術(shù)，可暫時(shí)不行肌瘤切除術(shù)[7]。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施子宮肌瘤切除術(shù)，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中仔細(xì)操作，并徹底止血，加強(qiáng)術(shù)后管理，同時(shí)依據(jù)患者子宮肌瘤的具體情況進(jìn)行切除，不僅能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還能降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生，因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，行子宮肌瘤切除術(shù)是安全、可行的。

[1] 吳玲,劉會(huì)蘭,張琴.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)可行性探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,16(25):4940-4942.

[2] 王新胤,柳中鋒,李倩倩,等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤30例療效觀察[J].實(shí)用癌癥雜志,2011,26(1):94.

[3] 宋光輝,張松英,李百加，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠結(jié)局及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(35):2816-2819.

[4] 付建紅,高湛,翟旭.華預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤致產(chǎn)后出血的方法研究[J].中國婦幼保健,2013,28(25):4131-4133.

[5] 辜麗.子宮腺肌癥患者的子宮內(nèi)膜病理特征分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2013,28(5):548-549.

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[7] 李海艷.子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)及縮宮素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2013，28(22)：3693-3694.

Objective To investigate the effects of recent cesarean myomectomy during pregnancy on pregnancy outcome. Methods 120 cases of pregnancy with uterine leiomyoma were randomly divided into control group and observation group with 60 cases in each group. The control group with simple implementation of cesarean section, based on the observation group

cesarean section, at the same time the implementation of myoma of uterus, and two groups of patients with operation, postoperative complications and perinatal infants compare the situation. Results The operation time in observation group was longer than in the control group (P<0.05); Bleeding, 24 h post partum bleeding, hospitalization time, postoperative anus exhaust time, postoperative complications and perinatal infants and so in two patients in the operation had no statistical signif i cant difference. Conclusion In pregnant women with uterine myoma patients, according to their requirements, and cesarean section with myoma of uterus, on clinical is safe and feasible, can avoid the two operation.

Cesarean section; Pregnancy; Uterine myoma; Myomectomy; recent impact

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.054

福建 354000 福建省邵武市立醫(yī)院婦產(chǎn)科 （張濤）