在線尿素清除率監(jiān)測(cè)效果評(píng)估

胥凌蘭 楊 娟 曾 晶

在線尿素清除率監(jiān)測(cè)效果評(píng)估

胥凌蘭 楊 娟 曾 晶

目的 研究在線尿素清除率監(jiān)測(cè)效果評(píng)估。方法 通過(guò)對(duì)維持性血液透析患者同時(shí)用Fresenius 4008 s+OCM在線監(jiān)測(cè)患者透析的KT/V值；同時(shí)采集患者血透前、后血標(biāo)本查腎功能，用公式計(jì)算該次血液透析治療KT/V值；在不同干體質(zhì)量、不同超濾量下比較2種方法的差異性，以此為依據(jù)評(píng)估在線尿素清除率監(jiān)測(cè)的效果。結(jié)果 在血液透析治療中用OCM在線監(jiān)測(cè)60例次的KT/V值中，超濾量＜3 kg和≥3 kg，2組患者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析OCM在線監(jiān)測(cè)與Daugirdas公式計(jì)算出的KT/V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干體質(zhì)量＜50 kg和≥50 kg，2組患者OCM監(jiān)測(cè)的KT/V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在血液透析治療中應(yīng)用OCM所測(cè)KT/V值結(jié)果有效，操作簡(jiǎn)單，不必抽取患者血液做生化檢查，減少血液丟失，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者依從性。OCM可以即時(shí)反映患者單次透析的尿素清除率，有利于醫(yī)生透析處方的及時(shí)調(diào)整，制定個(gè)體化的透析方案，以保證患者透析的充分性，提高患者生活質(zhì)量。

血液透析；在線尿素清除率；KT/V

隨著尿毒癥患者日益增多，加上江西省開(kāi)展了免費(fèi)透析惠民工程，如何保證患者的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量就變得尤為重要。臨床上用來(lái)評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo)很多[1]，KT/V值是評(píng)價(jià)透析充分性的常用指標(biāo)，傳統(tǒng)的方法是基于實(shí)驗(yàn)室血液樣本來(lái)分析評(píng)估尿素動(dòng)力學(xué)。這種方法成本高，浪費(fèi)時(shí)間，而且是在治療結(jié)束后才能得到結(jié)果，不能及時(shí)更改透析處方，提高透析效果，且測(cè)量時(shí)血尿素氮反跳等因素可影響計(jì)算結(jié)果，其計(jì)算值很可能過(guò)高估計(jì)了患者的尿素清除率[2]。OCM在線監(jiān)測(cè)，醫(yī)生可以立即看到每次血液透析治療期間有關(guān)有效清除率和KT/V值的信息。操作者可以通過(guò)使用數(shù)據(jù)對(duì)有關(guān)問(wèn)題，如穿刺位置不合適，入口再循環(huán)問(wèn)題進(jìn)行治療中修正。本文主要觀察在線尿素清除率監(jiān)測(cè)器（OCM）監(jiān)測(cè)KT/V的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇2013年11月～2014年11月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液凈化治療3個(gè)月以上的患者，共60例。其中女28例，男32例，年齡24～79歲，平均年齡（52.6±7.3）歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎53例，糖尿病腎病4例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例，多發(fā)性骨髓瘤1例。透析時(shí)間2～3次/周，4 h/次，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的58例，長(zhǎng)期頸靜脈留置導(dǎo)管的2例。監(jiān)測(cè)期間所有患者狀態(tài)穩(wěn)定，所有患者使用Fresenius 4008 s+OCM透析機(jī)，使用FreseniusFX 100透析器，透析面積為2.2 m2，高通量聚砜膜。血流量250～300 mL/min,透析液流量為500 mL/min。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 進(jìn)入血液透析機(jī)OCM屏幕，按要求輸入：干體質(zhì)量；身高；年齡；性別；血球壓積(HCT)；目標(biāo)KT/V（醫(yī)生的處方-透析劑量），最小值設(shè)1.2；測(cè)量間隔時(shí)間。進(jìn)入U(xiǎn)F屏幕設(shè)置超濾量，透析液電導(dǎo)度。在透析治療過(guò)程中不更換透析液，不更改當(dāng)前的目標(biāo)電導(dǎo)度，不行ONLINE-HDF及應(yīng)用可調(diào)鈉曲線，不得透析液報(bào)警（電導(dǎo)度、溫度、水），全程超濾速度恒定?；颊哐和肝鲋委熼_(kāi)始即啟動(dòng)OCM。

在透析前后采集血查尿素氮（BUN），透析前血標(biāo)本采集：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者于透析開(kāi)始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血。深靜脈置管患者于透前抽取10 mL血液并丟棄后，再抽樣送檢。透后血標(biāo)本采集：首先設(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至50 mL/min維持10 s，停止血泵，于20 s內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本[3]。

記錄每次透析治療參數(shù)：透析治療時(shí)間、超濾量、透前體質(zhì)量、透后體質(zhì)量，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定透析前后的血尿素氮值。應(yīng)用公式spKt/v=-In[透后血尿素/透前血尿素-0.008×治療時(shí)間]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后體質(zhì)量-透前體質(zhì)量）/透后體質(zhì)量計(jì)算本次透析的Kt/v值。公式中的治療時(shí)間單位為小時(shí)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同超濾量組 KT/V值比較 將患者按超濾量分為＜3 kg和≥3 kg，2組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析OCM在線監(jiān)測(cè)與Daugirdas公式計(jì)算出的KT/V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 不同超濾量患者尿素清除指數(shù)比較（x±s）

2.2 不同干體質(zhì)量組KT/V值比較 將患者按干體質(zhì)量分為＜50 kg和≥50 kg，用兩種方法測(cè)得的KT/V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同干體質(zhì)量患者尿素清除指數(shù)比較（x±s）

3 討論

維持性血液透析患者死亡原因較多，透析不充分是基層醫(yī)院血液透析患者死亡的重要原因[4]。透析充分性指標(biāo)主要是指透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)KT/ V[3]，尿素清除指數(shù)（KT/V）反應(yīng)了透析中清除尿素容積占總體水的比例。但根據(jù)傳統(tǒng)尿素動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算的KT/V值可能受多方面因素的影響如：透前透后采集血不規(guī)范，血管通路再循環(huán)、心肺再循環(huán)、透析后尿素的反跳會(huì)引起患者透后血液中的尿素氮濃度假性降低，以致計(jì)算的KT/V值會(huì)過(guò)高估計(jì)患者尿素氮清除率。同樣統(tǒng)尿素動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算的KT/V值，尿素分布容積是按正常人多的體液分布比例計(jì)算的，未考慮單個(gè)尿毒癥患者體液分布特點(diǎn)和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)它的影響，特別是透析個(gè)體尿素在各室間分布不平衡，運(yùn)轉(zhuǎn)速度不一，使計(jì)算的KT/V值會(huì)高于患者實(shí)際的尿素氮清除率[5]。

OCM的原理是基于鈉離子和尿素分子清除的直接關(guān)系，例如：鈉離子和尿素有相似的大小和兩者在膜的擴(kuò)散有相同的速度。給予一個(gè)確定的，生理范圍內(nèi)的鈉脈沖而形成跨膜的鈉的擴(kuò)散，通過(guò)電導(dǎo)度測(cè)量脈沖后透析器前和后的鈉濃度，計(jì)算鈉濃度的改變值獲得尿素的有效清除率。劉璠娜等[6]在OCM的有效性及安全性的評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)抽血計(jì)算的KT/V值較OCM測(cè)定的KT/V值高，利用OCM測(cè)定的KT/V值是通過(guò)測(cè)量透析液電導(dǎo)度變化來(lái)測(cè)定血液鈉離子的變化，從而得出尿素氮清除率，不涉及血管通路再循環(huán)和心肺再循環(huán)，結(jié)果可靠。本組60例維持性血液透析患者同時(shí)采用尿素動(dòng)力模型計(jì)算和OCM監(jiān)測(cè)KT/V值經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同干體質(zhì)量和不同超濾量的條件下，OCM在線監(jiān)測(cè)與尿素動(dòng)力模型公式計(jì)算出KT/V比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與高嘉元等[7]在線尿素清除率監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)透析充分性的準(zhǔn)確性研究結(jié)果一致。表明OCM在線監(jiān)測(cè)在臨床血液透析治療中完全可以替代公式計(jì)算KT/V值。

綜上所述，在血液透析治療中應(yīng)用在線尿素清除率監(jiān)測(cè)器（OCM）所測(cè)KT/V值結(jié)果有效，操作簡(jiǎn)單，不必抽取患者血液做生化檢查，減少血液丟失，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者依從性。OCM可以即時(shí)反映患者單次透析的尿素清除率，有利于醫(yī)生透析處方的及時(shí)調(diào)整，制定個(gè)體化的透析方案，以保證患者透析的充分性，提高患者生活質(zhì)量。

[1] Depner TA,Greene T,Gotch FA,et al.Imprecision of the hemo-dialysis dose when measured directiy from urea removal[J].Hemo-dialysis Study Group.Kidney Int,1999,55(2):635-647.

[2] 陸任華，朱銘力，郭永平，等.在線尿素清除率監(jiān)測(cè)對(duì)血液透析充分性的評(píng)價(jià)[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2006,26（5):532-534.

[3] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（2010版)[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2010:83-84.

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[5] 余權(quán)星，戴英德.在線尿素清除率監(jiān)測(cè)及其在血液透析中的應(yīng)用[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2014,27(5):585-586.

[6] 劉璠娜，尹良紅，張子勇.在線尿素清除率測(cè)量有效性及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2007,9(10)：1321-1323.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.011

吉安市科計(jì)字[2013]10號(hào)32

江西 343000 井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化室 （胥凌蘭 楊娟曾晶）