改進皮膚與瓶蓋消毒方法對血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌檢出率的影響

李　艷，楊崇勤

(湖北省荊門市康復醫(yī)院，湖北 荊門　448000)

·論著·

改進皮膚與瓶蓋消毒方法對血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌檢出率的影響

李艷，楊崇勤

(湖北省荊門市康復醫(yī)院，湖北 荊門448000)

[摘要]目的比較不同的皮膚及瓶蓋消毒方法對凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)檢出率的影響，為臨床改進采集流程及提高血培養(yǎng)檢測準確性提供依據(jù)。方法選取某院新生兒科2012年6月—2014年8月送檢的血培養(yǎng)標本， 2012年6月—2013年6月血培養(yǎng)標本為對照組(常規(guī)消毒采集流程)，2013年8月—2014年8月血培養(yǎng)標本為干預組(改進皮膚及瓶蓋消毒方法)，比較兩組標本CNS檢出率。結(jié)果對照組543份血培養(yǎng)標本檢出病原菌41株，陽性率7.55%；干預組853份血培養(yǎng)標本檢出病原菌21株，陽性率2.46%。對照組CNS檢出率為4.97%(27株)，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)12株，檢出率為2.21%；干預組CNS檢出率為0.82%(7株)，其中MRCNS 6株，檢出率為0.70%。兩組患者CNS及MRCNS的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2分別為24.07、5.92，均P<0.05)。結(jié)論改進采集血培養(yǎng)標本時皮膚及瓶蓋消毒方法，能降低CNS檢出率。

[關(guān)鍵詞]新生兒；血培養(yǎng)；消毒方法；凝固酶陰性葡萄球菌

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：324-326]

微生物標本的送檢，是保證合理使用抗菌藥物的重要方法，是患者病原學治療的重要依據(jù)。按照衛(wèi)生部下發(fā)的抗菌藥物合理使用規(guī)范要求，治療性使用抗菌藥物前微生物標本送檢率必須>30%。醫(yī)院新生兒科新生兒大多因原發(fā)或繼發(fā)各種感染而入院,所以微生物標本送檢尤為重要。新生兒入院后在使用抗菌藥物前常規(guī)進行血培養(yǎng),如血培養(yǎng)結(jié)果陽性，特別是檢出凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus,CNS)時，如何正確判斷其檢測結(jié)果是污染性CNS還是致病性CNS,對患者能否得到及時而正確的治療非常重要。迄今為止尚缺乏有效的金標準區(qū)分污染性CNS還是致病性CNS[1]。本研究改進采集血培養(yǎng)時的消毒方法，對比改進前后血培養(yǎng)中CNS檢出率，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取本院新生兒科2012年6月—2014年8月新生兒送檢的血培養(yǎng)標本，以2013年7月實施皮膚及瓶蓋消毒方法改進后為分界點，將血培養(yǎng)標本分為兩組，2012年6月—2013年6月543份血培養(yǎng)標本為對照組，2013年8月—2014年8月855份血培養(yǎng)標本為干預組。兩組新生兒體重2 100～5 250 g，入院診斷多為新生兒高膽紅素血癥、肺炎、早產(chǎn)兒、胃腸功能紊亂、新生兒膿皰瘡等，其性別、年齡及疾病種類比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2方法

采血指征：所有因原發(fā)或繼發(fā)感染入院，可能發(fā)生菌血癥或敗血癥的新生兒。采血時機：使用抗菌藥物之前。手衛(wèi)生：操作護士在采血前嚴格按照“六步洗手法”進行洗手。對照組血培養(yǎng)采集流程：按照《醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程》[2]關(guān)于血培養(yǎng)采集、運送流程進行采集。(1)用含75%乙醇消毒劑的棉簽消毒培養(yǎng)瓶，待干燥后使用；(2)用含0.5%碘伏消毒劑的棉簽擦拭消毒穿刺點的皮膚，時間30 s以上，范圍達5 cm以上；(3)用含75%乙醇消毒劑的棉簽擦拭消毒，時間30 s以上，待乙醇揮發(fā)干燥后采血。干預組血培養(yǎng)采集流程重點在穿刺點皮膚及培養(yǎng)瓶瓶蓋的消毒方法上進行改進：(1)護士準備未開啟的在滅菌有效期內(nèi)的棉簽、50 mL一次性小包裝乙醇消毒劑、50 mL一次性小包裝碘伏消毒劑，必須確保以上物品是未開啟的，且消毒劑為有效濃度的皮膚消毒劑；(2)開啟無菌棉簽、碘伏消毒劑、乙醇消毒劑備用；(3)用含乙醇消毒劑的棉簽消毒培養(yǎng)瓶，待干燥后使用；(4)用含乙醇消毒劑的棉簽擦拭消毒穿刺點的皮膚；(5)用含碘伏消毒劑的棉簽擦拭消毒穿刺點的皮膚；(6)再次用含乙醇消毒劑的棉簽擦拭消毒穿刺點的皮膚，待乙醇揮發(fā)干燥后開始采血。以上每次皮膚消毒的時間為30 s，范圍必須達到5 cm以上。兩組新生兒的采血量每瓶為2 mL，血標本采集后室溫存放，2 h內(nèi)送檢驗科微生物室。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1血培養(yǎng)結(jié)果

皮膚及瓶蓋消毒方法改進前，即對照組543份血培養(yǎng)標本共檢出病原菌41株，陽性率7.55%，革蘭陰性菌9株，占21.95%，革蘭陽性菌32株，占78.05%，其中CNS 27株，占65.85%；改進后即干預組855份血培養(yǎng)標本共檢出細菌21株，陽性率2.46%，革蘭陰性菌10株，占47.62%，革蘭陽性菌11株，占52.38%，其中CNS 7株，占33.34%。見表1。

表1　皮膚及瓶蓋消毒方法改進前后血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成

2.2CNS檢出情況

對照組543份血培養(yǎng)標本檢出CNS 27株，檢出率為4.97%，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus,MRCNS)12株，檢出率為2.21%；干預組853份血培養(yǎng)標本檢出CNS 7株，檢出率為0.82%，其中MRCNS 6株，檢出率為0.70%。兩組患者CNS及MRCNS的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2為24.07、5.92，均P<0.05)。

3討論

皮膚及瓶蓋消毒方法改進前血培養(yǎng)陽性率為7.55%，改進后下降至2.46%，下降的原因一方面可能為血流感染越來越受到重視，臨床醫(yī)生將更多病例納入血培養(yǎng)檢查，血培養(yǎng)標本送檢率提高，從而陽性率下降[3]；另一方面可能因為采集血標本時,瓶蓋及皮膚消毒方法改進后污染菌特別是CNS的檢出減少，導致陽性率降低。改進皮膚及瓶蓋消毒流程前543份血培養(yǎng)標本中檢出CNS 27株，檢出率為4.97%，而改進后853份血培養(yǎng)標本中檢出CNS 7株，檢出率僅為0.82%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

CNS是不產(chǎn)血凝固酶的一大類葡萄球菌，在自然界中廣泛存在，是人體皮膚和黏膜的正常菌群。其中與人體相關(guān)的有近16種細菌幾乎不產(chǎn)生對人體有毒性的酶和毒素，因此致病性很弱。近半個世紀以來，隨著醫(yī)學技術(shù)的高速發(fā)展，介入性操作的不斷增加，以及抗菌藥物的濫用，以表皮葡萄球菌為代表的CNS醫(yī)院感染越來越多，已經(jīng)成為具有重要意義的病原菌[4]，其分布多見于重癥監(jiān)護病房，易感者多為新生兒。同時,CNS也是最常見的污染菌，由污染菌引起的假陽性增加了患者抗菌藥物的使用量。血標本培養(yǎng)CNS陽性常見,目前已經(jīng)總結(jié)了許多相應的判斷標準協(xié)助鑒別，但迄今為止尚缺乏有效的金標準區(qū)分污染性與致病性CNS。大多數(shù)認為2次以上血培養(yǎng)陽性才考慮有臨床意義，但因新生兒個體的特殊性，采血相對困難，且采血量大易導致新生兒貧血，不可能常規(guī)同時采集兩份血培養(yǎng)標本。所以，血培養(yǎng)在診斷新生兒感染性疾病中尤為重要，常依靠單次血培養(yǎng)結(jié)果和患兒臨床表現(xiàn)進行綜合評價，而新生兒感染臨床表現(xiàn)大多無特異性[5]，往往表現(xiàn)為吃奶差、反應差等，因缺乏特異性，易被忽視。加上當今醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生們?yōu)橐?guī)避風險，只要血培養(yǎng)出CNS，均選用抗菌藥物。因新生兒選用抗菌藥物的局限性，喹諾酮類、氨基糖苷類等有使用禁忌證，只要檢出MRCNS均使用萬古霉素進行治療。2012年對照組543例血培養(yǎng)標本中檢出CNS 27株，其中MRCNS 12株，12例病例均使用了萬古霉素。此種做法易導致抗菌藥物的不合理使用，特別是特殊級抗菌藥物萬古霉素的不合理使用。

改進后的瓶蓋及皮膚消毒方法重點強調(diào)操作中所使用的碘伏消毒劑、乙醇消毒劑、棉簽等物品必須是未開啟的且在滅菌有效期內(nèi)。按照醫(yī)院感染相關(guān)制度的要求，一次性小包裝的消毒劑開啟后有效期為一周。如果使用不銹鋼容器盛裝消毒劑，盛裝消毒劑的容器每周更換，消毒滅菌2次，每日更換消毒劑。無論是使用一次性的小包裝消毒劑還是不銹鋼容器存放的消毒劑，因頻繁開啟取用，不斷暴露在空氣中，盡管在有效期內(nèi)，其是否受到污染，有效碘的含量是否足以殺滅皮膚上的細菌很難得知。因國內(nèi)對滅菌棉簽啟封后使用時間無定論，在操作過程中使用的棉簽各醫(yī)院主要參照《基礎護理學》關(guān)于無菌包在開包24 h后未用完應重新滅菌為標準。在現(xiàn)實工作中棉簽開啟后隨處放置，頻繁取用，增加了污染的機會。有文獻報道，滅菌棉簽啟封后超過4 h會存在不同程度的污染[6]，滅菌棉簽啟封后被污染的程度與啟封的時間及使用的頻率成正比，啟封時間越長，污染程度越重。因此，對照組543例血標本采集所使用的棉簽、消毒劑盡管在有效期內(nèi)，也很難保證使用時是否已經(jīng)被CNS等微生物污染。而改進后的消毒流程強調(diào)必須是新開啟的一次性小包裝消毒劑及棉簽，且在有效期內(nèi)，使用時是確定沒有被污染的，有效碘的含量也是最高的，所以觀察組853例血培養(yǎng)標本僅檢出CNS 7株，CNS的檢出比率從2012年的4.97%下降為2013年0.82%，MRCNS檢出率從2012年的2.21%下降至2013年的0.70%。另外，強調(diào)皮膚消毒模式，即采用3步消毒法(乙醇-碘伏-乙醇模式)，以穿刺點為中心向外螺旋式消毒穿刺部位皮膚3遍，比改進前的碘伏-乙醇模式更能保證穿刺點及周圍皮膚的無菌狀態(tài)，防止了皮膚定植菌或環(huán)境引起的污染。

改進血標本采集時瓶蓋及皮膚消毒方法，可以降低CNS檢出率，提高血培養(yǎng)準確率，最大限度地減少污染性CNS，為臨床醫(yī)生及時、準確診斷患者病情，合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，更能降低不合理使用抗菌藥物，特別是特殊級抗菌藥物使用的比例，值得推廣。

[參 考 文 獻]

[1]鄒玖明，張愛平.凝固酶陰性葡萄球菌與醫(yī)院感染的關(guān)系[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志，2009，30(4)：353-354.

[2]胡必杰，郭燕紅，高光明，等. 醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2010：140-141.

[3]武堅銳，徐輝，孟晉華，等.2009-2013年兒童醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成及耐藥性變遷[J]. 中國感染控制雜志，2014，13(8)：486-489.

[4]張玉云，吳金英，范小莉，等.370株凝固酶陰性葡萄球菌臨床分布及耐藥性調(diào)查[J]. 中國感染控制雜志，2008，7(3)：197-199.

[5]邱瀟，曹亞琴，董玉斌，等.新生兒監(jiān)護室醫(yī)院感染臨床特點及細菌學分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013，11(9)：242-244.

[6]王芳，盧贊梅，劉彥慧，等.皮膚消毒劑碘伏開啟后有效使用期限研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(5)：669-671.

(本文編輯：文細毛)

Effect of improving disinfection methods for skin and bottle caps on the detection rate of coagulase negative staphylococcus from blood culture

LIYan,YANGChong-qin(JingmenRehabilitationHospital,Jingmen448000，China)

[Abstract]ObjectiveTo compare different disinfection methods for skin and bottle caps on the detection rate of coagulase negative staphylococcus(CNS) from blood culture, and provide basis for improving collection process and accuracy of blood culture. MethodsBlood specimens from the neonatal department of a hospital between June 2012 and August 2014 were collected, blood specimens cultured between June 2012 and June 2013 were as control group (routine disinfection during blood collection process), and blood specimens cultured between August 2013 and August 2014 were as intervention group (improved disinfection method for skin and bottle caps), detection rates of CNS between two groups were compared. ResultsIn control group, 41 isolates of pathogens were isolated from 543 blood culture specimens,positive rate was 7.55%；in intervention group,21 isolates of pathogens were isolated from 853 blood culture specimens, positive rate was 2.46%. The detection rate of CNS in control group was 4.97% (n=27), 12 (2.21%) of which were methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus (MRCNS); the detection rate of CNS in intervention group was 0.82%(n=7), 6 (0.70%) of which were MRCNS. Difference in detection rates of CNS and MRCNS between two groups were both statistically significant(χ2=24.07,5.92，both P<0.05). ConclusionImproving disinfection methods for skin and caps of blood culture bottles during blood collection can decrease the detection rate of CNS.

[Key words]neonate; blood culture; disinfection method; coagulase negative staphylococcus

[收稿日期]2015-10-08

[作者簡介]李艷(1971-)，女(漢族)，湖北省荊門市人，副主任護師，主要從事醫(yī)院感染控制研究。 [通信作者]楊崇勤E-mail：514235654@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.009

[中圖分類號]R378.1+1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)05-0324-03