傾向指數(shù)配比分析(PSM)：MRSA與MSSA醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后比較

陳文森，李松琴，李慧芬，張?zhí)K明，劉　波，張　翔，許　平，張衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京　210029)

傾向指數(shù)配比分析(PSM)：MRSA與MSSA醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后比較

陳文森*，李松琴*，李慧芬，張?zhí)K明，劉波，張翔，許平，張衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029)

[摘要]目的研究耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是否增加醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者的負(fù)擔(dān)。方法選擇2013年1月1日—2014年11月31日某院金黃色葡萄球菌肺炎感染者，病例組為MRSA HAP患者，對(duì)照組為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)HAP患者，采用傾向指數(shù)配比分析(PSM),比較MRSA與MSSA HAP預(yù)后(住院時(shí)間、感染至出院時(shí)長(zhǎng)、病死率、總治療成本)。結(jié)果PSM匹配前病例組APACHE II評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間[40(20,94)d]、感染至出院時(shí)長(zhǎng)[19(10,46)d]均長(zhǎng)于對(duì)照組[分別為28(21,53)、17(8,29)d](均P<0.05)。匹配后病例組和對(duì)照組APACHE II評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料均衡可比；兩組患者住院時(shí)間[28(21,52)d vs 28(21,53) d]、感染至出院時(shí)長(zhǎng)[15(9,25)d vs17(8,29) d]、病死率[10.87% vs 15.22%]、治療總費(fèi)用[121 013.5(80 747.21, 176 200) 元 vs 119 911.2(66 994.08,241 184.7)元]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論APACHE II評(píng)分是影響預(yù)后的重要因素；均衡此因素后，MRSA和MSSA HAP患者預(yù)后無(wú)差異，MRSA HAP未增加疾病負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞]傾向指數(shù)配比分析；醫(yī)院獲得性肺炎；金黃色葡萄球菌；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；疾病負(fù)擔(dān)

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：299-303]

金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)的重要病原體，包括醫(yī)療保健相關(guān)肺炎(healthcare-associated pneumonia, HCAP)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)，且在老年患者中居多[1]。當(dāng)前，對(duì)比甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus, MSSA)和甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)是否可以影響HAP的結(jié)局頗有爭(zhēng)論[2]。研究[3]表明，MRSA HAP患者預(yù)后較MSSA肺炎患者差；亦有研究[4]不支持這種結(jié)論。究其原因，可能是因?yàn)榛祀s因素影響研究結(jié)果。為進(jìn)一步闡明此問(wèn)題，采用傾向指數(shù)配比分析(propensity score matching,PSM)對(duì)MRSA與MSSA HAP預(yù)后進(jìn)行研究。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

調(diào)取某院電子信息系統(tǒng)2013年1月1日—2014年11月31日所有出院患者，篩選出所有金黃色葡萄球菌肺炎感染者，剔除社區(qū)感染者，采用病例對(duì)照研究，病例組為MRSA HAP患者，對(duì)照組為MSSA HAP患者。

1.2定義

參考美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)HAP定義[5]開展監(jiān)測(cè)。急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE II)均為感染當(dāng)日的評(píng)分，死亡為因HAP的死亡，其他原因的死亡或者失訪定義為截尾。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn)

成年患者：年齡≥18歲； HAP的患者，包括VAP和HCAP患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

非成年患者；社區(qū)獲得性肺炎患者；先為MSSA但后期變?yōu)镸RSA的患者。

1.5結(jié)局指標(biāo)

包括住院時(shí)長(zhǎng)、感染至出院的持續(xù)時(shí)間、病死率(其中非HAP死亡設(shè)為截尾數(shù)據(jù))、兩組患者的醫(yī)療總成本。

1.6菌株鑒定

按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程常規(guī)方法對(duì)菌株進(jìn)行培養(yǎng)，采用法國(guó)生物梅里埃VITEK 2 Compact鑒定細(xì)菌到種。參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的Kirby-Bauer 法(K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。藥敏紙片由英國(guó)OXOID公司提供。

1.7信息采集和質(zhì)量控制

患者年齡、性別、APACHE II評(píng)分、并發(fā)癥(慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤、高血壓等)、臨床特點(diǎn)(感染前手術(shù)、呼吸機(jī)使用、中心靜脈導(dǎo)管使用、血液透析等)、感染前抗菌藥物使用情況等。本研究進(jìn)行雙人質(zhì)控，包括信息提取、感染診斷及后期數(shù)據(jù)分析。

1.8統(tǒng)計(jì)方法

傾向指數(shù)匹配法采用最近距離匹配法對(duì)相同或相近的組間進(jìn)行匹配，并將設(shè)卡鉗值為0.2[6]。計(jì)量資料先用Q-Q法進(jìn)行正態(tài)分析，若符合正態(tài)分布則選用Student’s t檢驗(yàn)，否則選擇Mann-Whitney U檢驗(yàn)，且采用四分位間距進(jìn)行表示；分類變量采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan Meier法繪制生存曲線，用log-rank法比較兩組患者住院時(shí)長(zhǎng)和感染后的住院時(shí)長(zhǎng)。PSM采用STATA pscore模塊完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。所有資料分析均用STATA 11.0 (Texas, USA)軟件完成。

2結(jié)果

2.1一般情況比較

PSM匹配前，病例和對(duì)照的樣本量分別為75、78例。研究發(fā)現(xiàn)兩組年齡、性別、并發(fā)癥、臨床特點(diǎn)、感染前抗菌藥物使用情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例組患者APACHE II評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.001)。匹配后病例和對(duì)照組均為46例，APACHE II評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間混雜因子達(dá)到平衡。見(jiàn)表1、圖1。

表1　PSM匹配前后病例組和對(duì)照組人口學(xué)和臨床資料分析

圖1 　匹配前后病例組和對(duì)照組平衡性

2.2病死率

PSM匹配前病例組和對(duì)照組死亡患者數(shù)分別為13(17.33%)、7(8.97%)例，PSM控制混雜因子后，兩組患者死亡人數(shù)分別為5(10.87%)、7(15.22%)例，匹配前后兩組患者病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3住院時(shí)間和感染至出院時(shí)長(zhǎng)

PSM匹配前病例組患者的住院時(shí)間、感染至出院時(shí)長(zhǎng)均長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)；PSM匹配后，各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)圖2。

2.4總治療成本

治療總費(fèi)用 [M (IQR)]：PSM匹配前病例組患者為:146 886(86 828.75, 211 641)元，對(duì)照組為122 163 (6 994.08, 241 093.3)元；PSM匹配后病例組患者為121 013.5 (80 747.21, 176 200)元，對(duì)照組為119 911.2 (66 994.08, 241 184.7) 元，匹配前后兩組間治療總費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.395、 0.935)。見(jiàn)表2、圖2。

表2　PSM匹配前后MRSA和MSSA HAP患者預(yù)后分析

A、B分別為匹配前后患者的住院時(shí)間，C、D分別為匹配前后患者感染至出院時(shí)長(zhǎng)

Figure 2Comparison in length of hospital stay and duration from infection to discharge between case group and control group before and after PSM was conducted

3討論

金黃色葡萄球菌引起的HAP一直是呼吸重癥醫(yī)學(xué)及醫(yī)院感染控制研究的熱點(diǎn)。根據(jù)藥敏情況，可以將金黃色葡萄球菌HAP分為MRSA HAP和MSSA HAP。因耐藥是否導(dǎo)致VAP或者是社區(qū)獲得性肺炎患者更差的預(yù)后，尚存有爭(zhēng)議。本研究首次探討了MRSA HAP是否較MSSA HAP有更差的預(yù)后，預(yù)后的指標(biāo)采用了病死率、住院時(shí)間、生存時(shí)長(zhǎng)和治療總費(fèi)用四個(gè)維度綜合判斷，并運(yùn)用PSM方法，該方法適用于初始未匹配的觀察性研究，以控制協(xié)變量，降低混雜偏倚。

在獲取臨床資料或者隨訪信息時(shí)，由于病例組和對(duì)照組間的多個(gè)協(xié)變量并不一定均衡可比，而不均衡的協(xié)變量可能對(duì)患者的預(yù)后指標(biāo)有較大影響。為減少協(xié)變量分布不平衡對(duì)生存分析結(jié)果的影響，本研究采用了PSM。PSM的思想是將所有的協(xié)變量統(tǒng)一看成一個(gè)變量，用多因素logistic回歸的方式進(jìn)行計(jì)算 pscore分值，并設(shè)置幾個(gè)block(默認(rèn)5個(gè)block，可以根據(jù)情況調(diào)整)。經(jīng)過(guò)PSM匹配后，處理組和非處理組達(dá)到協(xié)變量均衡可比，即相當(dāng)于“事后隨機(jī)化”過(guò)程[7]。

本研究分析顯示，PSM匹配前后病例組和對(duì)照組感染前抗菌藥物使用情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PSM匹配前兩組間APACHE II評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例組患者病情危重程度高于對(duì)照組，此協(xié)變量(APACHE II評(píng)分)極有可能影響患者的預(yù)后。未匹配前病例組患者的住院時(shí)間、感染至出院時(shí)長(zhǎng)均長(zhǎng)于對(duì)照組患者。PSM匹配后，病例組和對(duì)照組APACHE II評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病死率、住院時(shí)間、感染至出院時(shí)長(zhǎng)、總治療成本比較，差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合混雜變量分析，說(shuō)明患者本身的危重程度(本研究為APACHE II評(píng)分)才是影響患者預(yù)后更主要的因素，我們的研究結(jié)論可以為多重耐藥菌HAP患者危險(xiǎn)因素研究提供更好的補(bǔ)充思路[8-9]。

PSM盡管有其特有優(yōu)勢(shì)，但亦存在不足之處，如在重組樣本中，根據(jù)匹配的block和卡鉗設(shè)置值會(huì)剔除部分有偏樣本，誘導(dǎo)了二類錯(cuò)誤的產(chǎn)生，降低關(guān)聯(lián)分析的把握度。本組結(jié)果顯示MRSA和MSSA HAP患者預(yù)后指標(biāo)無(wú)差異，但尚需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)良好、大樣本、多中心流行病學(xué)研究進(jìn)行驗(yàn)證。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]Rubinstein E, Kollef MH, Nathwani D. Pneumonia caused by methicillin-resistantStaphylococcusaureus[J].Clin Infect Dis, 2008,46 (Suppl 5):S378-S385.

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(本文編輯：左雙燕)

Comparison in prognosis of hospital-acquired pneumonia due to methicillin-resistant and methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus: analysis of propensity score matching

CHENWen-sen,LISong-qin,LIHui-fen,ZHANGSu-ming,LIUBo,ZHANGXiang,XUPing,ZHANGWei-hong(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

[Abstract]ObjectiveTo study whether methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) will increase the burden of patients with hospital-acquired pneumonia (HAP). MethodsPatients with Staphylococcus aureus HAP in a hospital between January 1, 2013 and November 31, 2014 were selected, patients with MRSA HAP were as case group, patients with methicillin-sensitive Staphylococcus aureus( MSSA) HAP were as control group, propensity score matching (PSM) analysis were conducted to compare the prognosis of MRSA HAP and MSSA HAP (length of hospital stay, duration from infection to discharge, mortality, total therapeutic cost). ResultsAPACHE II score in case group was higher than control group before PSM was conducted, length of hospital stay and duration from infection to discharge were both longer than control group (40[20,94]d vs 28[21,53] d; 19[10,46] d vs 17[8,29]d, respectively, both P<0.05). APACHE II score in case group and control group after conducting PSM was not significantly different(P>0.05)，data were balanced and comparable; there were no significant difference in length of hospital stay between two groups (28[21,52]d vs 28[21,53]d), duration from infection to discharge (15[9,25]d vs17[8,29] d), mortality(10.87% vs 15.22%), and total therapeutic cost (121 013.5[80 747.21, 176 200] yuan vs 119 911.2[66 994.08,241 184.7]yuan)(all P>0.05).ConclusionAPACHE II score is an important factor affecting prognosis; after balancing this factor, there is no difference in the prognosis of patients with MRSA and MSSA HAP, MRSA HAP can not increase the burden of disease.

[Key words]propensity score matching; hospital-acquired pneumonia; Staphylococcus aureus; methicillin-resistant Staphylococcus aureus; methicillin-sensitive Staphylococcus aureus; disease burden

[收稿日期]2015-11-10

[基金項(xiàng)目]江蘇省衛(wèi)生廳預(yù)防醫(yī)學(xué)課題(Y2012046)；江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目(JX10231801)

[作者簡(jiǎn)介]陳文森(1981-)，江蘇省鎮(zhèn)江市人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染流行病學(xué)研究。 [通信作者]張衛(wèi)紅E-mail: Kittyzhang65@vip.sina.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.003

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)05-0299-05

李松琴(1964-)，江蘇省南京市人，主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染防控研究。*:共同第一作者

·論著·