高嵌體、樁核冠修復(fù)鄰牙合（Ⅱ類(lèi)）洞前磨牙殘冠臨床效果對(duì)比分析

劉薇麗，李 鐳，隨麗娜

1.鄭州人民醫(yī)院口腔科，河南 鄭州 450002；

2.武漢大學(xué)口腔醫(yī)院種植科，湖北 武漢 430079

·口腔美容·

高嵌體、樁核冠修復(fù)鄰牙合（Ⅱ類(lèi)）洞前磨牙殘冠臨床效果對(duì)比分析

劉薇麗1，李 鐳2，隨麗娜1

1.鄭州人民醫(yī)院口腔科，河南 鄭州 450002；

2.武漢大學(xué)口腔醫(yī)院種植科，湖北 武漢 430079

目的 評(píng)價(jià)鄰牙合面缺損的前磨牙殘冠采用高嵌體，樁核冠修復(fù)后的臨床療效。方法 收集2009-2011年在鄭州人民醫(yī)院口腔科就診的鄰牙合面缺損前磨牙殘冠患者89名，共計(jì)103顆患牙。根據(jù)不同的修復(fù)方式分為三組，A組鑄瓷高嵌體，B組纖維樁樹(shù)脂核加全瓷冠，C組銀鈀合金樁核冠修復(fù)患牙。定期隨訪3年記錄臨床檢查請(qǐng)況并對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 103顆前磨牙殘冠修復(fù)后隨訪3年，隨訪到101顆，成功94顆（成功率93.1%），失敗7顆。高嵌體修復(fù)組牙體折斷1例，纖維樁樹(shù)脂核修復(fù)組牙體頸部折斷3例，銀鈀合金樁核修復(fù)組根折2例，根尖炎癥1例。高嵌體修復(fù)成功率96.7%（29/30），纖維樁樹(shù)脂核加全瓷冠修復(fù)成功率為91.9%（34/37），銀鈀合金樁核冠修復(fù)成功率為91.1%（31/34），三種修復(fù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.682,P>0.05）。結(jié)論 前磨牙鄰牙合（Ⅱ類(lèi)）洞采用高嵌體，纖維樁樹(shù)脂核全瓷冠及銀鈀合金樁核冠均可取得較好的臨床修復(fù)效果，高嵌體更有利于保存余留牙體組織。

高嵌體；樁核冠；前磨牙殘冠；鄰牙合（Ⅱ類(lèi)）洞

前磨牙鄰面齲是口腔臨床常見(jiàn)疾病，當(dāng)疾病進(jìn)展到牙髓炎后，必須進(jìn)行根管治療，治療后形成鄰牙合（Ⅱ類(lèi)）洞，該洞型很難通過(guò)直接充填形成良好的鄰接關(guān)系及牙體形態(tài)，以往多采用樁核冠進(jìn)行修復(fù)[1]。但是，前磨牙牙頸部縮窄明顯，牙體預(yù)備后難以獲得足夠高度和厚度的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，樁核冠修復(fù)后常出現(xiàn)樁核折斷或牙體縱裂等并發(fā)癥[2]。本研究對(duì)103例前磨牙鄰牙合（Ⅱ類(lèi)）洞分別采用鑄瓷高嵌體，纖維樁樹(shù)脂核加全瓷冠及銀鈀合金樁核冠修復(fù)，進(jìn)行3年隨訪觀察，旨在通過(guò)分析三種修復(fù)方式的臨床療效，為臨床修復(fù)前磨牙殘冠提供參考。

1 材 料 與 方 法

1.1 臨床資料

收集2009年1月至2011年12月在鄭州人民醫(yī)院口腔科就診的患者共89名，其中男性37名，女性52名，平均年齡45（20-63）歲，共計(jì)103顆第一或第二前磨牙?；佳兰{入標(biāo)準(zhǔn)：所有患牙均經(jīng)過(guò)完善的根管治療；牙體缺損為近中鄰牙合（Ⅱ類(lèi)）洞或遠(yuǎn)中鄰牙合（Ⅱ類(lèi)）洞，頰壁及舌壁無(wú)缺失；鄰面齦壁位于齦上1mm；患牙無(wú)叩痛及松動(dòng)。根尖片示：根管充填嚴(yán)密到位，根尖無(wú)陰影，骨內(nèi)牙根長(zhǎng)度≥10mm，牙槽骨無(wú)吸收，牙周組織狀況良好，不作為固定義齒及活動(dòng)義齒的基牙。所有患者對(duì)治療過(guò)程和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 分 組

在患者知情同意的前提下，將患牙按不同的修復(fù)方式分為三組：A組： 高嵌體修復(fù)患牙30顆；B組：纖維樁樹(shù)脂核加全瓷冠修復(fù)患牙38顆；C組：銀鈀合金樁核冠修復(fù)患牙35顆。

1.3 材 料

RTD纖維樁（法國(guó)）；賽拉格硅橡膠印模材（德國(guó)DMG公司）；玻璃離子樹(shù)脂加強(qiáng)型水門(mén)?。ㄈ毡緎hofu公司）；RelyXTMU200（美國(guó)3M）；可樂(lè)麗菲露DC CORE(日本kuraray株式會(huì)社)；e-max鑄瓷高嵌體、氧化鋯全瓷冠、銀鈀合金樁核及銀鈀合金烤瓷冠均由山西聯(lián)袂義齒加工中心制作。

1.4 臨床操作

高嵌體修復(fù)方法：患牙經(jīng)過(guò)完善的根管治療，去除暫封物，腐質(zhì)及薄壁弱尖，樹(shù)脂材料填充髓腔倒凹并墊底，形成箱狀固位型軸壁外展2-5度，頜面均勻降低1.5-2mm，制備功能尖斜面。37%磷酸酸蝕暴露牙本質(zhì)10s，沖洗吹干后涂布粘接劑，硅橡膠取模，制作鑄瓷高嵌體。將鑄瓷高嵌體采用9.6%氫氟酸酸蝕10s，超聲震蕩5min，涂布硅烷偶聯(lián)劑干燥后，涂布樹(shù)脂粘結(jié)劑。牙釉質(zhì)采用37%磷酸酸蝕30s，沖洗干燥后，涂布硅烷偶聯(lián)劑吹干，涂布樹(shù)脂粘結(jié)劑，將嵌體完全就位，去除多余樹(shù)脂，光照，調(diào)整咬合拋光。

纖維樁修復(fù)方法：患牙均經(jīng)過(guò)完善的根管治療，清除暫封物,腐質(zhì)及薄壁弱尖。根據(jù)治療時(shí)測(cè)量的牙根工作長(zhǎng)度確定根管預(yù)備深度，根尖保留≥4mm牙膠尖，采用纖維樁配套鉆針，預(yù)備直徑不超過(guò)根徑1/3。根管內(nèi)壁酸蝕，沖洗，吹干，涂布粘接劑，纖維樁表面消毒吹干，將樁插入根管內(nèi)就位光照固化，堆塑樹(shù)脂核，牙體預(yù)備，硅橡膠取模，制作二氧化鋯全瓷冠，粘固完成修復(fù)。

鑄造金屬樁核修復(fù)方法：患牙均經(jīng)過(guò)完善的根管治療，清除暫封物，腐質(zhì)及薄壁弱尖。根據(jù)治療時(shí)測(cè)量的牙根工作長(zhǎng)度確定根管預(yù)備深度，預(yù)備深度與臨床牙冠之比為1:1，根尖保留≥4mm牙膠尖，預(yù)備直徑不超過(guò)根徑1/3。清潔消毒根管壁及髓腔，硅橡膠取模，送加工中心制作銀鈀合金樁核。將制作好的樁核消毒，根管內(nèi)壁沖洗消毒涂布粘結(jié)劑，將樁核準(zhǔn)確就位粘固于根管內(nèi)，硅橡膠二次取模，制作銀鈀合金烤瓷冠，粘固完成修復(fù)。

1.5 觀察和評(píng)價(jià)

修復(fù)完成后對(duì)所有患者定期隨訪3年，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的修復(fù)科醫(yī)師對(duì)所有的修復(fù)體進(jìn)行臨床和X線片檢查，參照改良美國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)修改后提出以下七項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修復(fù)體臨床效果評(píng)估（見(jiàn)表1），檢查結(jié)果進(jìn)行加權(quán)kappa一致性檢驗(yàn)，兩名醫(yī)師的檢查結(jié)果具有高度一致性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0軟件包對(duì)3組患者成功率數(shù)據(jù)進(jìn)行校正的卡方檢驗(yàn)，對(duì)失敗數(shù)據(jù)進(jìn)行fisher精確概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

103顆前磨牙殘冠經(jīng)修復(fù)治療后觀察隨訪3年，隨訪到101顆，成功94顆（成功率93.1%）。第一年隨訪到103顆：A組30顆、B組38顆、C組35顆；第二年隨訪到99顆：A組29顆、B組36顆、C組34顆；第三年隨訪到95顆，A組29顆、B組34顆、C組32顆。第一年A組修復(fù)體折斷一例，B組牙體頸部折斷一例，成功率98%。第二年B組牙體頸部折斷2例，C組根折2例，成功率96%。第三年C組根尖炎癥1例，成功率98.9%。高嵌體修復(fù)成功率96.7%（29/30），纖維樁樹(shù)脂核加全瓷冠修復(fù)成功率為91.9%（34/37），銀鈀合金樁核冠修復(fù)成功率為91.1%（31/34），經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同修復(fù)方式之間治療效果差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.682,P>0.05）。前磨牙修復(fù)后臨床評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2。A組與B組失敗病例均改為銀鈀合金樁核冠再次修復(fù)，C組根尖周病變2例，根折1例均將患牙拔除。性別，牙位與修復(fù)療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 高嵌體，樁核冠修復(fù)前磨牙殘冠臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 高嵌體，樁核冠修復(fù)前磨牙殘冠臨床評(píng)估結(jié)果

3 討 論

牙體缺損后患牙的保留及修復(fù)，對(duì)于維持牙列的完整性、恢復(fù)咀嚼功能有十分重要的臨床意義。臨床上多采用樁核冠來(lái)修復(fù)后牙殘冠。但其有著臨床操作復(fù)雜，制作成本高等缺點(diǎn)。近幾年隨著材料學(xué)及粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展，高嵌體修復(fù)技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用在殘冠的修復(fù)治療中。本研究中，臨床病例共有患牙103顆，隨訪3年，成功94顆。其中高嵌體修復(fù)成功率96.7%（29/30），纖維樁樹(shù)脂核修復(fù)成功率為91.9%（34/37），銀鈀合金樁核修復(fù)成功率為91.1%（31/34），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明前磨牙殘冠使用高嵌體修復(fù)能達(dá)到和樁核冠修復(fù)同樣的成功率。

本研究采用三種方式修復(fù)前磨牙殘冠，纖維樁樹(shù)脂核共修復(fù)患牙38顆，3年隨訪觀察中，有3例患牙出現(xiàn)牙體頸部折斷，樁核冠脫落。這可能是因?yàn)榍澳パ牢挥谘拦D(zhuǎn)折,牙冠頸部縮窄明顯,近遠(yuǎn)中壁較薄[4]，進(jìn)行樁道和全冠牙體預(yù)備后，剩余的牙體組織太少，抗力不夠所致。由于折斷位置平齊牙齦，失敗的病例進(jìn)行了二次金屬樁核的修復(fù)。孫迎春[5]等研究發(fā)現(xiàn)：樁核材料的彈性模量越接近牙本質(zhì)，根上1/3的最大主應(yīng)力值就越大。Figueiredo FE[6]等通過(guò)應(yīng)力分析研究發(fā)現(xiàn)：彈性模量低的樁，可減少根管牙本質(zhì)內(nèi)的應(yīng)力，但在牙頸部產(chǎn)生高應(yīng)力。本研究與學(xué)者們的應(yīng)力分析一致。在金屬樁核修復(fù)的35例患牙中失敗3例，1例根尖周炎癥，2例根折。其原因是：金屬樁核的根管冠方封閉能力差于纖維樁，且金屬樁彈性模量遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)，受到較大外力時(shí)可引起粘結(jié)劑層斷裂導(dǎo)致微滲漏[7,8]，從而引起根尖周炎癥。由于前磨牙為扁根，根管預(yù)備后管壁較薄[9]，使用高彈性模量的金屬樁時(shí)，應(yīng)力被傳導(dǎo)至牙根，并在金屬樁尖部的牙本質(zhì)界面形成高應(yīng)力區(qū)[10]，受到較大外力時(shí)致使該部位發(fā)生根折。高嵌體修復(fù)組沒(méi)有出現(xiàn)患牙根折的情況，高嵌體是一部分嵌入牙冠內(nèi)部，一部分高于牙面，利用髓腔和剩余牙體組織固位，從而恢復(fù)缺損牙體形態(tài)和功能的修復(fù)體。高嵌體不同于嵌體，其可將牙壁的受力由拉應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，使咬合力得到較好的分散。高嵌體的缺點(diǎn)是固位力小于全冠，且高嵌體邊緣線長(zhǎng)容易發(fā)生繼發(fā)齲。而在本研究中，高嵌體修復(fù)病例修復(fù)體邊緣密合良好，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)齲，筆者認(rèn)為這與臨床牙體預(yù)備時(shí)醫(yī)師的操作和修復(fù)體制作的精密性有關(guān)。本研究中高嵌體修復(fù)的30例患牙，無(wú)1例脫落，失敗1例是由于修復(fù)體存在咬合高點(diǎn)，承受過(guò)大咬合力時(shí)早接觸使應(yīng)力集中，致使修復(fù)體折斷。

樁核冠是臨床常用的殘冠修復(fù)方式，有著固位好，美觀，對(duì)咀嚼功能恢復(fù)更好等優(yōu)點(diǎn)[11]。臨床中對(duì)樁核材料的選擇有纖維樁和鑄造樁等，纖維樁由于良好的生物相容性，較低的彈性模量使應(yīng)力不集中于牙根，避免根折的發(fā)生。配以全瓷冠具有較好的透光性，可以獲得較好的美學(xué)效果。但其由于自身抗力差，在臨床使用中常見(jiàn)的問(wèn)題是纖維樁的折斷和脫落。銀鈀合金是半貴金屬合金，鑄造收縮率小精度高，同時(shí)具有較好的耐腐蝕性。但其硬度超過(guò)牙體組織，臨床中固位力最強(qiáng)，卻最易導(dǎo)致牙根折裂[12]。

嵌體修復(fù)由于有著磨除牙體組織量小，對(duì)牙根損傷小，修復(fù)后并發(fā)癥沒(méi)有樁核冠嚴(yán)重等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者接受。本研究選擇根管治療后的前磨牙，牙體缺損為鄰牙合（Ⅱ類(lèi)）洞，牙體預(yù)備時(shí)保留其頰、舌壁，鄰面缺損位于齦上1mm，這樣可以利用髓腔一定的深度和軸壁形成箱狀固位形，使高嵌體與患牙之間具有較好的機(jī)械嵌合力，從而避免修復(fù)體的脫落。鑄瓷高嵌體的粘結(jié)也是影響其固位的另一個(gè)主要因素，鑄瓷要求HF酸酸蝕后涂布硅烷偶聯(lián)劑，這樣可以與牙本質(zhì)形成機(jī)械鎖結(jié)和化學(xué)結(jié)合，從而獲得較強(qiáng)的粘結(jié)強(qiáng)度。嵌體的最大優(yōu)勢(shì)在于頸部牙體組織的保留，保存了牙體的抗折性。根據(jù)本研究中的臨床體會(huì)和觀察，筆者認(rèn)為，臨床制作高嵌體時(shí)需注意：1)洞型制備：應(yīng)去凈腐質(zhì)，髓室底平壁直形成箱狀洞型，避免存在倒凹，支持尖磨出量應(yīng)有1.5-2mm,有外斜面，邊緣整齊，取模時(shí)選擇精密度高的印模材料。2)粘結(jié)應(yīng)嚴(yán)格按照操作流程，做好隔濕。3)修復(fù)體粘固后，應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的調(diào)合、拋光，避免形成咬合高點(diǎn)。這樣才能盡量避免高嵌體出現(xiàn)繼發(fā)齲和固位不良的情況。

綜上所述，臨床中使用高嵌體修復(fù)前磨牙殘冠，能獲得和樁核冠修復(fù)一樣的臨床效果，且修復(fù)后并發(fā)癥更少。由于病例有限，高嵌體修復(fù)的遠(yuǎn)期療效還有待于更長(zhǎng)期大樣本的臨床觀察。

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COMPARATIVE ANALYSIS OF THE CLINICAL EFFECT OF HIGH INLAY,POST CORE CROWN RESTORATION OF ADJACENT OCCLUSAL(LEI) HOLE ANTERIOR TEETH RESIDUAL CROWN

LIU Weili1, LI Lei2, SUI Lina1
Department of Stomatology, Zhengzhou people's Hospital, Zhengzhou Henan Province 450002，China；
Dental Hospital, Wuhan University, Wuhan Henan Province 430079, China

To evaluate the clinical effect of restoring premolar residual crown with onlay Objective restoration or post core crown. Methods 89 patients, who suffering premolar residual crown, and then accept restoration in Dental clinic of Zhengzhou People’s Hospital from 2009 to 2011, a total of 103 teeth, were collected in this study. According to the different ways of restoration , the patients were departed into three groups: A Group, castable ceramic onlay restoration，B Group, fiber post resin core with ceramic crown, C Group，silver palladium metal post core crown. The patients were followed up 3 years, and the clinical effect were examined and evaluated.Results Following up 3 years,101 teeth were followed and 94 teeth achieve successes (success rate 93.1%). 7 cases were failure. 1 case in castable ceramic onlay restoration group was tooth fracture.3 cases in fiber post resin core with ceramic crown group were tooth neck fracture. 2 cases in silver palladium metal post core crown were root fracture. The success rate of the three groups were 96.7%（29/30）respectively, and there is no significant difference between groups（χ2, 91.9%（34/37）and 91.1%（31/34）=0.682,P>0.05）.Conclusion Restored premolars meiso-occlusal cavity ( Class II ) using three different methods, castable ceramic onlay restoration，fiber post resin core with ceramic crown and silver palladium metal post core crown, can achieve good clinical effect. Especially, onlay restoration ismore advantage to protect the remaining tooth hard tissue.

onlay;post core crown; premolar residual crown; meiso-occlusal cavity ( Class II )

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（201403237）

劉薇麗

E-mail:sbbe2006@126.com