長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤和靜脈畸形后激光治療態(tài)維護(hù)的臨床研究

陳 深 官英勇 李思敏 莫鴻忠 林誠（.玉林市第一人民醫(yī)院口腔科 、血管瘤?？崎T診，廣西 玉林 57000；.玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林 57000；.玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)療美容科、血管瘤專科門診，廣西 玉林 57000；.玉林市第一人民醫(yī)院影像學(xué)科，廣西 玉林 57000.）

長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤和靜脈畸形后激光治療態(tài)維護(hù)的臨床研究

陳 深1官英勇2李思敏3莫鴻忠4林誠4
（1.玉林市第一人民醫(yī)院口腔科 、血管瘤專科門診，廣西 玉林 537000；2.玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林 537000；3.玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)療美容科、血管瘤?？崎T診，廣西 玉林 537000；4.玉林市第一人民醫(yī)院影像學(xué)科，廣西 玉林 537000.）

目的 探討長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤和靜脈畸形后激光治療態(tài)維護(hù)的臨床意義。方法 分析2015年1月至2015年12月臨床診斷為深部皮膚血管瘤和靜脈畸形病例150例，在實(shí)施MRA診斷定位結(jié)合體表皮膚控低溫條件下行高能量、大劑量長脈沖激光治療，然后隨機(jī)分A、B、C三組，A組治療區(qū)域行常規(guī)醫(yī)學(xué)冷敷30分鐘，B組治療區(qū)域行持續(xù)醫(yī)學(xué)冷敷4個小時，C組治療區(qū)域行持續(xù)醫(yī)學(xué)冷敷7個小時以上；觀察不同醫(yī)學(xué)冷敷時間、不同醫(yī)學(xué)冷敷強(qiáng)度進(jìn)行激光治療態(tài)維護(hù)，對瘤體、瘤體周圍組織及體表皮膚的影響。結(jié)果 經(jīng)過8～12次治療，A組醫(yī)學(xué)冷敷30分鐘，血管瘤和靜脈畸形治愈率36.00%，顯效率36.00%，有效率28.00%，總有效率100.00%，出現(xiàn)水泡4例，有輕微色素沉著9例，不良反應(yīng)率18.00%。B組醫(yī)學(xué)冷敷為4小時，治愈率50.00%，顯效率38.00%，有效率12.00%，總有效率100.00%，出現(xiàn)水泡3例，輕微色素沉著7例，不良反應(yīng)率14.00%。C組醫(yī)學(xué)冷敷為7小時以上，治愈率68.00%，顯效率22.00%，有效率10.00%，總有效率100.00%，出現(xiàn)水泡2例，輕微色素沉著2例，不良反應(yīng)率4.00%。發(fā)生水泡病例其治愈后有出現(xiàn)輕微瘢痕或色素沉著現(xiàn)象。結(jié)論 體表皮膚控低溫條件下可行高能量、大劑量長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤和靜脈畸形，激光治療后“激光治療態(tài)”的保持和維護(hù)，可延長瘤體內(nèi)光熱凝固作用時間，減緩血流再通時間，減少瘤體周圍組織反應(yīng)，減少副作用發(fā)生，提高治療效果。

激光治療態(tài)維護(hù)；醫(yī)學(xué)冷敷；能量疊加效應(yīng)；血管瘤；長脈沖激光； MRA診斷定位

深部皮膚血管瘤、復(fù)合型血管瘤、靜脈畸形多數(shù)情況下是獨(dú)立發(fā)生，也可同時存在形成血管瘤伴發(fā)靜脈畸形，或稱為混合型血管瘤[1]。臨床已證明在MRA診斷定位結(jié)合控低溫技術(shù)下應(yīng)用長脈沖激光可以高能量、大劑量對深部皮膚血管瘤和靜脈畸形進(jìn)行沖擊治療[2-4]，產(chǎn)生能量疊加效應(yīng)，使瘤體細(xì)胞、結(jié)構(gòu)、畸形靜脈遭到破壞發(fā)生瘤態(tài)變而達(dá)到治療目的。而瘤體受到激光治療破壞后的“激光治療態(tài)”的保持和維護(hù)與其療效、并發(fā)癥的相關(guān)性研究，目前國內(nèi)尚未見有相關(guān)報道。我科對2015年1月至2015年12月對150例臨床診斷為深部皮膚血管瘤和靜脈畸形病例，在控低溫技術(shù)下實(shí)施高能量、大劑量長脈沖激光治療后的“激光治療態(tài)”的保持和維護(hù)進(jìn)行對比性研究，現(xiàn)報告如下：

1 資 料 與 方 法

1．1臨床資料

選擇來我院血管瘤?？凭驮\的臨床診斷為深部皮膚血管瘤和靜脈畸形病例共150例，男性56例，女性94例；最小年齡69天，最大年齡1.2歲，平均年齡6.6月；瘤體最小2.50cm ×3.80cm；瘤體最大3.30cm×7.50cm，瘤體厚度大于1 cm的復(fù)合型皮膚血管瘤、深部型皮膚血管瘤和靜脈畸形。分布在頜面頸部、胸背腹部、四肢等體表部位。入選標(biāo)準(zhǔn)：瘤體未進(jìn)行過任何治療；臨床診斷為深部皮膚血管瘤、復(fù)合型血管瘤和靜脈畸形；瘤體位于皮膚、黏膜表面及皮下，無波動、無博動和雜音、不隨體位改變大小，瘤體厚度超過1.0cm以上；瘤體厚度、深度以臨床視診、觸診、結(jié)合彩B、MRA檢查判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘤體表面及皮膚破潰、感染；瘤體厚度＜1.0 cm深度的；深部皮膚的動靜脈吻合畸形、淋巴畸形等；瘤體曾進(jìn)行手術(shù)、硬化劑注射、冷凍治療等任何治療的。

1.2 方 法

1.2.1 設(shè)備 美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)，型號Lumenise One,激光強(qiáng)光治療系統(tǒng)，波長1064nm Nd:YAG激光，脈沖方式:有單脈沖、雙脈沖和三脈沖形式，光斑直徑6mm或9mm，能量密度范圍45～120J/cm2，脈寬：2～20 ms。

體表測量儀器，深圳華盛昌機(jī)械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，型號CEW DT-8806H非接觸式紅外測溫計，測量誤差±0.2；在測量儀前固定5厘米長導(dǎo)向尺，確保每次測量距離一致，減少測量誤差。

1.2.2 治療方法 治療前清潔治療部位、備皮；一般不給予麻醉劑處理。參與治療者均佩戴濾光鏡或防護(hù)眼罩。常規(guī)消毒，治療區(qū)域使用已準(zhǔn)備好的冰袋覆蓋在瘤體表面進(jìn)行冷敷10～20分鐘；使表面皮膚溫度調(diào)控在13～20℃的低溫，使用激光冷凝膠耦合劑覆蓋；根據(jù)MRA診斷定位，應(yīng)用長脈沖激光對瘤體、供血血管、回流血管等進(jìn)行多維度、不同層次、立體跨皮式治療模式進(jìn)行治療，術(shù)中根據(jù)治療情況可進(jìn)行間隙冷敷控低溫，使表面皮膚溫度調(diào)控在13～20℃的低溫范圍，繼續(xù)照射治療；開始時用中小劑量治療，根據(jù)瘤體反應(yīng)情況增大治療劑量和能量，當(dāng)出現(xiàn)“瘤態(tài)變”時即終止照射治療。然后，隨機(jī)分A、B、C組進(jìn)行“激光治療態(tài)”的維護(hù)，每組50例。使用100ml～250 ml水已制備好的適宜款式的冰袋在治療區(qū)域進(jìn)行醫(yī)學(xué)冷敷。A組醫(yī)學(xué)冷敷時長30分鐘；B組醫(yī)學(xué)冷敷時長4小時；C組醫(yī)學(xué)冷敷時長7小時。醫(yī)學(xué)冷敷每相隔5分鐘左右移開冰袋，測量治療區(qū)域表面溫度，使治療區(qū)域表面溫度持續(xù)保持在20℃左右；同時觀察瘤體和瘤體周圍組織的質(zhì)地、彈性、皮膚色澤等變化，有無腫脹、起水皰、破潰等情況并記錄；所有病例嚴(yán)密觀察或隨訪至術(shù)后三天。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 主觀評價方法包括臨床視診、觸診，客觀評價方法為治療前后數(shù)碼照相、B型超聲檢查，經(jīng)8～10次治療后進(jìn)行療效和不良反應(yīng)評價。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，為瘤體消退≥90%；顯效，為瘤體消退60～89%；有效，為瘤體消退30～59%，無效，為瘤體消退≤29%?？傆行?（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

A組醫(yī)學(xué)冷敷30分鐘，血管瘤治愈率36.00%，顯效率36.00%，有效率28.00%，總有效率100.00%，出現(xiàn)水泡4例。有輕微色素沉著9例，不良反應(yīng)率18.00%。B組醫(yī)學(xué)冷敷為4小時以上，血管瘤治愈率50.00%，顯效率38.00%，有效率12.00%，總有效率100.00%，出現(xiàn)水泡3例，輕微色素沉著7例，不良反應(yīng)率14.00%。C組醫(yī)學(xué)冷敷為7小時以上，血管瘤治愈率68.00%，顯效率22.00%，有效率10.00%，總有效率100.00%，出現(xiàn)水泡2例，輕微色素沉著2例，不良反應(yīng)率4.00%。發(fā)生水泡病例其治愈后有出現(xiàn)輕微瘢痕或色素沉著現(xiàn)象。見表1.

激光治療后3天內(nèi)治療區(qū)域出現(xiàn)組織水腫的A組組織水腫發(fā)生率44 .00%；B組32 .00%；C組16 .00%，由此可見醫(yī)學(xué)冷敷時間不同，醫(yī)學(xué)冷敷強(qiáng)度不同，治療效果也不同，并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度也不同。醫(yī)學(xué)冷敷時間越長，效果越好，副作用越少。

所有病例隨訪6個月至1年色素沉著減退，無瘢痕增生，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 長脈沖激光對深部皮膚血管瘤、靜脈畸形和周圍組織的影響

傳統(tǒng)認(rèn)為長脈沖激光對深部皮膚血管瘤和靜脈畸形治療效果不佳，主要是因?yàn)榧す獾牟ㄩL限制了激光進(jìn)入組織的深度，同時激光的熱能很容易使淺表皮膚發(fā)生熱損傷，出現(xiàn)水泡、破潰、色沉或瘢痕等并發(fā)癥，因此對深部皮膚血管瘤和靜脈畸形作用有限?，F(xiàn)臨床研究表明在MRA診斷定位下通過皮膚控低溫技術(shù)處理后，可以應(yīng)用大劑量、高能量長脈沖激光對深部皮膚血管瘤和靜脈畸形進(jìn)行選擇性治療并獲得滿意治療效果[2-4]。

而持續(xù)大劑量、高能量的沖擊治療對深部皮膚血管瘤和靜脈畸形的瘤體組織結(jié)構(gòu)、瘤體周圍組織、淺表皮膚產(chǎn)生何樣的影響呢？本組病例的MRA顯示，深部型皮膚血管瘤都存在有1～4支供血血管和回流血管，甚或由知名動脈直接供血，瘤體呈均勻或不均勻團(tuán)塊狀。而靜脈畸形則是在瘤體部表現(xiàn)較多密集畸形異常的血管，呈迂曲擴(kuò)張、斑關(guān)或條索樣成團(tuán)影。經(jīng)沖擊治療后瘤體結(jié)構(gòu)表現(xiàn)模糊不清，或消失，可能是瘤體結(jié)構(gòu)被“選擇性光熱凝固作用”破壞所致。同時可觀察到淺表皮膚和瘤體周組織由于吸收相對瘤體較小的非選擇的熱能，這些熱能向鄰近組織彌散，引起組織腫脹；選擇性吸收大量激光熱能的瘤體因被破壞后其殘余熱也向周圍組織擴(kuò)散，同樣會引起組織腫脹；如果不及時將這些局部余熱清除，將會產(chǎn)生明顯的副作用。因此如何保持此時的激光治療狀態(tài)、防止組織腫脹產(chǎn)生副作用是關(guān)鍵。

表1 激光治療態(tài)維護(hù)的療效比較（例，%）

采用科學(xué)的物理冷敷，或稱之“醫(yī)學(xué)冷敷”可減少局部余熱對有活力組織的繼續(xù)損傷，使局部血管收縮，降低局部代謝、肌肉的電興奮和血管壁的通透性，減少充血和滲出，達(dá)到減輕腫脹或縮短腫脹時間并及時控制對組織細(xì)胞的損害。同時使組織代謝中的氧消耗降低，抑制組織液及淋巴液的生成，減輕局部組織腫脹，減輕疼痛[3]。

本組病例顯示，激光治療后3天內(nèi)治療區(qū)域出現(xiàn)組織水腫情況：A組組織水腫發(fā)生率為44 .00%；B組32 .00%；C組16 .00%，由此可見醫(yī)學(xué)冷敷時間不足，則無法減輕局部余熱對有活力組織的繼續(xù)損傷，同時無法控制其局部組織腫脹，滲出。醫(yī)學(xué)冷敷時間充足，減少組織腫脹的發(fā)生率。

3.2 關(guān)于醫(yī)學(xué)冷敷

醫(yī)學(xué)冷敷是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)方法，選擇適宜的冷敷材料使用醫(yī)學(xué)冷敷技術(shù)鞏固和維護(hù)靶目標(biāo)的激光治療態(tài)、消除或減輕激光熱損傷副作用同時，促進(jìn)組織得到良好修復(fù)。醫(yī)學(xué)冷敷技術(shù)包括冷敷材料選擇、冷敷時間、冷敷強(qiáng)度、冷敷方式、冷敷頻率等應(yīng)用，同時與靶目標(biāo)體積、面積大小、深度、層次、質(zhì)地相關(guān)。醫(yī)學(xué)冷敷有效考核指標(biāo)包括激光對靶目標(biāo)的作用、副作用、舒適度。有文獻(xiàn)報報道，皮膚表面溫度在15℃時開始出現(xiàn)細(xì)胞代謝減退，13.5℃時局部痛覺缺失，12.5℃時神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降10%，10～11℃時細(xì)胞新陳代謝下降50%。因此皮膚表面溫度在10～15℃時冰敷效果最佳[5,6]，持續(xù)冷敷30分鐘，可達(dá)到抑制腫脹，同時有止痛效果。如果皮膚表面溫度溫度低于10℃，組織可能出現(xiàn)凍傷。學(xué)者李穎,許倩茹[7]的研究結(jié)果需要20分鐘的持續(xù)冷敷才能使皮膚表層溫度達(dá)到20℃。本組結(jié)果顯示持續(xù)5-10分鐘醫(yī)學(xué)冷敷可使皮膚體表溫度降至15～20℃左右；但皮膚體表溫度下降速度與瘤體的血運(yùn)、大小、層次相關(guān)，因此在治療中密切觀察皮膚體表溫度情況。因此理想的醫(yī)學(xué)冷敷就是把皮膚表層溫度控制在15℃～-20℃左右的組織生理范圍，維護(hù)激光治療態(tài)、消除光熱副作用，促進(jìn)組織修復(fù)。

3.3 激光治療態(tài)維護(hù)的臨床意義

皮膚控低溫后，一方面降低瘤體的血流速度；另一方面可以減輕痛覺，可以大劑量、高能量持續(xù)應(yīng)用長脈沖激光治療，有效提高光熱作用的穿透深度．產(chǎn)生能量疊加效應(yīng)，增大對靜脈畸形、血管瘤瘤體細(xì)胞、瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)、狀態(tài)的破壞程度，產(chǎn)生“選擇性光熱凝固作用”， 從而使瘤體組織選擇性破壞、萎縮、凋亡達(dá)到治療的目的。因此大劑量、高能量持續(xù)的長脈沖激光沖擊治療后，使瘤體發(fā)生細(xì)胞變性、結(jié)構(gòu)破壞、光熱凝固等綜合激光治療狀態(tài)，這種“激光治療態(tài)”的長時間保持，可延長瘤體內(nèi)光熱凝固作用時間，減緩瘤體相關(guān)血流、血循環(huán)重建再通時間，加速瘤體萎縮、凋亡，同時可減少瘤體周圍組織光熱損傷反應(yīng)，減少副作用發(fā)生。

本組結(jié)果顯示A組在醫(yī)學(xué)冷敷30分鐘后，水泡發(fā)生率8.00%，組織腫脹發(fā)生率44.00%。其次為B組水泡發(fā)生率6.00%，組織腫脹發(fā)生率32.00%。最少為C組水泡發(fā)生率4.00%，組織腫脹發(fā)生率16.00%。C組組織腫脹和水泡的發(fā)生率明顯偏低，而治愈率68.00%，明顯比A、B二組占優(yōu)。分析原因：醫(yī)學(xué)冷敷30分鐘后仍發(fā)生水泡，可能是冷敷結(jié)束后，瘤體內(nèi)溫度較高的組織會迅速向冷敷部位的淺層傳遞熱量，使之升溫；而且通過神經(jīng)反射作用，收縮的淺部組織血管迅速轉(zhuǎn)為舒張狀態(tài)，破裂的小血管，導(dǎo)致局部組織充血、滲出；瘤體越大，吸收激光能量越多，組織反應(yīng)后散熱慢、需時長， 30分鐘的醫(yī)學(xué)冷敷未能徹底清除余熱，因此A組發(fā)生最高。C組進(jìn)行較長時間持續(xù)醫(yī)學(xué)冷敷，一方面鞏固和維護(hù)了激光治療態(tài)的光熱凝固狀態(tài)，阻止或減緩瘤內(nèi)血流，另一方面對瘤體周圍正常組織可有效延長小血管痙攣時間，明顯減少局部組織滲出，減輕局部腫脹，緩解因腫脹引起的疼痛，因此發(fā)生水泡和腫脹較A、B組明顯減少。對不同大小、位置、質(zhì)地的瘤體應(yīng)有不同的醫(yī)學(xué)冷敷時間。本組結(jié)果表明持續(xù)維持深部皮膚血管瘤和靜脈畸形的“激光治療態(tài)”醫(yī)學(xué)冷敷時間不能少于7小時，維持時間越長，激光治療態(tài)越穩(wěn)定，組織反應(yīng)越少，安全性更好、出現(xiàn)并發(fā)癥更少。本組病例經(jīng)治愈后復(fù)查的MRA顯示，瘤體及供血血管等結(jié)構(gòu)凋亡消失，未見有殘余、纖維增生、或壞死腔洞等結(jié)構(gòu)存在。

由此可見，激光治療后激光治療態(tài)的合理維護(hù)，可延長和鞏固瘤體內(nèi)光熱凝固作用時間，減緩血流再通或乏血時間，促進(jìn)瘤體凋亡，減少瘤體周圍組織反應(yīng)，減少副作用發(fā)生，起到輔助治療作用，因此臨床上應(yīng)充分重視。

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