第三趾甲瓣修飾性再造手指指尖缺損

郭淑女，謝衛(wèi)勇，張坤堯，王克列，劉銘波，李木衛(wèi)，張子清（.遵義醫(yī)學院珠海校區(qū)，廣東 珠海 59090；.深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東 深圳 586）

第三趾甲瓣修飾性再造手指指尖缺損

郭淑女1，謝衛(wèi)勇2，張坤堯1，王克列2，劉銘波2，李木衛(wèi)2，張子清2
（1.遵義醫(yī)學院珠海校區(qū)，廣東 珠海 519090；2.深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

目的 探討應用吻合血管的第三趾甲瓣修飾性再造指尖的方法及臨床效果。方法 2008年1月至2016年3月,以第三趾甲瓣修復3例示指、10例中指、2例環(huán)指、1例小指指尖缺損。供區(qū)予直接縫合修復。 結(jié)果 術(shù)后再造指體全部成活，隨訪時間6~ 36個月, 16例患指指甲生長平整、光滑，外形飽滿, 精細動作完成好，均未行二期手術(shù)。供區(qū)修復好，穿鞋、負重、行走等均正常。 結(jié)論 對于第二趾趾端膨大頸寬的指尖缺損患者，可以應用游離移植第三趾甲瓣修飾性再造手指指尖缺損, 臨床效果佳。

第三趾甲瓣；指尖缺損；再造；顯微手術(shù)

各種創(chuàng)傷引起的指尖缺損常見，目前治療以移植再造手指為主，采取的供區(qū)以第一趾[1-3]和第二趾為主[4,5]，術(shù)后再造指體功能、外形好，但由于足部第一、二趾在足部功能的重要支撐作用，往往供區(qū)犧牲較大。臨床中常見不少患者由于第二趾端寬、頸部窄明顯，和手指外形相差較大，選用第二趾為供區(qū)，術(shù)后再造指體外形出現(xiàn)駝頸槌狀畸形[6]，影響手部的精細功能，患者對療效不滿意。2008年1月至2016年3月,我們以第三趾甲瓣游離移植修復3例示指、10例中指、2例環(huán)指、1例小指指尖缺損，獲得良好功能和外形，臨床療效理想。

1 資 料 和 方 法

1.1 一般資料

本組16例16指, 男6例,女10例,年齡16～39歲,平均27歲。包括示指3例，中指10例，環(huán)指2例，小指1例。缺損原因均為外傷性，損傷范圍手指末節(jié)甲床中斷以遠復合組織缺損，不伴有遠指尖關(guān)節(jié)及肌腱損傷。全部病例均為急診清創(chuàng),亞急診第三趾甲瓣游離移植修復缺損。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外麻醉。創(chuàng)面予以徹底的清創(chuàng),設(shè)計“魚嘴”樣切口，分離并標記兩側(cè)血管及固有神經(jīng)。根據(jù)手部缺損，于供區(qū)設(shè)計切口，從趾背側(cè)切開皮膚，鈍性分離第三趾背靜脈，分離至足夠長度后，保留較粗的靜脈予以切斷。切開跖側(cè)皮膚，解剖兩側(cè)血管神經(jīng)束，切開趾甲瓣遠端及兩側(cè)緣，緊貼末節(jié)趾骨膜分離出趾甲瓣，切取時關(guān)鍵注意分離皮下組織和保護好動靜脈和神經(jīng)，注意根據(jù)受區(qū)調(diào)整血管蒂和吻合血管的方向。根據(jù)再造指體長度需求，趾骨進行不同處理，于顯微鏡下分別吻合趾－指動、靜脈、神經(jīng)，動靜脈吻合比例為1:2。供區(qū)處理為縮短部分趾骨后予以直接縫合。術(shù)后予以常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣等治療，密切觀察趾甲瓣血運，均未發(fā)生動靜脈危象。

2 結(jié) 果

所有再造指體術(shù)后全部存活, 獲6～36個月隨訪，平均12月。經(jīng)臨床觀察，16例指甲均生長正常，持、捏等精細動作完成好，感覺良好，依據(jù)中華醫(yī)學院手外科學會拇、手指再造功能評定試用標準評定[7]，16指均達優(yōu)。足部供區(qū)恢復好，行走及步態(tài)均無影響。

3 經(jīng)典病例

患者，男，27歲，以“左中指刀割傷致缺損1小時”入院，?？茩z查：左中指末節(jié)自甲中段以遠復合組織橫行缺損，指骨背側(cè)外露。予亞急診行游離移植左側(cè)第三趾甲瓣修復缺損。手術(shù)及術(shù)后恢復順利，隨訪8月，患指甲體生長平整，無甲畸形，感覺良好，伸指、對指等精細動作完成正常，足部行走及負重功能正常（圖A－D）。

4 討 論

隨著生活水平提高，日常生活工作中如彈琴、操作鍵盤等精細活動對手的完整性、靈活性和美觀有著越來越高的要求，尤其示、中指指尖缺損，將很大程度上影響手部精細功能的發(fā)揮[8]。既往傳統(tǒng)的手術(shù)方式如殘端修整、“V—Y”皮瓣推移整形術(shù)[9]、局部帶蒂皮瓣[10]及游離皮瓣移植[11]等處理方式往往都難以滿足患者對外形，對其進行修飾性再造和修復在臨床也越來越受重視[12,13]。第二趾移植再造手指目前在臨床上廣泛應用，術(shù)后療效顯著，但對于部分第二趾端膨大、頸部窄或近趾間關(guān)節(jié)偏斜較大的指尖缺損患者[6,14]，采用此術(shù)式無法滿足再造后外觀、功能的要求，常需二期整形手術(shù)，而采用趾端粗細適中的第三趾，既可以達到再造指體長度的要求，外觀更接近于正常手指，更有利于精細功能的發(fā)揮，同時對供區(qū)足部的日常生活活動如穿鞋、行走等影響更小甚至無影響[15]。此外，選用第三趾趾甲瓣轉(zhuǎn)移和第二趾的應用解剖類似[16]，該術(shù)式操作和第二趾甲瓣移植相似，并不增加手術(shù)的難度，且術(shù)后不需二期手術(shù)進行趾腹整形，值得推廣應用于臨床。

圖A 左中指指尖缺損和游離的第三趾甲瓣。圖B 供區(qū)術(shù)前設(shè)計。圖C、D 術(shù)后8月，手指外觀、功能好。

術(shù)中注意事項如下:（1）供區(qū)設(shè)計切口時，宜采用“魚嘴”形切口，由于足趾和手指的粗細、外形不一致，采用矢狀切口可能出現(xiàn)再造指體上細下粗，影響外觀和功能。（2）由于趾甲瓣移植再造指尖，為去趾骨的小型組織塊，不必使用克氏針進行指體固定，這樣利于術(shù)后功能早期鍛煉，另外供區(qū)可予以縮短部分趾骨后直接縫合，手術(shù)操作簡單。（3）在切甲瓣移植時,皮下隧道應寬敞，轉(zhuǎn)折點兩側(cè)及狹窄部皮膚作充分游離，以減少蒂部張力，防止對通過的血管蒂造成壓迫。（4）移植吻合動、靜脈血管時，解剖時注意避免血管損傷，血管蒂游離不宜過長、過寬，避免翻轉(zhuǎn)時張力過高，影響回流, 根據(jù)切口情況隨時調(diào)整位置及縫合的松緊度，防治動、靜脈危象發(fā)生。

[1]劉亞臣, 陳少華, 王磊,等. 帶部分第一趾甲皮瓣再造拇指尖[J]. 中華顯微外科雜志, 2010, 33(5):435-435.

[2]孫廣峰, 魏在榮, 王達利,等. 甲瓣游離移植修飾性再造拇指末節(jié)缺損[C]// 貴州省醫(yī)學會手外科分會成立大會暨手外科學術(shù)研討會論文集. 2010.

[3]胡玉祥, 章峰火, 郭隨林,等. 部分[足母]甲瓣游離移植修復拇手指末節(jié)半側(cè)缺損10例[J]. 中華顯微外科雜志, 2011, 34(1):80-81.

[4]黃東, 牟勇, 黃永軍,等. 急診第二足趾末節(jié)游離移植再造拇指指尖的臨床研究[J]. 中華顯微外科雜志, 2009, 32(6):455-457.

[5]侯瑞興, 李建寧, 巨積輝,等. 游離足第二趾末節(jié)移植手指指尖再造[J]. 實用手外科雜志, 2008, 22(4):213-214.

[6]郭松, 邵樹宏, 尤永峰. 急診趾指吻合術(shù)再造手指美容效果評價[J]. 中國美容醫(yī)學雜志, 2012, 21(13):1717-1718.

[7]潘達德, 顧玉東, 侍德,等. 中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J]. 中華手外科雜志, 2000(3):130-135.

[8]方光榮. 足趾移植拇手指再造與修復的進展[J]. 中華顯微外科雜志, 2008, 31(3):161-162.

[9]李忠哲, 蘇彥農(nóng), 胡琪,等. 帶指神經(jīng)血管蒂的V - Y島狀推進皮瓣治療指端皮膚缺損[J]. 中華手外科雜志, 2003, 19(4):203-205.

[10]Omokawa S, Fuj itani R Y, Tanaka Y, et al. Reverse midpa lmar is l and f l ap t rans fer f or f inger t ip reconst ruc t ion.[J]. Journa l of Recons t ruct ive Microsurgery, 2009, 25(3):171-179.

[11]劉曉燕, 梁久龍, 陶凱,等. 應用部分第二足趾皮瓣游離移植修復指尖缺損[J]. 中國美容整形外科雜志, 2011, 22(1):4-6.

[12]侯書健, 程國良, 方光榮,等. 手指末節(jié)或中末節(jié)缺損的修飾性再造與修復[J]. 中華顯微外科雜志, 2009, 32(2):110-112.

[13]黃東, 牟勇, 吳偉熾,等. 指尖部缺損修飾性再造[J]. 中華顯微外科雜志, 2010, 33(2):153-154.

[14]陸聲榆, 譚海濤, 江建中,等. 第二足趾移植再造手指術(shù)后整形的臨床分析[J]. 中華顯微外科雜志, 2012,35(4):329-330.

[15]侯書健, 程國良, 方光榮,等. 第三或第四趾移植修復手指末節(jié)缺損[J]. 中華手外科雜志, 2007, 23(4):200-202.

[16]勞克誠, 李忠, 張成進,等. 第二三足趾皮瓣轉(zhuǎn)移第二足趾再造手指的應用解剖[J]. 實用醫(yī)藥雜志, 2007, 24(10):1232-1233.

Aesthetical third toenail flap for fingertip reconstruction

GUO Shunv1, XIE Weiyong2, WANG Kelie2, LIU M ingbo2, LI Muw ei2, ZHANG Kunyao2, ZHANG Ziqing2.

（1 Zhuhai Campus of Zunyi Medical University，Guangdong Province Zhuhai 519090,China; 2 Longgang Orthopedics Hospital of Shenzhen, Guangdong Province Shenzhen 518116,China.）

Ob jective To introduce the surgical techniques and clinical results of transfer the third toenail fl ap to cover the defect of fingertip. M ethod s From January 2008 to March 2016, the third toenail flaps were harvested to reconstruct fingertip defect, including 3 cases in the index finger, 10 cases in the m iddle finger, 2 cases in ring finger and 1 case in the little finger. The donor sites were direct closure. The follow-ups lasted from 6 months to 36 months.Resu lts A ll cases survive aesthetically and functionally. There is no signifi cant morbidity at the donor site and no com plaint about walking.Conclusions The third toenail fl ap is an excellent operation to reconstruct the fingertip w ith excellent function and appearance result.

Third toenail flap; Fingertip defect; Reconstruction; Microsurgery.

張子清(1961-)，男，研究生導師，主任醫(yī)師，主要從事手、顯微外科方面研究.