術(shù)前MRI判斷垂體大腺瘤侵襲海綿竇的研究

江常震， 顏小榮， 王晨陽， 康德智， 林元相， 林章雅

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福州　350005

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術(shù)前MRI判斷垂體大腺瘤侵襲海綿竇的研究

江常震， 顏小榮， 王晨陽， 康德智， 林元相， 林章雅

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福州350005

摘要:目的探討術(shù)前MRI多種掃描征象在預(yù)測垂體大腺瘤是否侵襲海綿竇的實(shí)用價值。方法垂體大腺瘤患者212例，手術(shù)前均行MRI多種序列掃描，分別觀察以下4個征象：(1)冠狀位T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號的海綿竇內(nèi)側(cè)壁的完整性；(2)冠狀位T1加權(quán)像上海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈的環(huán)狀增強(qiáng)影；(3)腫瘤是否突破頸內(nèi)動脈外切線；(4)腫瘤是否長入海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈下間隙。另外，測量腫瘤包繞頸內(nèi)動脈所成的角度，并以ROC曲線進(jìn)行分析。手術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡直視下觀察海綿竇內(nèi)側(cè)壁是否完整，以確定是否具有侵襲性。結(jié)果212例垂體大腺瘤，術(shù)中證實(shí)侵襲海綿竇36例，4個征象綜合起來判斷時敏感性和特異性分別為91.7%和97.2%，陽性預(yù)測值達(dá)92.8%。當(dāng)頸內(nèi)動脈被包繞達(dá)135°以上時，海綿竇被侵襲的可能性大，敏感性和特異性分別是88.9%和84.1%。結(jié)論綜合應(yīng)用多種MRI掃描征象對于預(yù)測垂體大腺瘤是否侵襲海綿竇具有很高的實(shí)用價值；術(shù)前準(zhǔn)確判斷垂體大腺瘤是否侵襲海綿竇將有助于優(yōu)化治療計劃。

關(guān)鍵詞:垂體腫瘤； 腺瘤； 海綿竇； 磁共振波譜學(xué)； 磁共振成像； 神經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

垂體腺瘤病例中約有6%～10%腫瘤侵犯海綿竇[1]，雖然病理上是良性的，但這些侵襲性垂體腺瘤預(yù)后不良，因?yàn)槟[瘤一旦侵入海綿竇將很難將其完全切除。術(shù)前如能精確地判斷垂體腺瘤侵犯海綿竇，可制訂針對性的治療方案，改善預(yù)后，降低手術(shù)并發(fā)癥。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)被公認(rèn)為診斷鞍區(qū)病變的最佳影像學(xué)技術(shù)，根據(jù)MRI影像，海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈被垂體腫瘤完全包繞是判斷腫瘤侵襲最可靠的征象，但該現(xiàn)象發(fā)生于大腺瘤的晚期。如何在早期判斷海綿竇受腫瘤侵襲，文獻(xiàn)報道多以以下MRI征象判斷[2]：(1)腫瘤超過頸內(nèi)動脈外側(cè)壁切線；(2)海綿竇外側(cè)壁靜脈叢間隙消失；(3)≥3個海綿竇靜脈叢消失。2013年1月-2015年8月，筆者科室共收治于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除的垂體大腺瘤患者212例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，并提出不同的MRI征象，報道如下。

1對象與方法

1.1對象212例中，男性116例，女性106例，年齡中位數(shù)47歲(13～72歲)。泌乳素型8例，生長激素型42例，促性腺激素型12例，混合型6例，促甲狀腺激素型1例，無功能型143例。

1.2MRI掃描(1)患者術(shù)前均接受超導(dǎo)磁共振(1.5T、3.0T，美國GE公司)掃描。具體掃描參數(shù)如下：T1加權(quán)成像TR 420 ms、TE 11.2 ms；T2加權(quán)成像TR 4 000 ms、TE 89.0 ms；掃描層厚2～3 mm，層間距0～1 mm。分別分析T2加權(quán)軸位和冠狀位(正、反片)以及T1加權(quán)動態(tài)增強(qiáng)軸位和冠狀位。(2)觀察MRI以下征象：冠狀位T2加權(quán)成像上表現(xiàn)為低信號的海綿竇內(nèi)側(cè)壁的完整性；冠狀位T1加權(quán)成像上海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈周圍的環(huán)狀增強(qiáng)影；腫瘤是否突破頸內(nèi)動脈外切線；腫瘤是否侵入海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈下間隙[3]。測量腫瘤包繞海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈所成的角度(圖1)。

1.3手術(shù)情況患者均在神經(jīng)內(nèi)鏡下操作切除垂體腫瘤，使用直徑4 mm、長18 cm、0°和30°的神經(jīng)內(nèi)鏡(PV 440, Tuttlingen Germany, Aesculap )。手術(shù)入路分2種，分別是單鼻孔經(jīng)蝶竇入路和擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路，主要根據(jù)垂體腫瘤大小和生長方式?jīng)Q定。具體手術(shù)過程：(1)內(nèi)鏡進(jìn)入選定的鼻孔(常規(guī)經(jīng)右側(cè))，用高速磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及蝶竇腔內(nèi)分隔，充分暴露鞍底，能辨識頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)隱窩、視神經(jīng)隆突、頸內(nèi)動脈隆突、斜坡隱窩及蝶骨平臺等解剖標(biāo)志。(2)鞍底骨質(zhì)磨除至兩側(cè)頸內(nèi)動脈隆突，“×”切除鞍底硬膜，采用沿腫瘤假包膜分離或者刮匙和吸引等方式切除腫瘤。當(dāng)切除大部分腫瘤后，開始切除兩側(cè)向鞍旁生長的部分，此時需以30°內(nèi)鏡觀察，并使用有角度的鈍刮匙和吸引器以利切除兩側(cè)海綿竇的腫瘤[4]。切除后神經(jīng)內(nèi)鏡近距離觀察，判斷海綿竇完整與否，如內(nèi)側(cè)壁完整，則判斷為未侵襲，如內(nèi)側(cè)壁觀察不到或能見到海綿竇內(nèi)纖維小梁被腫瘤包繞，則判斷為侵襲[5]。海綿竇內(nèi)出血以流體明膠或纖維速即紗填塞止血。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理對MRI觀察到的每個征象對照手術(shù)所觀察到的結(jié)果作受試者工作曲線(receiver operating curve, ROC)，分析得到特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，數(shù)據(jù)以χ2檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

212例中，手術(shù)證實(shí)有36例腫瘤侵入海綿竇內(nèi)，其中Knosp 1級1例(1.5%，1/65)，2級6例(7.3%，6/82)，3a級10例(25.6%，10/43)，3b級10例(77%，10/13)，4級9例(100%，9/9)。MRI檢查提示，海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈環(huán)狀強(qiáng)化影消失(圖2)、內(nèi)側(cè)壁缺損(圖3)、腫瘤生長超過頸內(nèi)動脈外側(cè)切線和腫瘤生長進(jìn)入頸內(nèi)動脈下間隙。將MRI所提示的影像與術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下所見進(jìn)行對照比較(表1)，4個征象結(jié)合起來判斷腺瘤是否侵襲海綿竇的敏感性和特異性分別是91.7%和97.2%，陽性預(yù)測值達(dá)92.8%。

ROC曲線分析顯示，頸內(nèi)動脈被腫瘤包繞的角度為45°～360°(間隔15°)，閾值135°，即當(dāng)頸內(nèi)動脈被包繞達(dá)135°以上時，海綿竇被侵襲的可能性大，ROC曲線下面積是0.870，敏感性和特異性分別是88.9%和84.1%(圖4)。

Tab 1Correlation between pre-operative prognosis of MRI and intra-operative findings in the CS invasion of pituitary macroadenoma

PPV：陽性預(yù)測值；NPV：陰性預(yù)測值.

3討論

臨床上通過MRI判斷垂體腺瘤是否侵入海綿竇內(nèi)非常重要，判斷結(jié)果將影響手術(shù)計劃的制定和手術(shù)致殘率的高低。目前，多數(shù)文獻(xiàn)術(shù)前MRI判斷垂體腺瘤是否侵襲海綿竇均根據(jù)Knosp分級和霍剛提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤超過頸內(nèi)動脈外側(cè)壁切線；(2)海綿竇外側(cè)靜脈叢間隙消失；(3)≥3個海綿竇靜脈叢間隙消失；(4)海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈被包繞50%[6-9]。但是以上結(jié)論存在局限性，因?yàn)檫@些結(jié)論均是將MRI結(jié)果與顯微鏡下所見相比較。眾所周知，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤為管狀視野無法側(cè)視海綿竇壁的完整性，使得部分學(xué)者認(rèn)為，所有Knosp 3級的垂體腺瘤患者均存在侵襲海綿竇的情況[2]。當(dāng)神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用后，這種結(jié)論已經(jīng)無法成立。Micko等結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡下及術(shù)前MRI垂體腺瘤影像學(xué)所見，對Knosp分級進(jìn)行優(yōu)化，并將Knosp 3級分為3a和3b級2種，前者為侵襲海綿竇的26.5%，后者為70.6%[10]。本組病例按最新分型，Knosp 3a級的病例神經(jīng)內(nèi)鏡下證實(shí)僅25.6%海綿竇受侵襲，大部分內(nèi)側(cè)壁是完整的，Knosp 3b級的病例海綿竇受侵襲則為77.0%，與文獻(xiàn)報道相仿?？梢姴荒芎唵蔚馗鶕?jù)Knosp分級進(jìn)行預(yù)判斷是否存在侵襲海綿竇。另外，從以上的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)來看，(2)和(3)標(biāo)準(zhǔn)存在重疊，且靜脈叢的消失也有可能是單純壓迫所致。為此，在以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，筆者對術(shù)前MRI分析的征象進(jìn)行修改，分析以下征象：(1)冠狀位T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號的海綿竇內(nèi)側(cè)壁的完整性；(2)冠狀位T1加權(quán)像上海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈周環(huán)狀增強(qiáng)影；(3)腫瘤是否突破頸內(nèi)動脈外切線；(4)腫瘤是否長入海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈下間隙。

海綿竇內(nèi)側(cè)壁位于鞍內(nèi)的兩側(cè)，是單層菲薄膜狀結(jié)構(gòu)，也就是說垂體的兩側(cè)僅被有一層，內(nèi)側(cè)壁是否存在先天性的解剖缺損目前尚存在爭論。以前的研究認(rèn)為，MRI無法顯示海綿竇內(nèi)側(cè)壁，但隨著技術(shù)的進(jìn)步，高分辨率的MRI對內(nèi)側(cè)壁發(fā)現(xiàn)率明顯增高，達(dá)87.5%[4-5]。由于本研究為回顧性分析，未能全部得到高分辨率MRI影像，212例中有108例未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁，按內(nèi)側(cè)壁不完整判定，陽性預(yù)測值僅為25%?？赡芘c以下2個原因相關(guān)：(1)內(nèi)側(cè)壁的解剖變異；(2)MRI分辨率低。但陰性預(yù)測值高，達(dá)92.3%。提示在以后的臨床工作中，為了提高陽性預(yù)測值，還應(yīng)針對性地對垂體大腺瘤患者進(jìn)行高分辨率的MRI掃描。

海綿竇內(nèi)分為5個間隙，分別是內(nèi)、上、外、下外和頸動脈溝[11-12]。值得注意的是，當(dāng)腫瘤侵入頸內(nèi)動脈下間隙，陽性預(yù)測值高，達(dá)86.4%。在62例Knosp 1級病例中，僅有1例侵襲海綿竇，并且侵入海綿竇頸動脈溝間隙。術(shù)中證實(shí)，海綿竇內(nèi)側(cè)壁破損并判斷為侵襲海綿竇。Cottier也發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈溝間隙消失對垂體腺瘤侵襲海綿竇預(yù)測值為95%[11]。

蝶鞍的兩側(cè)為海綿竇，海綿竇是硬腦膜兩層間的間隙，該間隙中由許多包有內(nèi)皮的纖維小梁分隔成許多互相交通的小腔，連結(jié)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其中充滿靜脈血。正常情況下，在T1和T2加權(quán)像上均呈低信號，增強(qiáng)掃描時，海綿竇內(nèi)顯著強(qiáng)化，即頸內(nèi)動脈周圍的靜脈叢明顯強(qiáng)化[13]，那么當(dāng)腫瘤只壓迫靜脈叢時，MRI的T1WI增強(qiáng)掃描上可以看見壓迫的靜脈叢圍繞著頸內(nèi)動脈形成一環(huán)狀增強(qiáng)影。本研究中，36例侵襲海綿竇垂體瘤患者M(jìn)RI上發(fā)現(xiàn)，25例頸內(nèi)動脈周圍環(huán)狀增強(qiáng)影消失，特異性高達(dá)93.2%，陽性預(yù)測值達(dá)67.5%，陰性預(yù)測值達(dá)93.7%。陰性預(yù)測值高，說明如存在這個增強(qiáng)環(huán)，垂體腺瘤沒有侵襲海綿竇的可能性很大?；谶@個原因，本研究不采用靜脈叢消失做為MRI判斷海綿竇受侵襲的一個標(biāo)準(zhǔn)征象。以上結(jié)果均表明，MRI上的這種征象與垂體腺瘤侵襲海綿竇與否密切關(guān)聯(lián)。推測腫瘤侵襲海綿竇時T1WI加權(quán)上未出現(xiàn)頸內(nèi)動脈環(huán)狀增強(qiáng)影，原因可能是腫瘤包繞并緊貼頸內(nèi)動脈，未能將靜脈叢推向頸內(nèi)動脈周圍，甚至破壞靜脈叢，從而無法在頸內(nèi)動脈形成環(huán)狀增強(qiáng)影。

本研究中有60例病例的MRI影像發(fā)現(xiàn)腫瘤生長范圍超過頸內(nèi)動脈外切線，但術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)30例侵襲海綿竇，原因可能是腫瘤的生長范圍雖然超過了外切線，但僅僅造成了壓迫內(nèi)側(cè)壁并形成推移作用，未形成侵襲。在未超過外切線的152例中，僅6例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)侵襲海綿竇的情況，陰性預(yù)測值高，說明如果MRI顯示腫瘤未超過外切線，則海綿竇未受到侵襲的可能性高。另外，腫瘤包繞海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈的程度以往多以百分比表示，Vieira等報道，當(dāng)腫瘤包繞頸內(nèi)動脈低于25%時海綿竇受侵襲的可能性小[12]。Cottier等報道，大于包繞頸內(nèi)動脈67%時海綿竇受侵襲的可能性很高[11]。本研究測量包繞頸內(nèi)動脈所夾的角度，其閾值是135°，相比之前的研究這樣的測量方法更為直觀。

綜上所述，本研究綜合4個MRI征象判斷腫瘤是否侵襲海綿竇，具有較高的可靠性，其敏感性91.7%，特異性97.2%，陽性預(yù)測值92.8%，陰性預(yù)測值達(dá)98.2%。因此，綜合利用MRI多種征象可以較準(zhǔn)確地預(yù)測垂體腺瘤是否侵襲海綿竇。4種影像學(xué)特征尚有待更多的病例加以驗(yàn)證和完善。術(shù)前預(yù)判是否存在海綿竇侵襲有助于指導(dǎo)手術(shù)計劃的制訂并確定術(shù)中腫瘤最大的安全切除范圍。

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(編輯：何佳鳳)

A Study of Preoperative MRI Evaluation for Cavernous Sinus Invasion by Pituitary Macroadenoma

JIANG Changzhen, YAN Xiaorong, WANG Chenyang, KANG Dezhi, LIN Yuanxiang, LIN Zhangya

Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the relation between cavernous sinus and pituitary macroadenoma in various magnetic sequences imaging (MRI) criteria and to identify the prediction accuracy of preoperative MRI for cavernous sinus (CS) invasion by pituitary macroadenoma.MethodsWe retrospectively reviewed the preoperative MRI of 212 patients with pituitary macroadenoma who underwent endoscopic transsphenoidal surgery.The following MR signs were assessed and compared with intraoperative findings: (1) Integrity of the medial wall of cavernous sinus with a hypointense signal on coronal T2-weighted image; (2) Presence of entire rim-enhancement around the intracavernous internal carotid artery (ICA) on T1-weighted image; (3) The relationship between the edge of the tumor and the lateral intercarotid lines; (4) Relationship between tumor and inferior space of internal carotid in cavernous sinus.Moreover, the angle of tumor encasement around the intracavernous ICA was analyzed by Receiving Operative Characteristic curve.ResultsThe intraoperative finding confirmed CS invasion in 36 of 212 patients with pituitary macroadenoma.When four MRI signs were used in combination, the sensitivity and specificity, and positive predictive value were 91.7%, 97.2%, and 92.8%, respectively.A threshold value of 135° was associated with a high probability of CS invasion, with a sensitivity of 88.9% and a specificity of 84.1%.ConclusionsThe combination of various preoperative MRI signs may be helpful in evaluating the presence of CS invasion.Comprehensive therapeutic plan may be optimized if preoperative determination of the presence of CS invasion is performed.

KEY WORDS:pituitary neoplasms; adenoma; cavernous sinus; magnetic resonance spectroscopy; magnetic resonance imaging; neuroendoscopy; surgical procedures, minimally invasive

收稿日期:2015-10-16

基金項(xiàng)目:福建省臨床重點(diǎn)?？祈?xiàng)目(2012-SLCZD-2)；福建省衛(wèi)計委青年科研項(xiàng)目(2014-2-21)；福建省自然科學(xué)基金(2015J05150)

作者簡介:江常震(1972-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士. Email:

中圖分類號:R319； R445.2； R730.261； R736.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-4194(2016)01-0038-05

jstian1999258@sina.com