CP結(jié)合TBL教學(xué)在婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)*

張清偉，宋佳玉，王　鋒，崔利娜，王慧芬，付秀虹

(1.河南省漯河市中心醫(yī)院/漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科　462000；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校藥理教研室　462002)

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CP結(jié)合TBL教學(xué)在婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)*

張清偉1，宋佳玉2△，王鋒1，崔利娜1，王慧芬1，付秀虹1

(1.河南省漯河市中心醫(yī)院/漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科462000；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校藥理教研室462002)

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，人類對(duì)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，他們不但具有一定的理論和實(shí)踐結(jié)合能力、臨床分析和邏輯推理能力、臨床動(dòng)手能力等專業(yè)技能,而且具有一定的自主學(xué)習(xí)能力、表達(dá)溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等非專業(yè)技能。而目前臨床實(shí)習(xí)帶教模式是帶教教師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生查房，進(jìn)行講解；醫(yī)學(xué)生自主提出問題，教師解答；醫(yī)學(xué)生按照指示，開檢驗(yàn)單、寫醫(yī)囑、參加手術(shù)、辦理出入院手續(xù)等[1]。這種傳統(tǒng)教學(xué)模式達(dá)不到臨床實(shí)習(xí)的預(yù)期效果，嚴(yán)重阻礙了實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，難以滿足現(xiàn)代教學(xué)要求。為了改變現(xiàn)狀，2013年，漯河市中醫(yī)院嘗試將臨床路徑式教學(xué)法(clinical pathway，CP)和以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)教學(xué)法 (team based learning，TBL)相結(jié)合應(yīng)用于婦產(chǎn)科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1CP教學(xué)、TBL教學(xué)的利弊

1.1CP教學(xué)法CP是指醫(yī)務(wù)人員針對(duì)某種疾病的檢查、診斷、治療、護(hù)理，制定的一個(gè)有準(zhǔn)確時(shí)間要求、有嚴(yán)格順序的治療模式和治療程序，以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)和治療恢復(fù)的延遲，從而使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[2]。CP作為一種高效率的工作方式在20多個(gè)國家的一些醫(yī)院已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用[3]。哈佛醫(yī)學(xué)院首次將CP與教學(xué)方法結(jié)合起來，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CP教學(xué)法改變了教學(xué)理念，規(guī)范了教學(xué)流程，顯著提高了實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床思維方式、臨床動(dòng)手能力和獲取知識(shí)的能力[4]。我國臨床研究工作者從20世紀(jì)90年代開始介紹國外在該領(lǐng)域的研究，并探索如何將CP引入到我國的教學(xué)實(shí)踐之中。2004年第三軍醫(yī)大學(xué)報(bào)道其進(jìn)行的CP教學(xué)改革取得了很好的教學(xué)效果[5]?，F(xiàn)在我國一些知名大學(xué)醫(yī)學(xué)院(如首都醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)、安徽醫(yī)科大學(xué)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院等)的附屬醫(yī)院已將CP教學(xué)法運(yùn)用到本科生培養(yǎng)中。實(shí)踐充分證明CP教學(xué)法有如下幾方面的優(yōu)點(diǎn):(1)規(guī)范了教學(xué)流程，CP確立了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃，根據(jù)診療計(jì)劃安排教學(xué)內(nèi)容，增加了單位時(shí)間內(nèi)信息傳授量，有效規(guī)范了教學(xué)流程。(2)增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性。由于CP注重了疾病診療項(xiàng)目的合理性、順序性、系統(tǒng)性，所以，以CP為平臺(tái)組織教學(xué)，有利于醫(yī)學(xué)生更客觀地了解與掌握疾病的科學(xué)診治與處理。同時(shí)因其自身的綜合性特點(diǎn)，CP教學(xué)法有利于學(xué)生形成系統(tǒng)的臨床知識(shí)結(jié)構(gòu)。(3)培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生臨床思維和專業(yè)素養(yǎng)。CP教學(xué)模式是一種基于循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，它既要求醫(yī)學(xué)生全程接觸病例，抓住診斷、鑒別診斷、治療這條主線強(qiáng)化臨床診療活動(dòng)，還要求醫(yī)學(xué)生最大限度地將所學(xué)的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐密切結(jié)合，從而更加系統(tǒng)全面地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。但在臨床教學(xué)中CP教學(xué)也存在以下問題：(1)CP教學(xué)是按照CP文本循序漸進(jìn)安排教學(xué)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過學(xué)習(xí)后,基本知識(shí)和技能較傳統(tǒng)教學(xué)模式有所提高,但CP教學(xué)未完全對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行因材施教，且醫(yī)學(xué)生理論水平參差不齊，因此CP教學(xué)對(duì)“后進(jìn)生”缺乏支持和幫助。(2)缺乏忽視溝通能力、合作技能和團(tuán)隊(duì)精神。(3)教師缺乏持續(xù)性學(xué)習(xí)和更新知識(shí)的熱情。如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為適應(yīng)社會(huì)需求的醫(yī)生,如何在培養(yǎng)其專業(yè)能力的同時(shí)也培養(yǎng)其非專業(yè)能力及如何建立新型、朝氣蓬勃的教師隊(duì)伍已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育面臨和必須解決的重要問題之一。

1.2TBL教學(xué)法相對(duì)于CP教學(xué)法，TBL可有效解決以上問題。TBL是2002年美國教育學(xué)家Michaelsen LK 在PBL 基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新并逐漸興起的一種教學(xué)模式，其最大的特點(diǎn)就是注重人的創(chuàng)造性，注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作，注重團(tuán)隊(duì)力量。經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐，已證實(shí)TBL具有以下幾個(gè)方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6]：(1)提高醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知能力。TBL課前準(zhǔn)備階段，要求醫(yī)學(xué)生預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容,從而培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力，經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練之后,醫(yī)學(xué)生逐漸會(huì)找到教學(xué)的重點(diǎn)，其應(yīng)用性練習(xí)階段，可使學(xué)生獲得成就感,做到學(xué)以致用。(2)向“后進(jìn)生”提供支持和幫助。TBL分組時(shí)采用差異性搭配原則即根據(jù)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)差異，適當(dāng)搭配分組，以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)，在小組測(cè)試中需要小組各個(gè)成員參與討論，然后得出結(jié)論,這樣就促使小組內(nèi)部要事先做好分工,學(xué)習(xí)好的醫(yī)學(xué)生要幫助、支持、引導(dǎo)學(xué)習(xí)差的醫(yī)學(xué)生，從而實(shí)現(xiàn)共同進(jìn)步。(3)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的非專業(yè)技能。TBL以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)過程包括課前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)和小組討論環(huán)節(jié),這就促使小組成員之間要分工合理、互幫互助、相互交流、共同探討。這一過程充分地提高了醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力、表達(dá)能力和溝通技巧。(4)提高帶教教師的工作熱情。TBL課前準(zhǔn)備階段帶教教師要將教學(xué)重點(diǎn)告知學(xué)生，這就要求教師能事先歸納出教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容；個(gè)人測(cè)試階段和小組測(cè)試階段要求教師在短時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)生的答案做出正確判斷；應(yīng)用性練習(xí)階段是理論和實(shí)踐相結(jié)合的階段，這個(gè)階段靈活性很強(qiáng)，易跳出課本限制,這就需要教師不但要熟悉自己授課內(nèi)容,還要了解相關(guān)學(xué)科知識(shí)。因此每一次TBL教學(xué)對(duì)帶教教師來說都充滿了挑戰(zhàn)性和刺激性，有利于提高教師的工作熱情。

1.3CP教學(xué)法、TBL教學(xué)法區(qū)別CP、TBL 兩種教學(xué)法在教學(xué)原則、團(tuán)隊(duì)作用、考核形式、學(xué)習(xí)效果等方面存在著較大的差別，見表1。

表1　CP教學(xué)法、TBL教學(xué)法區(qū)別

2CP結(jié)合TBL教學(xué)設(shè)計(jì)

2.1CP教學(xué)內(nèi)容編寫和實(shí)施以衛(wèi)生部關(guān)于婦產(chǎn)科常見疾病的路徑指南為指導(dǎo)，結(jié)合科室常見收治病種的實(shí)際情況，考慮臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在婦科及產(chǎn)科的實(shí)習(xí)時(shí)間均僅為4周，經(jīng)本院CP專家委員會(huì)討論，選取婦科常見的卵巢良性腫瘤、子宮平滑肌瘤及輸卵管妊娠，產(chǎn)科常見的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、自然臨產(chǎn)陰道分娩及胎膜早破行陰道分娩等6個(gè)病種作為CP教學(xué)內(nèi)容。包含檢查、檢驗(yàn)、治療、護(hù)理等具體內(nèi)容，于2013年1月在漯河市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科開始實(shí)施。

2.2醫(yī)學(xué)生分組 將在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生分為若干小組，每組3～4名學(xué)生。結(jié)合以往在校時(shí)的理論學(xué)習(xí)成績(jī)，分組時(shí)將優(yōu)、良、中、差的學(xué)生平均分到每小組中，并選出小組長(zhǎng)，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組內(nèi)人員的學(xué)習(xí)、工作安排。

2.3實(shí)習(xí)準(zhǔn)備帶教教師在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前向?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生提供相應(yīng)的CP文本1份，并對(duì)CP文本進(jìn)行簡(jiǎn)單的講解，并提出相關(guān)問題。以子宮肌瘤CP文本為例，如子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？如何進(jìn)行鑒別診斷？目前治療方案是什么？其手術(shù)指征有哪些？術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？醫(yī)學(xué)生跟隨帶教教師進(jìn)行查房，通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等初步了解病情，掌握患者的第一手資料。然后根據(jù)患者病情和帶教教師提出的相關(guān)問題進(jìn)行準(zhǔn)備。要求醫(yī)學(xué)生以小組為單位分工合作，對(duì)所學(xué)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行梳理，并討論及查閱相關(guān)教科書、參考書、文獻(xiàn)等。

2.4個(gè)人發(fā)言和分組討論其目的是檢查醫(yī)學(xué)生任務(wù)完成情況，了解他們的自學(xué)能力，培養(yǎng)他們口頭表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。如在子宮肌瘤的治療過程中醫(yī)學(xué)生主要就下列問題輪流發(fā)言：討論手術(shù)指征，術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)，術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥及如何預(yù)防和處理，術(shù)后注意事項(xiàng)等等。同時(shí)帶教教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)出綜合性較強(qiáng)的討論題目，醫(yī)學(xué)生以小組為單位進(jìn)行組內(nèi)討論，書寫討論結(jié)果報(bào)告單，并選出1名代表對(duì)小組討論結(jié)果進(jìn)行口頭報(bào)告。

2.5教師點(diǎn)評(píng)個(gè)人發(fā)言和分組討論結(jié)束后，帶教教師對(duì)以上討論題目進(jìn)行逐題講解。并對(duì)回答錯(cuò)誤的題目進(jìn)行重點(diǎn)分析點(diǎn)評(píng)，這樣醫(yī)學(xué)生可以很快得到相關(guān)知識(shí)的正確反饋，并加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶。

2.6參與治療，理論和實(shí)踐相結(jié)合(知識(shí)應(yīng)用)教師講評(píng)結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生參與患者治療的全過程，理論和實(shí)踐有效結(jié)合。如在子宮肌瘤治療過程中主刀醫(yī)師按照CP理念進(jìn)行手術(shù)步驟教學(xué)，通過參與手術(shù)過程醫(yī)學(xué)生對(duì)子宮肌瘤相關(guān)的手術(shù)步驟有初步的了解，同時(shí)對(duì)子宮肌瘤也有直觀的觀察。術(shù)后按照臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后治療至患者出院并交代出院注意事項(xiàng)及隨訪要點(diǎn)。

2.7總結(jié)，引導(dǎo)深入帶教教師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，并介紹有關(guān)相關(guān)疾病診斷和治療的最新進(jìn)展，教會(huì)醫(yī)學(xué)生到圖書館和網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過檢索文獻(xiàn)查閱課堂上尚未解決的問題和感興趣的知識(shí)點(diǎn)。

3CP結(jié)合TBL教學(xué)模式應(yīng)用與婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)效果

3.1醫(yī)學(xué)生成績(jī)提高選取2014年在漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的60名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，將60名醫(yī)學(xué)生分為CP結(jié)合TBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組30人，兩組學(xué)生在性別比、入科成績(jī)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出科時(shí)進(jìn)行出科考核，包括理論測(cè)試和技能考核，出科考核總分100分，理論測(cè)驗(yàn)55分、臨床技能操作考核45分。CP結(jié)合TBL教學(xué)組考核成績(jī)及合格率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；CP結(jié)合TBL教學(xué)組學(xué)生考核成績(jī)多集中于70～89分，而傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生考核成績(jī)多集中在60～79分區(qū)間，見表3。

表2　CP結(jié)合TBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組醫(yī)學(xué)生出科考核成績(jī)比較

表3　CP結(jié)合TBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組醫(yī)學(xué)生出科考核成績(jī)和區(qū)間分布

3.2醫(yī)學(xué)生綜合能力提高CP結(jié)合TBL教學(xué)模式提高了醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技能和非專業(yè)技能。從表4可以看出，CP結(jié)合TBL教學(xué)組90.0%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式提高了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，93.3%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為在實(shí)習(xí)過程中動(dòng)手能力、臨床思維和分析能力得到了提高，96.7%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為提高團(tuán)隊(duì)合作、溝通能力，為未來從事醫(yī)療工作、建立和諧醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)，且有90.0%的學(xué)生認(rèn)為該種教學(xué)模式值得進(jìn)一步的實(shí)施和推廣。

4在婦產(chǎn)科實(shí)施CP結(jié)合TBL臨床教學(xué)需要注意的問題

要真正的理解TBL結(jié)合CP教學(xué)的內(nèi)涵，才能保證婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的順利進(jìn)行。因此在教學(xué)中要注意以下問題：(1)在教學(xué)過程中設(shè)立的婦產(chǎn)科學(xué)CP文本是為特定的單病種設(shè)計(jì)的，而臨床中婦產(chǎn)科疾病往往是充滿復(fù)雜性、多樣性、變異性，因此部分教師或醫(yī)學(xué)生會(huì)認(rèn)為這種標(biāo)準(zhǔn)化、格式化、固定的診療方案會(huì)限制教師和學(xué)生的思維和創(chuàng)造力。需要注意的是婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)過程中設(shè)立的CP文本只是一種建議或指導(dǎo)，允許有變異，允許有偏離，允許隨著具體情況的改變而改變，甚至完全退出CP，找到新的教與學(xué)的平衡點(diǎn)。同時(shí)在教學(xué)過程中教師要鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)分析和處理變異，這樣會(huì)更有助于提高學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)。(2)醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)教師的培養(yǎng)力度。TBL結(jié)合CP教學(xué)法對(duì)帶教教師要求高，教師需根據(jù)具體教學(xué)情況，歸納教學(xué)重點(diǎn)，重組教學(xué)內(nèi)容，有效組織教學(xué)并能對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況做出合理評(píng)估，這就要求帶教教師必須具有廣博的專業(yè)理論、熟練的醫(yī)學(xué)操作技能，并具有很好的課堂駕馭能力和課堂掌控能力。為了達(dá)到教與學(xué)的最佳結(jié)合，醫(yī)院必須花費(fèi)大量的時(shí)間和精力對(duì)帶教教師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，提高帶教教師的教學(xué)水平。

醫(yī)療工作需要集體合作,醫(yī)療措施的成功實(shí)施不但需要專業(yè)知識(shí),更需要組織、協(xié)調(diào)和溝通。為了滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要，培養(yǎng)出實(shí)用型醫(yī)用人才，漯河市中心醫(yī)院在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)中嘗試將TBL教學(xué)法和CP教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，發(fā)現(xiàn)該教學(xué)方法既規(guī)范教學(xué)流程，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，培養(yǎng)了新型教師隊(duì)伍,又在較為緊張的教學(xué)資源下,在有效傳授專業(yè)能力的前提下,培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神、協(xié)調(diào)能力、溝通技巧等非專業(yè)技能力，因此TBL結(jié)合CP教學(xué)值得婦產(chǎn)科學(xué)臨床臨床教學(xué)應(yīng)用和推廣。

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doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.045

* 基金項(xiàng)目：2014年河南省醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革與研究項(xiàng)目(WJLX2014061)； 2014年漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教育教學(xué)改革重點(diǎn)研究項(xiàng)目 (2014-JGXM-4)。

作者簡(jiǎn)介：張清偉(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床及教育教學(xué)研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:2007songjiayu@163.com。

[中圖分類號(hào)]G42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)08-1133-03

(收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-11-18)