術(shù)前評估清單在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用*

王小梅，王夢娜，夏　瑾，許國瓊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1.肝膽外科；2.體檢中心，重慶 400010)

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術(shù)前評估清單在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用*

王小梅1，王夢娜1，夏瑾1，許國瓊2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1.肝膽外科；2.體檢中心，重慶 400010)

[摘要]目的探討術(shù)前評估清單在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果。方法將664例患者按是否使用術(shù)前評估清單進(jìn)行分組，分為對照組(n=350)和試驗(yàn)組(n=314)。對照組實(shí)施常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，試驗(yàn)組同時(shí)將重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科制作的術(shù)前評估清單用于術(shù)前準(zhǔn)備?；仡櫺苑治鰞山M患者的病歷資料，比較兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備缺陷發(fā)生情況、對手術(shù)的影響情況(延遲和取消)及患者的術(shù)前相關(guān)知識(shí)知曉和服務(wù)滿意度評分。結(jié)果試驗(yàn)組患者術(shù)前準(zhǔn)備缺陷發(fā)生率(1.59%)低于對照組(6.86%)，試驗(yàn)組對手術(shù)的影響(延遲和取消)小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)前相關(guān)知識(shí)知曉及服務(wù)滿意度評分顯著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前評估清單對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的完善、手術(shù)如期的進(jìn)行、患者對病情的了解及患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度的提高方面有重要作用，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；手術(shù)前護(hù)理；術(shù)前評估清單；術(shù)前準(zhǔn)備；應(yīng)用

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是肝膽外科用于處理單純膽囊結(jié)石、膽囊炎的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式。相比于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，該術(shù)式術(shù)前與術(shù)后處理簡單，治療周期短，效果確切，得到患者和醫(yī)師的一致認(rèn)可。然而，目前臨床上部分術(shù)前評估成為單純的交代術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)；術(shù)前準(zhǔn)備的不充分導(dǎo)致患者對術(shù)前準(zhǔn)備的知曉率低、配合度差，手術(shù)的延期和終止易引發(fā)患者住院期間的不滿情緒，醫(yī)療糾紛頻出。究其原因，可能與該術(shù)式給患者帶來的過高預(yù)期與個(gè)體的實(shí)際情況不完全符合有關(guān)，同時(shí)還可能與醫(yī)護(hù)人員工作性質(zhì)的復(fù)雜性和對該術(shù)式圍術(shù)期準(zhǔn)備缺乏足夠重視有關(guān)。術(shù)前評估是圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分，對于發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備的不足、保證患者手術(shù)安全有重要意義[1]。因此，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科制訂了LC術(shù)前評估清單，旨在提高術(shù)前準(zhǔn)備的完整性，提高患者對術(shù)前準(zhǔn)備的認(rèn)識(shí)度與配合度，提升患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1～6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科住院的350例行LC的患者(未使用術(shù)前評估清單)設(shè)為對照組，其中男127例，女223例，年齡17～83歲，平均(50.3±13.7)歲；其中膽囊結(jié)石303例，膽囊息肉21例，無結(jié)石性膽囊炎26例。選擇2014年7～12月住院治療的314例行LC的患者(加用術(shù)前評估清單)設(shè)為試驗(yàn)組，其中男105例，女209例，年齡13～88歲，平均(50.4士14.6)歲；其中膽囊結(jié)石288例，膽囊息肉15例，無結(jié)石性膽囊炎11例。試驗(yàn)組與對照組患者年齡、性別、結(jié)石位置與大小、病情嚴(yán)重程度等基本情況方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，因膽囊病變而順利行LC治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝功能明顯異常，提示可疑膽管結(jié)石；意識(shí)障礙、術(shù)前存在嚴(yán)重感染等。本科室從2014年7月開始使用LC前評估清單，此前的患者尚未使用術(shù)前評估清單

1.2方法

1.2.1術(shù)前評估清單概況根據(jù)全國高等醫(yī)藥教材《外科護(hù)理學(xué)》術(shù)前準(zhǔn)備的要求[2]，同時(shí)結(jié)合臨床需要，由本科室護(hù)士長提出、全體醫(yī)護(hù)人員共同參與制訂，最終確定了該術(shù)前評估清單并投入使用。該清單除了記錄患者基本信息(床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷、生命體征)外，還包括3個(gè)維度，即實(shí)驗(yàn)室檢查(肝功能、生化、腎功能、血圖分析、凝血象、血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查(心電圖、胸片、腹部彩超、心臟彩超、肺功能、CT或MRI檢查)和手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備(胃腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)審批書、知情同意書、風(fēng)險(xiǎn)評估表、授權(quán)委托書、術(shù)前醫(yī)患溝通、術(shù)前用藥、手術(shù)標(biāo)記、腕帶信息正確與否)。評估清單內(nèi)容確定后應(yīng)用A4打印紙打印后裝訂成冊，術(shù)前1 d下午由責(zé)任護(hù)士評估次日行LC的患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。

1.2.2術(shù)前評估清單的使用

1.2.2.1實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查術(shù)前對患者進(jìn)行全面檢查，其中肝功能、生化、腎功能、血圖、凝血象、心電圖、胸片、腹部彩超是必須檢查項(xiàng)目。當(dāng)患者年齡大于60歲時(shí)，應(yīng)行心臟彩超和肺功能/血?dú)夥治鰴z查；當(dāng)存在肝功能異?；蚋共坎食崾究梢赡懝芙Y(jié)石時(shí)，患者應(yīng)行腹部CT或磁共振成像(MRI)檢查，責(zé)任護(hù)士術(shù)前1 d下午對照實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查清單內(nèi)容協(xié)助醫(yī)生評估，已完成且正常的條目打“√”，異常條目打“×”，未完成條目計(jì)“0”，不需要準(zhǔn)備的條目不填內(nèi)容，以利于醫(yī)生有針對性地處理異常條目及未完成的條目。異常條目經(jīng)處理后轉(zhuǎn)變成正常，未完成的條目已完成，在“×”或“0” 旁打“√”。

1.2.2.2胃腸道及皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1 d囑患者不食用容易產(chǎn)氣的食物，例如豆類、牛奶等，必要時(shí)于手術(shù)前1 d晚上予以甘油灌腸劑清潔灌腸或者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；囑患者術(shù)前洗澡，術(shù)野皮膚備皮。徹底清洗臍部，以免臍部堆積的污物對消毒產(chǎn)生影響，引起切口感染。責(zé)任護(hù)士術(shù)前1 d下午評估次日行LC患者胃腸道準(zhǔn)備及皮膚準(zhǔn)備情況并做好記錄。

1.2.2.3手術(shù)必備相關(guān)文書由責(zé)任護(hù)士術(shù)前1 d下午，按照表格設(shè)計(jì)中含有的手術(shù)相關(guān)文書逐一進(jìn)行準(zhǔn)備和核查，注意避免遺漏，做好記錄。另外，延遲手術(shù)或取消手術(shù)在備注欄中注明。

1.2.2.4研究指標(biāo)和收集方法本研究通過回顧分析對照組患者的病歷資料及試驗(yàn)組患者應(yīng)用術(shù)前評估清單進(jìn)行評估的記錄情況，對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分類匯總和統(tǒng)計(jì)。評價(jià)指標(biāo)包括：術(shù)前準(zhǔn)備缺陷發(fā)生情況、對手術(shù)的影響(延遲和取消)、術(shù)前相關(guān)知識(shí)知曉及服務(wù)滿意度。本研究認(rèn)定的常見術(shù)前準(zhǔn)備缺陷包括以下方面：胃腸道準(zhǔn)備不完善(使用Bosten量表進(jìn)行評分)；皮膚準(zhǔn)備不完善(皮膚準(zhǔn)備包括手術(shù)區(qū)皮膚的清潔、手術(shù)區(qū)毛發(fā)的去除、手術(shù)區(qū)皮膚的消毒等內(nèi)容[3]，任何一項(xiàng)未做到位可視為皮膚準(zhǔn)備不完善)。實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常未處理(低鉀血癥、低血糖)和影像學(xué)檢查漏做(常見的重要遺漏有心電圖、胸片、肺功能或血?dú)夥治?、心臟彩超等)；手術(shù)必備相關(guān)文書不齊全(包括手術(shù)同意書、授權(quán)委托書、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表等)；術(shù)前操作未完善(手術(shù)部位標(biāo)識(shí)未劃)；腕帶信息不準(zhǔn)確(患者轉(zhuǎn)床后未更改床號(hào))。由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前讓患者填寫自行設(shè)計(jì)的術(shù)前知識(shí)掌握情況問卷，根據(jù)患者的得分判定患者對術(shù)前相關(guān)知識(shí)的知曉程度；采用由Thomas研制，焦靜等[4]翻譯修正的紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)進(jìn)行滿意度調(diào)查，量表的內(nèi)容效度為0.98，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.97，采用Likert 5級評分法，由患者在出院當(dāng)天填寫，根據(jù)得分了解患者對住院期間醫(yī)療服務(wù)的總體評價(jià)，分值均以百分制進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算。

2結(jié)果

2.1術(shù)前準(zhǔn)備缺陷情況及對手術(shù)的影響試驗(yàn)組患者術(shù)前準(zhǔn)備缺陷發(fā)生率(1.59%)低于對照組(6.86%)，試驗(yàn)組對手術(shù)的影響(手術(shù)延遲和手術(shù)取消)小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

表1　術(shù)前準(zhǔn)備缺陷情況(n)

表2　術(shù)前準(zhǔn)備缺陷及對手術(shù)的影響情況比較[n(%)]

2.2術(shù)前知識(shí)知曉比較及患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度比較試驗(yàn)組患者術(shù)前知識(shí)知曉評分與服務(wù)滿意評分均明顯高于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　術(shù)前相關(guān)知識(shí)知曉及服務(wù)滿意評分比較±s，分)

3討論

臨床操作或手術(shù)方式越簡單，臨床上的重視程度可能越得不到充分的保證，可能引起臨床上更多的疏漏，反過來可能影響到診療經(jīng)過的順利進(jìn)行，引起患者的不滿，影響整個(gè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。手術(shù)的成功離不開充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的術(shù)中配合及仔細(xì)的術(shù)中觀察[5-7]。近年來，關(guān)于LC的術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理報(bào)道較多[8-9]，術(shù)前準(zhǔn)備作為手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，若不能較好把握，小則導(dǎo)致手術(shù)延遲或取消，大則可能引發(fā)術(shù)中意外、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等可能。

在術(shù)前準(zhǔn)備中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠起到非常重要的作用。既往研究早已表明，精心的護(hù)理可以提高臨床療效，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[10-11]。肝膽外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)綜合考慮這些因素后，結(jié)合科室的實(shí)際情況，制訂了專用于LC的術(shù)前評估清單，該評估清單設(shè)計(jì)簡潔，操作簡便，涵蓋內(nèi)容齊全，適合臨床推廣。同時(shí)，該評估清單的設(shè)計(jì)盡量以手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的重要性大小為依據(jù)先后列出，這不僅有利于術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)有輕重地進(jìn)行填寫與核查，還有利于早期發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前準(zhǔn)備中重要的不足，便于早期處理。另外，該評估清單用A4打印紙打印后裝訂成冊，能對所有行LC患者進(jìn)行連續(xù)統(tǒng)計(jì)，不放入病歷中，而是科室自行留存，可方便日后隨訪、概覽患者住院信息，便于管理者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理工作中存在的問題并有針對性地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

使用清單后患者術(shù)前準(zhǔn)備的缺陷率較沒有使用清單時(shí)降低，手術(shù)延遲或手術(shù)取消的情況也明顯減少。可見，術(shù)前評估清單可以督促醫(yī)護(hù)人員更好地完善術(shù)前準(zhǔn)備，減少因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備的不充分而導(dǎo)致的手術(shù)延遲或取消，在保證手術(shù)能夠如期進(jìn)行上有重要意義。另外，有研究調(diào)查表明，在圍術(shù)期，LC患者對護(hù)理相關(guān)知識(shí)了解的需求比較高[12-13]。本研究證實(shí)，術(shù)前評估清單的使用可以提高患者對術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容的知曉率。在患者對病情充分了解后，就能夠以更好的依從性配合醫(yī)護(hù)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備，有利于維系良好的醫(yī)患關(guān)系。據(jù)報(bào)道，術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)可以幫助術(shù)患者消除焦慮和促進(jìn)手術(shù)后恢復(fù)，通過加強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)這方面的認(rèn)識(shí)，也有助于形成一個(gè)系統(tǒng)的術(shù)前指導(dǎo)規(guī)范[14-16]。然而，本研究觀察到有5例使用術(shù)前評估清單的患者出現(xiàn)了術(shù)前準(zhǔn)備的缺陷。分析原因，可能源于醫(yī)護(hù)人員對LC的術(shù)前準(zhǔn)備的重視度的不足。

綜上所述，術(shù)前評估清單可幫助術(shù)前準(zhǔn)備不足的早期發(fā)現(xiàn)和處理，有利于術(shù)前準(zhǔn)備的完善；減少術(shù)前準(zhǔn)備中的遺漏和疏忽，有利于保證手術(shù)如期進(jìn)行；滿足了患者對病情的了解需求,提高了患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。因此，術(shù)前評估清單是術(shù)前準(zhǔn)備中的重要輔助方法，值得臨床推廣。

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Application of preoperative evaluation checklist in the preoperative preparation of laparoscopic cholecystectomy*

Wang Xiaomei1，Wang Mengna1，Xia Jin1，Xu Guoqiong2△

(1.Department of Hepatobiliary Surgery；2.Department of Physical Examination Center,the Second Affiliated Hospital, Chongqing Medical University,Chongqing 400010,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of preoperative evaluation checklist in the preoperative preparation of laparoscopic cholecystectomy.MethodsBased on whether the preoperative evaluation checklist was used or not,664 cases of patients were divided into control group (n=350) and experimental group (n=314).Routine preparation was used in the control group,while the preoperative evaluation checklist made by department of hepatobiliary surgery in the second affiliated hospital of Chongqing medical university was added to the experimental group.The case histories of patients in both groups were retrospectively reviewed,so as to make comparisons of the defect of preoperative preparation,influence to operation (delay or cancel),comprehension of preoperative knowledge,and score of degree of satisfaction.ResultsThe incidence rate of the defect of preoperative preparation in the experimental group (1.59%) was lower than that in the control group (6.86%) with a statistical difference (P<0.05).The influence to operation (delay or cancel) in the experimental group was lower than that in the control group with a statistical difference (P<0.05).The comprehension of preoperative knowledge and score of degree of satisfaction in the experimental groups were obviously superior to those in the control groups,which both had a statistical difference (P<0.05).ConclusionThe application of preoperative evaluation checklist in laparoscopic cholecystectomy could benefit for sufficient preoperative preparation,conducting surgery as scheduled,patients′ comprehension of preoperative knowledge and patients′ satisfaction of medical treatment,which deserved widely clinical generalization.

[Key words]cholecystectomy,laparoscopic；preoperative care；preoperative evaluation checklist；preoperative preparation;application

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.007

* 基金項(xiàng)目：重慶市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(20142036)。

作者簡介：王小梅(1968-)，學(xué)士，副主任護(hù)師，主要從事外科臨床護(hù)理研究。△通訊作者，E-mail:1972024268@qq.com。

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)08-1029-03

(收稿日期：2015-12-10修回日期：2016-01-28)