胸中下段食管鱗狀細胞癌標準二野清掃與全二野淋巴結(jié)清掃術預后分析

王　虎,郝安林，王衛(wèi)杰

(河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸五科　455000)

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胸中下段食管鱗狀細胞癌標準二野清掃與全二野淋巴結(jié)清掃術預后分析

王虎,郝安林，王衛(wèi)杰

(河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸五科455000)

[摘要]目的觀察比較標準二野淋巴結(jié)清掃術及全二野淋巴結(jié)清掃術對食管鱗狀細胞癌患者預后的影響。方法回顧性分析2008年7月至2011年5月于該院確診的胸中段、胸下段食管鱗狀細胞癌患者365例，全部患者行Ivor-Lew食管切除術及二野淋巴清掃，其中胸中段食管癌患者205例(110例行標準二野淋巴清掃術、95例行全二野淋巴清掃術)，胸下段食管癌患者160例(93例行標準二野淋巴清掃術、87例行全二野淋巴清掃術)。患者術后平均隨訪48個月，分析采用不同清掃術患者5年生存情況。結(jié)果胸中段、胸下段食管癌患者采用全二野淋巴結(jié)清掃術組清掃淋巴結(jié)數(shù)量皆顯著多于標準二野淋巴結(jié)清掃組(胸中段：P=0.001；胸下段：P=0.006)，全二野淋巴結(jié)清掃組患者術后出現(xiàn)明顯喉返神經(jīng)損傷(胸中段食管癌患者12例，胸下段食管癌患者15例，P<0.01)。全二野淋巴結(jié)清掃術組較標準二野淋巴結(jié)清掃術組可以降低胸中段食管鱗狀細胞癌患者死亡風險[P=0.032， HR(95%CI)=1.36(1.216，4.119)]，提高患者5年生存期(P=0.046)，差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論重點清掃喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)的全二野淋巴清掃術較標準二野淋巴結(jié)清掃術更能改善食管鱗狀細胞癌患者預后，但全二野淋巴清掃術可增加患者術后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。

[關鍵詞]食管；腫瘤,鱗狀細胞；標準二野淋巴結(jié)清掃術；全二野淋巴結(jié)清掃術；預后

食管癌是食管上皮異常增生形成的惡性病變，是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來，世界范圍內(nèi)食管癌發(fā)病率持續(xù)升高[1]，且該病存在明顯的地域特異性，我國太行山區(qū)是食管癌的高發(fā)區(qū)。研究表明，在發(fā)展中國家，該病病死率較高，預后差于其他消化道惡性腫瘤[2]。食管癌分為多種類型，包括食管腺癌、小細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌及鱗狀細胞癌等，我國尤以鱗狀細胞癌高發(fā)，病死率占全球的 50%以上[3]。目前，食管癌治療主要以外科手術治療，輔以化學治療、放射治療等輔助手段。多種因素影響食管鱗狀細胞癌的發(fā)生發(fā)展，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌患者預后的重要因素之一[4-5]，對食管癌患者進行淋巴結(jié)清掃可一定程度上降低患者復發(fā)風險。因此，本研究針對食管鱗狀細胞癌患者采取的標準二野淋巴結(jié)清掃術及全二野淋巴結(jié)清掃術，比較術后兩組患者的預后情況，為胸段食管鱗癌的手術治療提供建議。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2008年7月至2011年5月來本院就診、經(jīng)胃鏡活檢病理證實的胸中段及胸下段食管鱗狀細胞癌患者365例，其中胸中段食管癌患者185例，胸下段食管癌患者160例，男256例，女109例，年齡45～77歲，平均56.5歲，腫瘤平均長度(4.23±1.10)cm。全部患者行Ivor-Lew食管切除術及二野淋巴清掃，205例胸中段食管癌患者中，110例行標準二野淋巴清掃術(A組)，95例行全二野淋巴清掃術(B組)；160例胸下段食管癌患者中，93例行標準二野淋巴清掃術(A1組)，87例行全二野淋巴清掃術(B1組)。收集患者及臨床病理資料，包括患者年齡、性別、腫瘤分期及腫瘤大小。全部患者經(jīng)檢查無合并其他腫瘤，非其他類型食管癌、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術前未接受過化學治療、放射治療等其他輔助治療。

1.2診斷標準食管癌病理分期按照 UICC(2009)第 7 版食管癌 TNM 分期系統(tǒng)進行分期。淋巴結(jié)清掃按照美國抗癌聯(lián)合會(AJCC) 食管淋巴結(jié)分布圖清掃。標準二野淋巴結(jié)清掃術：清掃胸腔內(nèi)食管旁淋巴結(jié)、中下縱隔淋巴結(jié)，腹部清掃胃周淋巴結(jié)、肝總動脈及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)、脾動脈干淋巴結(jié)及肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。全二野淋巴結(jié)清掃術：清掃胸腔內(nèi)食管旁淋巴結(jié)、上中下縱膈淋巴結(jié)，重點清掃喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，腹部清掃淋巴結(jié)與標準方法一致。

1.3隨訪對全部患者術后進行隨訪，隨訪方式采用電話或信函隨訪，隨訪期為34～74個月，平均48個月，其中有4例患者失訪， 5例患者死于其他疾病。

2結(jié)果

2.1基本情況分析結(jié)果由表1可知，4組患者兩種清掃方式組間年齡(P=0.365、0.297)、性別(P=0.792、0.518)及TNM病理分期(P=0.533、0.303)差異無統(tǒng)計學意義。A、B組患者兩種清掃方式組間腫瘤組織浸潤G分期差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)，但皆以G2分期為主。A組清掃淋巴結(jié)2 894枚，B組清掃淋巴結(jié)3 755枚，A1組清掃淋巴結(jié)2 738枚，B1組清掃淋巴結(jié)3 406枚，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.001、0.006)。兩種清掃術不同解剖位置淋巴轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2術后并發(fā)癥隨訪觀察4組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。B組發(fā)生喉返神經(jīng)損傷12例，B1組發(fā)生喉返神經(jīng)損傷15例，A及A1組未出現(xiàn)該類型損傷。A、B組分別發(fā)生呼吸衰竭1例及5例(P=0.045)，出血2例及1例(P=0.517)，乳糜胸各2例(P=0.825)。A1、B1組則分別發(fā)生呼吸衰竭1例及4例(P=0.147)，出血各1例(P=0.935)，乳糜胸1例及2例(P=0.327)。

表1　　各組患者基本情況

-：此項無數(shù)據(jù)。

表2　　食管鱗狀細胞癌患者不同淋巴結(jié)清掃方式

表3　　食管鱗狀細胞癌患者不同淋巴結(jié)清掃方式

A.胸中段食管鱗狀細胞癌患者；B.胸下段食管鱗狀細胞癌患者。

圖1標準二野淋巴結(jié)清掃組及全二野淋巴結(jié)

清掃組患者生存率比較

2.3不同淋巴結(jié)清掃方式食管鱗狀細胞癌患者預后生存分析本研究對入選研究對象進行了術后隨訪，觀察行不同淋巴結(jié)清掃方式的食管鱗狀細胞癌患者5年生存情況，Cox回歸結(jié)果顯示，全二野淋巴結(jié)清掃方式可降低胸中段食管鱗狀細胞癌患者死亡風險[P=0.032，HR(95%CI)=1.36(1.216～4.119)]，生存曲線顯示，全二野淋巴結(jié)清掃組可顯著提升胸中段食管鱗狀細胞癌患者5年生存率(P=0.046)，見圖1A、表3。然而，相同指標在胸下段食管鱗狀細胞癌患者中未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義，見圖1B、表3。

3討論

食管癌作為我國第五大癌癥，嚴重影響人類的生命健康，由于食管解剖構成分為頸段、胸段及腹段，食管癌也常分為頸段食管癌、胸段食管癌及腹段食管癌，胸段食管癌發(fā)病率最高，而在不同類型的食管癌里，我國最常見的就是鱗狀細胞癌，因此，胸段食管鱗狀細胞癌成為增加我國公共衛(wèi)生負擔的重要癌癥之一。

以往研究表明，早期食管癌，如果存在著淋巴轉(zhuǎn)移，其預后也可能極差，有淋巴轉(zhuǎn)移者復發(fā)風險是無轉(zhuǎn)移者的7倍以上。不同部位的食管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移趨勢有所不同，胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為向上、向下兩個方向轉(zhuǎn)移，胸下段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為向下轉(zhuǎn)移趨勢，然而，有研究表明，腹段食管癌也可能存在頸部及上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6-7]，提示胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的跳躍性，這可能與由于食管周圍淋巴網(wǎng)結(jié)構的特殊性有關。所以對食管鱗癌患者行二野或三野淋巴結(jié)清掃術有利于控制淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，改善食管癌患者預后情況。然而，研究表明，進行喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)清掃更為重要，三野淋巴結(jié)清掃5年生存率顯著高于標準二野淋巴結(jié)，但三野淋巴結(jié)清掃具有較高的術后并發(fā)癥[8],盲目使用三野淋巴結(jié)清掃術過多清掃淋巴結(jié)可能增加患者喉返神經(jīng)損傷及肺部感染發(fā)生率[9]。Law等[9]研究發(fā)現(xiàn)食管癌左、右喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)的清掃意義大于三野淋巴結(jié)清掃。因此，對于食管癌患者的淋巴結(jié)清掃應該個體化[10]，具體情況具體分析，不應盲目擴大。

因此，基于喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對食管癌患者預后的重要性及三野淋巴結(jié)清掃可能造成的過大損傷，本研究采用了全二野淋巴結(jié)清掃術對食管癌患者進行淋巴結(jié)清掃，基于喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對食管癌患者預后的重要性，重點地清掃了喉返神經(jīng)淋巴結(jié)，結(jié)果比較了針對胸中、下段食管鱗狀細胞癌患者行的全二野淋巴結(jié)清掃術及標準二野淋巴結(jié)清掃術后患者的預后情況，結(jié)果顯示，胸中段及胸下段食管鱗狀細胞癌患者上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為23.7%及21.0%，表明食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的上、下行特點。生存分析顯示全二野淋巴結(jié)清掃術可以降低胸中段食管鱗狀細胞癌患者死亡風險，提高患者5年生存率。說明，較為徹底的淋巴結(jié)清掃可以帶來更高的生存獲益。然而，與標準二野淋巴結(jié)清掃術相比，全二野淋巴結(jié)清掃術仍不可避免地增加了患者術后喉返神經(jīng)損傷造成的嘶啞癥狀的發(fā)生，研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[11]。因此，選擇合理的淋巴結(jié)清掃范圍，在保證患者較好預后的同時，盡量減少相關并發(fā)癥是目前亟待解決的問題。有循證醫(yī)學證據(jù)表明，在淋巴結(jié)清掃相對徹底的基礎上，應盡早接受化學治療等綜合治療，可盡量避免廣泛淋巴結(jié)清掃帶來的較多術后并發(fā)癥[12-13]。

本研究存在一定的局限性，樣本量較小，且僅局限對胸中、下段食管鱗狀細胞癌患者進行分析，分析獲得指標也比較有限，因此對于本研究結(jié)果仍需要更大的臨床研究予以驗證，增加三野淋巴清掃術的比較結(jié)果，以獲得更加全面的結(jié)論，指導臨床上治療采取最佳選擇，延長患者生存時間、改善患者生存質(zhì)量。

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作者簡介：王虎(1974-),副主任醫(yī)師，本科,主要從事普胸外科學(食管、肺、縱膈)的研究。

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.036

[中圖分類號]R735.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)01-0103-03

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-09-10)