順行彈性髓內(nèi)固定第2,3,4跖骨干、頸骨折的臨床觀察

王道明，林樂發(fā)，柯建華，洪朝浮

（福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院 骨二科，福建 晉江 362200）

2012年5月-2015年7月,我院對(duì)9例13處跖骨干、跖骨頸骨折移位患者行經(jīng)預(yù)彎克氏針順行彈性髓內(nèi)固定治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組9例13處骨折，男7例，女2例；年齡19～56歲。致傷原因：碾軋傷2例，車禍撞傷2例，重物砸傷5例。開放性骨折3例，閉合性骨折6例。單發(fā)跖骨骨折6例，多發(fā)跖骨骨折3例，其中2根跖骨骨折2例，3根跖骨骨折1例。橫行骨折3處，短斜行骨折7處，粉碎性骨折3處。跖骨干骨折9處，跖骨頸骨折4處。急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)4例。

1.2　手術(shù)方法

手術(shù)在腰椎麻醉下進(jìn)行。首先在C型臂X線透視下牽引跖骨骨折遠(yuǎn)端相應(yīng)足趾，預(yù)閉合復(fù)位骨折端，必要時(shí)可結(jié)合克氏針閉合撬撥復(fù)位，明確骨折閉合復(fù)位的效果。在跖骨近側(cè)基底部背側(cè)偏外做一長(zhǎng)約1.0 cm的切口，顯露跖骨基底部背側(cè)方骨質(zhì)，以斜角開一骨窗至骨髓腔，順?biāo)枨恢萌?.2或1.5 cm預(yù)彎克氏針，進(jìn)針至骨折近端，將骨折端端閉合復(fù)位，再將克氏針穿入骨折遠(yuǎn)端至跖骨頭內(nèi)固定骨折?；顒?dòng)骨折端，如不穩(wěn)定可再由骨窗置入一枚較細(xì)的克氏針，針尾折彎后貼骨面置于皮下。

開放性跖骨骨折徹底清創(chuàng)后，骨折斷端外露者，可直接復(fù)位，固定骨折；骨折斷端無(wú)外露者，為避免進(jìn)一步組織的剝離損傷，可按閉合骨折處理。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后行預(yù)防感染、消腫等治療，多發(fā)性跖骨骨折行支具固定3周。術(shù)后48 h行足趾的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4周行部分負(fù)重行走。術(shù)后復(fù)查X線片示骨折端骨性愈合后，在門診局部麻醉下取出內(nèi)固定物。

圖1　術(shù)前X線片

圖2　術(shù)后1周X線復(fù)查

圖3　術(shù)后17個(gè)月X線復(fù)查

2　結(jié)果

術(shù)后X線片示骨折端對(duì)位、對(duì)線良好，術(shù)后4～10周復(fù)查見骨折端有明顯骨痂生長(zhǎng)。病例全部隨訪6～17個(gè)月，跖趾關(guān)節(jié)無(wú)攣縮，活動(dòng)度正常，均負(fù)重行走。2例長(zhǎng)時(shí)間行走后感跖底輕度酸痛不適。1例開放性骨折創(chuàng)面部分壞死，Ⅱ期行游離皮瓣修復(fù)。

典型病例：患者 男，22歲，因壓砸傷致右足腫脹入院，X 線片示：右足第 2，3，4 跖骨骨折(圖 1)。入院后第3天在麻醉下行跖骨骨折閉合復(fù)位+近側(cè)小切口彈性克氏針順行內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X線片示：骨折端對(duì)位對(duì)線好，但未解剖復(fù)位(圖2)。術(shù)后2個(gè)月已見明顯骨痂生長(zhǎng)(圖3)，開始完全負(fù)重行走，術(shù)后17個(gè)月復(fù)查X線片示：第2，3，4跖骨骨折端愈合好，骨形態(tài)塑形良好，行走步態(tài)良好，無(wú)足底疼痛，行內(nèi)固定物取出。

3　討論

跖骨骨折為足部常見的損傷，其中第2，3，4跖骨骨折比第1跖骨骨折的發(fā)生率高，可單獨(dú)發(fā)生，也可與其他嚴(yán)重?fù)p傷合并發(fā)生。因足部的生理特點(diǎn)，第2，3，4跖骨骨折端的復(fù)位要求較其它部位低，冠狀位的部分移位，無(wú)明顯短縮可行保守治療[1]，但當(dāng)跖骨骨折在矢狀面移位＞3.0 mm或矢狀面成角＞10°時(shí)應(yīng)手術(shù)復(fù)位[2，3]。臨床上對(duì)跖骨骨折行切開復(fù)位克氏針逆行內(nèi)固定或行微型鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方案得到廣泛應(yīng)用，并取得滿意臨床療效。但跖骨骨折多為直接外力造成，特別是多發(fā)性跖骨骨折為高能量損傷所致，伴有皮膚碾挫、潛行剝離及足部肌肉挫傷等不同程度的軟組織損傷，在手術(shù)時(shí)不恰當(dāng)?shù)那锌谠O(shè)計(jì)、骨折端周圍組織的剝離與復(fù)位，都會(huì)加重軟組織的損傷，術(shù)中前足血運(yùn)的破壞，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重軟組織并發(fā)癥發(fā)生的概率增加[4]，增加骨折不愈合的幾率。

閉合復(fù)位自跖底經(jīng)皮克氏針固定跖骨頸、跖骨干骨折[5]對(duì)于減少骨折端血供破壞、保護(hù)前足殘存軟組織結(jié)構(gòu)是一種有效的術(shù)式，在臨床應(yīng)用取得了滿意療效[6,7]。但仍有克氏針固定的共同缺點(diǎn)：進(jìn)針方式的不正確可能引起跖趾關(guān)節(jié)攣縮或“爪”狀趾畸形、針道感染、針尾置于皮外不利患者早期活動(dòng)等。

克氏針順行髓內(nèi)固定跖骨骨折的優(yōu)點(diǎn)：⑴避免了骨折端周圍組織的切開與剝離，骨折端血運(yùn)保護(hù)好，利于骨折的早期愈合；⑵不對(duì)足背應(yīng)力部位皮膚的切開與牽拉，可減少術(shù)后切口皮膚壞死的可能；⑶預(yù)彎克氏針行彈性支撐固定，必要時(shí)輔助多枚細(xì)克氏針內(nèi)固定，可有效增加骨折端的穩(wěn)定性，對(duì)斜行、粉碎性等不穩(wěn)定骨折具有良好的固定效果；⑷不經(jīng)跖趾關(guān)節(jié)從足底進(jìn)針，避免引起跖趾關(guān)節(jié)攣縮或“爪”狀趾畸形；針尾置于近側(cè)皮下，不刺激跖底，可早期行足趾的主被動(dòng)活動(dòng)及下肢的部分負(fù)重活動(dòng)。缺點(diǎn)：⑴足背側(cè)皮膚質(zhì)地薄，針尾處置不當(dāng)易引起患者足背側(cè)刺痛感；⑵術(shù)中需反復(fù)多次的進(jìn)行X線檢查，對(duì)術(shù)者有一定的影響[8]。