自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效分析

張 雷 陳 濤 王 琨 仝現(xiàn)州

自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效分析

張 雷 陳 濤 王 琨 仝現(xiàn)州

目的 探討自體骨髓干細(xì)胞移植(ABMT)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的效果分析。方法 45例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者,術(shù)前均給予皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF)進(jìn)行骨髓動(dòng)員，抽取約200mL骨髓血，經(jīng)過(guò)分離、提純后提取骨髓干細(xì)胞，采用多點(diǎn)注射在下肢缺血部位的肌肉內(nèi)，進(jìn)行骨髓干細(xì)胞移植。結(jié)果 移植治療6個(gè)月后疼痛、麻木、冷感緩解37例，改善率為82.22%。45例缺血評(píng)分由術(shù)前(9.63±3.08)分降至(3.67±1.00)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與術(shù)前比較，踝肱指數(shù)（ABI）明顯升高(P＜0.05)。8例伴有潰瘍者，潰瘍愈合或面積逐漸減小。在4例足趾嚴(yán)重壞疽患者中，其中2例經(jīng)手術(shù)切除壞疽足趾后，愈合良好；1例疼痛癥狀消失，壞疽組織脫落后痊愈；1例于膝關(guān)節(jié)平面下行截肢手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 ABMT是一種安全、有效的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的方法。雖然缺乏遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果，但對(duì)于不適于行介入及動(dòng)脈旁路移植治療且藥物治療效果差的患者，或者年老體弱或伴發(fā)其他疾病不能接受手術(shù)的患者，是一種不錯(cuò)的治療方法。

自體骨髓干細(xì)胞移植；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；骨髓動(dòng)員；血管生成

近年來(lái)，下肢缺血性疾病的發(fā)病人數(shù)日益增多，嚴(yán)重時(shí)可致肢體潰瘍、壞疽，甚至需要截肢。資料表明，10%～30%的嚴(yán)重下肢缺血患者因無(wú)法得到有效治療于半年內(nèi)死亡，25%～35%的患者面臨高位截肢[1-2]。目前，該疾病的治療臨床上多采用下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)和動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)，可使部分患者免除截肢或降低截肢平面。然而，對(duì)于缺少動(dòng)脈流出道、不能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者，治療起來(lái)非常棘手[3]。隨著干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展，臨床上開始應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病。本研究選取接受ABMT治療的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥45例，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月鄭州人民醫(yī)院收治的45例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者（共50條患肢，左下肢30條，右下肢20條），男37例，女8例；年齡61～89歲，平均（75.6±2.4）歲；所有患者均有不同程度的足部和（或）下肢冷感、麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀，其中靜息痛31例，皮膚潰瘍8例，足趾壞疽4例，合并感染8例。合并疾病中，腦梗死6例，高血壓25例，冠心病18例，糖尿病10例，高血脂34例。

1.2 輔助檢查 所有患者術(shù)前均接受下肢血管彩超和（或）動(dòng)脈造影（DSA）檢查，股深、淺動(dòng)脈狹窄或者閉塞32例，腘動(dòng)脈狹窄或者閉塞26例，腓動(dòng)脈狹窄或者閉塞40例，足背動(dòng)脈狹窄或閉塞6例。所有患者均存在不同程度的脛淺或脛后動(dòng)脈狹窄或閉塞。術(shù)后32例患者接受下肢DSA檢查，造影顯示患者均有不同程度的新生血管形成。

1.3 方法

1.3.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)內(nèi)學(xué)者所提出的下肢缺血嚴(yán)重程度分級(jí)[4]，根據(jù)患者主要臨床表現(xiàn)：冷感、麻木感、疼痛程度、間歇性跛行距離、潰瘍情況、有無(wú)感染、及踝肱指數(shù)，進(jìn)行臨床評(píng)分。將術(shù)后評(píng)分與術(shù)前進(jìn)行配對(duì)比較，評(píng)價(jià)療效。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.3.2 干細(xì)胞移植術(shù)前骨髓動(dòng)員 皮下注射G-CSF 5～10μg/kg，1次/d，連續(xù)應(yīng)用2～3d，每天監(jiān)測(cè)外周血WBC總數(shù)，白細(xì)胞數(shù)達(dá)（20～40）×109/L，再采集外周血干細(xì)胞。

1.3.3 自體骨髓干細(xì)胞的制備與移植 局部麻醉下于雙側(cè)髂后上棘穿刺抽取骨髓血約200mL，在體外經(jīng)過(guò)人間充質(zhì)干細(xì)胞分離液處理，離心后，提取單個(gè)核細(xì)胞層，稀釋成單個(gè)核細(xì)胞懸液100～150mL。在腰麻下，將提取出的自體骨髓干細(xì)胞懸液于小腿及足背部進(jìn)行多點(diǎn)肌肉注射，每針注射位置間隔1～2cm，每次注射0.8～1.0mL，注射深度一般為1.0～1.5cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)以“x±s”表示，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)資料的t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者缺血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況 出院時(shí)37例患者(82.22%)冷感、麻木、靜息痛癥狀明顯緩解或消失，3例患者跛行距離由不足50m提高到大于150m，8例伴有潰瘍的患者，潰瘍面積明顯縮小或完全愈合。在4例足趾嚴(yán)重壞疽患者中，其中2例經(jīng)手術(shù)切除壞疽足趾后，愈合良好；1例疼痛癥狀消失，壞疽組織脫落，后隨訪患者痊愈；1例于膝關(guān)節(jié)平面下行截肢手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。與術(shù)前相比，15例踝肱指數(shù)（ABI）增加大于0.1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他患者ABI變化不明顯。

2.2 隨訪情況 45例患者均接受術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間

6～18個(gè)月，6例患者于術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)病情反復(fù)，1例患者分別于術(shù)后2個(gè)月下肢壞疽癥狀逐漸加重，于膝下行截肢手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合好，其余患者疼痛、冷感、間歇性跛行未見(jiàn)明顯加重。

2.3 自身配對(duì)資料的t檢驗(yàn) 術(shù)前患者缺血情況評(píng)分為(9.63±3.08)分。術(shù)后1個(gè)月為(5.00±1.35)分，術(shù)后后3個(gè)月為(4.78±1.44)分，治療后6個(gè)月為(3.67±1.00)分，術(shù)后6個(gè)月患者缺血情況評(píng)分僅為(3.67±1.00)分，較術(shù)前降低2倍多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 并發(fā)癥 45例均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥以冷感、麻木、間歇性跛行、靜息痛、潰瘍甚至壞疽為主要臨床表現(xiàn)，是造成下肢缺血的主要原因。臨床上很多下肢嚴(yán)重壞疽的患者，因缺少有效的治療方法，而不得不行截肢手術(shù)，給患者造成極大的痛苦與不便。目前，臨床上治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，多采用動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)、下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)[5]。但對(duì)于下肢動(dòng)脈流出道差、合并疾病多、年老體弱，不能耐受介入外科手術(shù)治療的患者，既往則缺少有效的治療方法。

近年來(lái)，干細(xì)胞技術(shù)逐漸開始應(yīng)用臨床。隨著干細(xì)胞技術(shù)研究的逐漸深入，自體骨髓移植開始應(yīng)用治療下肢缺血性疾病。其原理如下：干細(xì)胞在特定的機(jī)體環(huán)境下，可高度增殖并分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)新毛細(xì)血管的形成[6]。有研究表明[7]，對(duì)下肢缺血的大鼠進(jìn)行骨髓干細(xì)胞移植后經(jīng)血管造影顯示，有新的血管生成及側(cè)支循環(huán)建立，下肢缺血得到明顯改善。本研究正是利用這一原理將骨髓干細(xì)胞種植于患肢，進(jìn)行增殖并分化，從而形成新的血管，建立側(cè)支循環(huán)，改善和恢復(fù)缺血下肢的血流。本研究通過(guò)自體骨髓干細(xì)胞移植治療45例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，治愈率達(dá)82.22%（37例），療效確切，充分說(shuō)明了自體骨髓干細(xì)胞移植能夠有效地緩解嚴(yán)重下肢缺血的癥狀。2例足部嚴(yán)重壞疽患者，經(jīng)骨髓干細(xì)胞移植治療后，經(jīng)血管造影顯示側(cè)枝血管已建立，并很好控制了壞疽的發(fā)展，降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)切除患趾中，見(jiàn)患趾殘端血運(yùn)豐富，這與干細(xì)胞促進(jìn)新生血管的生成有很大關(guān)系。1例截肢患者，因疼痛難耐且術(shù)前壞疽平面較高、范圍較多，經(jīng)患者同意后于膝下行截肢手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)截肢殘端血運(yùn)豐富，術(shù)后切口愈合良好，且截肢平面均較常規(guī)的截肢平面為低，達(dá)到了降低截肢平面的目的。本組45例患者有38條患肢接受了下肢動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的新生側(cè)支血管形成，從客觀上證明了此項(xiàng)技術(shù)的有效性。

結(jié)合既往研究及本研究結(jié)果，ABMT有其自身的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在以下幾方面：（1）創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用少；（2）自體移植，不存在排異反應(yīng)；（3）適用于合并疾病多，且無(wú)法接受常規(guī)手術(shù)或介入治療的高齡患者。

目前，ABMT治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥仍處于探索階段，缺少大量的臨床資料驗(yàn)證，而且不能作為下肢嚴(yán)重缺血性疾病的治療首選，但此項(xiàng)技術(shù)的出現(xiàn)，使得臨床醫(yī)生在治療下肢缺血性疾病多了一種選擇，且有一定的療效。尤其對(duì)于合并疾病多，不能耐受常規(guī)外科手術(shù)或介入手術(shù)的老年患者，ABMT是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的治療方法，值得臨床上進(jìn)一步推廣。

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Objective To explore the effect of autologous bone marrow stem cell transplantation in the treatment of arteriosclerosis obliterans of the lower extremities. Methods 45 patients with arteriosclerosis obliterans of the lower extremities,who were injected G-CSF pre-operation for bone marrow mobilization, were abstracted about 200 mL of autologous bone marrow blood. The blood were extracted bone marrow stem cells, which were implemented ABMT through multi-point injection within the ischemia muscle, after separation, purifi cation, etc. Results Six months after transplantation, the symptoms of pain, paresis, and coldness were improved by 82.22%. Ischemia score was improved from preoperative (9.63±3.08) points to postoperative (3.67±1.00) points in 45 cases, and the difference was statistically significant (P<0.05); compared with those before transplantation, ABI was signifi cantly higher after treatment (P<0.05). The ulcers of 8 patients healed up or reduced in size. Among the 4 patients with toesgangrene, 2 patients had a good wound healing after the gang renous toes resection, 1 patient got rid of the pain, the gangrenous tissue began to exfoliate and was crued, 1 patient was subjected to a below-knee amputation. Conclusion ABMT is a simple, safe and effective method for arteriosclerosis obliterans of the lower extremities. Though the results of long-term follow-up are not supported enough, it is still a good method for the patients who cann not receive interventional therapy, artery bypass grafting and drug therapy poorly or for the senile patients, who are physically weak or with other diseases, cannot receive operation.

Autologous bone marrow stem cells transplantation; Arteriosclerosis obliterans of the lower extremities; Bone marrow mobilization; Angiogenesis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.042

河南 450003 鄭州人民醫(yī)院普外二科 （張雷 陳濤 王琨 仝現(xiàn)州）

張雷 E-mail：zhanglei8752357@126.com