低張力Roux-Y乙狀結(jié)腸尿流改道抗返流瓣抗糞逆流的實(shí)驗(yàn)研究?

王 健， 劉定益， 夏維木， 許天愿， 俞家順，李文敏， 陳榮國(guó)， 王 萍， 唐 崎(.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院， 上海 浦東新區(qū) 005 .中國(guó)人民解放軍第 8 4醫(yī)院， 江西 鷹 潭 5000 .上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院， 上海 0005)

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低張力Roux-Y乙狀結(jié)腸尿流改道抗返流瓣抗糞逆流的實(shí)驗(yàn)研究?

王 健1， 劉定益1， 夏維木2， 許天愿3， 俞家順1，李文敏1， 陳榮國(guó)1， 王 萍1， 唐 崎1
(1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院， 上海 浦東新區(qū) 200125 2.中國(guó)人民解放軍第1 8 4醫(yī)院， 江西 鷹 潭 335000 3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院， 上海 200025)

摘 要:目的:研究不同形式抗返流瓣抗糞逆流效果，減少低張力Roux-Y乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法:將18只比格犬隨機(jī)分成三組，切除膀胱后行低張力Roux-Y乙狀結(jié)腸尿流改道，其中為Ⅰ組為無(wú)抗返流瓣組(n＝6)、Ⅱ組為前壁抗返流瓣組(n＝6)、Ⅲ組為套疊式抗返流瓣組(n ＝6)。術(shù)后觀察排尿情況，12周后行排泄性尿路造影及“新膀胱”、直腸壓力測(cè)試。結(jié)果:術(shù)后一月恢復(fù)每1.5～2.5h肛門排尿1次，排尿前尿液主要儲(chǔ)存在直腸壺腹部，單次排尿量各組無(wú)明顯差異。術(shù)后各組“新膀胱”靜息壓無(wú)明顯差異，套疊組(Ⅲ組)順流壓和前壁組(Ⅱ組)相比無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但套疊組(Ⅲ組)抗逆流壓高于前壁組(Ⅱ組)和無(wú)抗返流瓣組(Ⅰ組)(P＜0.05)；肛門溢尿時(shí)“新膀胱”壓，無(wú)抗返流瓣組(Ⅰ組)明顯高于前壁組(Ⅱ組)和套疊組(Ⅲ組)(P＜0.05)。結(jié)論:低張力“新膀胱”具有一定的壓力緩沖作用，套疊式抗返流瓣抗糞逆流作用優(yōu)于前壁抗返流瓣。

關(guān)鍵詞:尿流改道； 改良輸尿管乙狀結(jié)腸吻合； 抗返流瓣； 肛管直腸測(cè)壓； 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

低張力Roux-Y乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)是一種采用肛門控尿的尿流改道術(shù)，該術(shù)式有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后無(wú)需佩戴尿袋生活質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)，適合原位膀胱手術(shù)禁忌以及難以耐受原位膀胱的高齡患者，故目前臨床上仍有所運(yùn)用[1～4]。但由于該術(shù)式腸道與泌尿道未完全隔離，存在糞便逆流發(fā)生上行性尿路感染的可能，為此有必要對(duì)尿流改道后尿流動(dòng)力學(xué)做一些相關(guān)的研究，并以此為基礎(chǔ)結(jié)合臨床常用的抗逆流技術(shù)對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，以減少逆行感染的發(fā)生率，為該術(shù)式的臨床運(yùn)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1　材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)分組:18只犬隨機(jī)分成三組，切除膀胱后行低張力Roux-Y乙狀結(jié)腸尿流改道術(shù)，Ⅰ組為無(wú)抗返流瓣組(n＝6)、Ⅱ組為前壁抗返流瓣組(n＝6)、Ⅲ組為套疊式抗返流瓣組(n＝6)。

1.2手術(shù)方法:術(shù)晨清潔灌腸，肌注射氯胺酮誘導(dǎo)麻醉，麻醉起效后將實(shí)驗(yàn)犬固定于手術(shù)臺(tái)，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，靜脈輸液管連接自動(dòng)輸液器異丙酚維持，監(jiān)護(hù)動(dòng)物的血壓、心電等變化及時(shí)調(diào)整藥物的濃度和氧氣的量，控制麻醉深度保證實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)中安全。采取平臥位，常規(guī)消毒后鋪巾后沿下腹部切開(kāi)15～18cm，剪開(kāi)后腹膜尋找輸尿管近膀胱切斷并切除膀胱。將乙狀結(jié)腸盆底上15～20cm處切斷，近端乙狀結(jié)腸與直腸上段作端-側(cè)吻合內(nèi)置肛管。將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸所形成的腸袢系膜緣對(duì)側(cè)腸壁縱向切開(kāi)后對(duì)折縫合形成“新膀胱”。雙側(cè)輸尿管與“新膀胱”作粘膜下隧道法吻合，輸尿管在腸壁肌層中潛行2～2.5cm，雙側(cè)輸尿管內(nèi)置F5單J支架用絲線與肛管聯(lián)結(jié)后一起由肛門引出，并用縫線固定在肛門口，留出少許后剪斷(圖1圖2)。前壁抗返流瓣組(Ⅱ組)在上述基礎(chǔ)之上，于乙狀結(jié)腸“新膀胱”系膜緣對(duì)側(cè)、乙狀結(jié)腸直腸吻合口上方電灼漿肌層后對(duì)折3cm縫合形成前壁抗返流瓣(圖3)。套疊抗返流瓣組(Ⅲ組)在乙狀結(jié)腸“新膀胱”下部、乙狀結(jié)腸直腸吻合口上方，保留腸結(jié)腸邊緣動(dòng)脈，環(huán)結(jié)腸周長(zhǎng)電灼并切除部分漿肌層，寬度約3.5～4.0cm，腸腔順向套疊縫合(圖4)。術(shù)后3d拔除肛管、4～5d拔除腹腔引流管，10～12d拔除輸尿管單-J支架管。

圖1　術(shù)后逆行灌注造影

圖2　手術(shù)示意圖

圖3　前壁抗

圖4　套疊式抗返流瓣

1.3觀察指標(biāo):術(shù)后觀察排尿情況并定期記錄尿量，術(shù)后12周氯胺酮麻醉狀態(tài)下清潔灌腸，排泄性尿路造影后行“新膀胱”、乙狀結(jié)腸壓力測(cè)試。采用Laborie UDS-64BT尿流動(dòng)力儀，F(xiàn)8測(cè)壓管連接壓力換能器，零點(diǎn)壓力定為大氣壓下恥骨聯(lián)合上緣水平。先將測(cè)壓管經(jīng)肛門插入乙狀結(jié)腸并勻速(15mL/ min)灌注15%泛影葡胺20mL，將此時(shí)測(cè)得的乙狀結(jié)腸內(nèi)壓力標(biāo)記為“乙狀結(jié)腸靜息壓”，繼續(xù)勻速(20mL/ min)灌注，以尿液向“新膀胱”逆流時(shí)的壓力作為“返流壓”記錄標(biāo)志，檢測(cè)返流壓時(shí)若灌注量＞300mL仍未出現(xiàn)尿液向“新膀胱”內(nèi)逆流，則用袖帶血壓計(jì)加壓腹部。上述檢測(cè)完成后排空腸腔內(nèi)造影劑，將測(cè)壓管置入“新膀胱”，再次勻速(15mL/ min)灌注15%泛影葡胺20mL，將此時(shí)測(cè)得的“新膀胱”內(nèi)壓標(biāo)記為“新膀胱靜息壓”，后繼續(xù)勻速(20mL/ min)灌注，以尿液向乙狀結(jié)腸逆流時(shí)的壓力標(biāo)記為“順流壓”。排空“新膀胱”內(nèi)尿液后保持該測(cè)壓管位置不變，封閉該測(cè)壓管灌注孔，另置F12雙腔導(dǎo)尿管于直腸內(nèi)氣囊充水15mL后灌注直至肛門溢尿，記錄此時(shí)的壓力為“肛門溢尿時(shí)新膀胱壓”。

2　結(jié) 果

18只犬2只死于術(shù)后3d及11d，存活16只其中Ⅰ組5只、Ⅱ組6只、Ⅲ組5只。術(shù)后輸尿管支架拔出后轉(zhuǎn)為肛門排尿，但尿頻、每次量少且與糞便混合，至術(shù)后一月后漸恢復(fù)每1.5～2.5h排尿1次，尿色漸變清，單次尿量Ⅰ組73.5±12.8mL、Ⅱ組65.3±9.7mL、Ⅲ組66.5±10.3mL，單次排尿量各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后“新膀胱”靜息壓、乙狀結(jié)腸靜息壓各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)抗返流瓣組(Ⅰ組)順流壓低于前壁組(Ⅱ組)和套疊組(Ⅲ組)(P＜0.05)，但前壁組(Ⅱ組)與套疊組(Ⅲ組)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？鼓媪鲏禾庄B組(Ⅲ組)明顯高于無(wú)抗返流瓣組(Ⅰ組)和前壁組(Ⅱ組)(P＜0.05)，肛門溢尿時(shí)“新膀胱”壓無(wú)抗返流瓣組(Ⅰ組)高于前壁組(Ⅱ組)和套疊組(Ⅲ組)(P＜0.05)(表1)。

表1　新膀胱、直腸測(cè)壓結(jié)果

4　討 論

肛門控尿的尿流改道術(shù)已有一百多年的歷史，該術(shù)式由于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后控尿好，目前臨床上在一定的范圍內(nèi)仍有所運(yùn)用，但對(duì)該種改道后的尿流動(dòng)力學(xué)改變的研究仍然較少，為此我們借鑒肛門直腸測(cè)壓的方法，設(shè)計(jì)了上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)低張力Roux-Y乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)后，肛門控尿的尿動(dòng)力學(xué)改變以及抗返流瓣的抗逆流作用進(jìn)行了初步的觀察。正常人體糞便隨腸道的蠕動(dòng)會(huì)不斷向直腸壺腹部推進(jìn)堆積，當(dāng)直腸內(nèi)糞便達(dá)到一定量時(shí)直腸被充盈而膨脹，刺激和興奮直腸壁上的壓力感受器產(chǎn)生便意沖動(dòng)。研究表明人體直腸內(nèi)壓通常較為恒定，當(dāng)直腸內(nèi)糞便量達(dá)150～200mL時(shí)會(huì)引起便意和排便反射，人體在排便時(shí)直腸內(nèi)壓力平均在5.87～7.33kPa(44～55mmHg)。由于直腸角的作用，當(dāng)人體在排便直腸內(nèi)壓增高時(shí)，糞便一般也不會(huì)發(fā)生逆流，而在刻意憋便的情況下，糞便有時(shí)會(huì)向乙狀結(jié)腸發(fā)生返流。

在本實(shí)驗(yàn)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，Roux-Y乙狀結(jié)腸尿流改道后實(shí)際的儲(chǔ)尿囊仍在直腸壺腹部，利用乙狀結(jié)腸袢制作的“新膀胱”在功能上相當(dāng)于在輸尿管和乙狀結(jié)腸間間置了一段尿液的流出道，該腸段并非具有實(shí)際儲(chǔ)尿功能的“新膀胱”，改道后的排尿過(guò)程基本符合生理性排便過(guò)程，當(dāng)尿液在直腸內(nèi)聚集到一定量(55～90mL)時(shí)便發(fā)生肛門排尿，肛門排尿時(shí)尿液也很少向乙狀結(jié)腸返流，并且每次排尿的量與“新膀胱”的容量并不相關(guān)。

但乙狀結(jié)腸袢制作的“新膀胱”除了具備流出道的功能外還有很好地減壓功能，已被縱行切開(kāi)而切斷了結(jié)腸環(huán)形肌和螺旋肌纖維的“新膀胱”本身蠕動(dòng)能力已明顯減弱，能持續(xù)較好地維持低壓狀態(tài)，即使在直腸內(nèi)灌注人工增加直腸內(nèi)壓造成返流情況時(shí)，由于抗返流瓣的存在，返流主要向著乙狀結(jié)腸的方向發(fā)生，抗返流瓣的作用相當(dāng)于在“新膀胱”和乙狀結(jié)腸間筑起的一座堤壩，減少了向“新膀胱”的返流，降低了“新膀胱”的壓力。

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The Effect of Antireflux Valve Resisting Fecal Countercurrent after Urinary Diversion by Low Tension Roux-Y Sigmoid Neo-bladder

WANG Jian， LIU Dingyi， et al
(Punan Hospital in Pudong District of Shanghai，Shanghai Pudong New District 200125，China)

Abstract:Objective:To study different antiref1ux va1ve effects of resisting feca1 countercurrent，and to reduce comp1ications after uninary diversion with 1ow tension Roux-Y sigmoid neo-b1adder. Method: 18 Beag1e dogs were random1y divided into three groups，and received 1ow tension Roux-Y sigmoid urinary diversion after resection of b1adder. GroupⅠrefered to no anti-ref1ux va1ve group (n＝6)，GroupⅡwas anterior wa11 anti ref1ux va1ve group (n＝6)，and GroupⅢwas intussusception antiref1ux va1ve (n＝6). Urinationwas observed after operation. Excretory urography was operated，and manometry of anorecta1 and neo-b1adder was used 12 weeks 1ater. Result: Ana1 urination was recovered to once per 1.5～2.5h about one month 1ater. Urine was main1y stored in recta1 ampu11a before voiding. Sing1e vo1ume had no significant differences among three groups. The resting pressure of neo-b1adder in each group had no significant differences. So did the downstream pressure in the Intussusception Group (GroupⅡ) compared with the Anterior Group (Group Ⅱ)(P＞0.05)；the upstream pressure in GroupⅢwas higher than that in GroupⅡand Group I (P＜0. 05)；when urine was overf1owed out of ana1，" neo-b1adder" pressure in Group I was significant1y higher than that in GroupⅡand GroupⅢ(P＜0.05). Conclusion: Low tension“neob1adder”has stress-buffering effect，and intussusception antiref1ux va1ve resists feca1 countercurrent better than anterior antiref1ux va1ve.

Key words:Urinary diversion； Modified ureterosigmoidostomy； Antiref1ux va1ve； Anorecta1 manometry； Anima1 experiment

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.003

文章編號(hào):1006-6233(2016)02-0184-04

基金項(xiàng)目：?上海市浦東新區(qū)科委課題，編號(hào)：(PKJ2011-Y20)