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    嵌入式加強植骨治療長骨干骨折術(shù)后骨不連情況調(diào)查研究

    2016-06-09 12:50:02沙廣釗范磊宋良玉周生瑞
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2016年30期
    關(guān)鍵詞:單臂植骨骨干

    沙廣釗 范磊 宋良玉 周生瑞

    嵌入式加強植骨治療長骨干骨折術(shù)后骨不連情況調(diào)查研究

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    目的 探討經(jīng)骨折端嵌入式加強植骨并加壓固定治療四肢長骨干骨折術(shù)后非感染性骨不連的手術(shù)方法和臨床效果。方法 選取手術(shù)治療42例股、脛、肱骨骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后非感染性骨不連,先取除原內(nèi)固定物將骨折端新鮮化,打通髓腔,在上、下骨折端開槽長1.0~1.5 cm,寬為骨髓腔橫徑,深度為全層骨皮質(zhì),取自髂骨植骨塊和足量的骨條,植入骨槽及斷端。骨折端復(fù)位加壓固定。結(jié)果 本組再次手術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定物或外固定器失敗,切口正常愈合,無感染并發(fā)癥。手術(shù)時間60~120 min,平均(80±20)min,失血量120~600 mL,平均(360±120)mL。術(shù)后42例獲隨訪14~26個月,平均(16±6)個月,42例均順利愈合。結(jié)論 骨折端新鮮化,開槽嵌入式加強植骨并加壓固定治療長骨干骨折術(shù)后非感染性骨不連操作簡便,愈合率高,療效滿意。

    長骨干骨折;骨不連;嵌入式植骨;加壓固定

    四肢長骨干骨折術(shù)后骨不連在臨床上較常見,其原因包括全身性因素,生物學(xué)因素,技術(shù)性因素[1],其中技術(shù)性因素多見。目前最常用的治療方法主要有手術(shù)復(fù)位植骨固定或骨搬遷轉(zhuǎn)移加壓固定,但治療和康復(fù)時間偏長,仍可能出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥。因此骨科醫(yī)生一直在探討和應(yīng)用促進骨折愈合進程的方法。本研究采用手術(shù)治療42例四肢長骨干骨折術(shù)后非感染性骨不連,先取除原內(nèi)固定物(大部分內(nèi)固定物已失效)打通髓腔,將骨折端新鮮化,斷端間開槽嵌入式加強植骨,并行加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘固定內(nèi)固定或外固定器加壓固定,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組42例,男26例,女16例;年齡22~72歲,平均(48±12)歲;骨折部位:股骨干18例;脛骨干12例;肱骨干8例;尺骨干4例。致傷原因:車禍24例,高處墜落傷12例,砸傷6例。42例原始傷均為新鮮閉合性骨折。骨折按AO分型,A型18例,B型16,C型8例。原固定方法:鋼板固定共24例,其中失效22例;帶鎖髓內(nèi)釘固定12例,其中失效6例,另外全程靜力化固定6例,因應(yīng)力遮擋致骨折端骨質(zhì)疏松,出現(xiàn)營養(yǎng)不良性骨不連;手術(shù)時輔助捆扎2道鋼絲固定6例,骨折端出現(xiàn)營養(yǎng)不良性骨不連。骨不連分型:肥大性8例,營養(yǎng)不良性22例,萎縮性12例。

    1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉(上肢手術(shù))或腰硬聯(lián)合麻醉(下肢手術(shù)),少數(shù)全麻。髂前取骨。平臥位,沿原切口疤痕切開進入,取出原固定物(無論失效否)打通髓腔,將骨折端新鮮化,復(fù)位后經(jīng)上下骨折端開槽,長1.0~1.5 cm,寬為骨髓腔直徑,深度為全層骨皮質(zhì),取自髂前髂嵴處植骨塊(與開槽大小一致)和足量的骨條,骨塊嵌入骨槽植骨及骨條加強植骨,加壓鋼板內(nèi)固定,或帶鎖髓內(nèi)釘加壓內(nèi)固定或外固定器加壓固定。縫合、引流、包扎。

    2 結(jié)果

    本組再次手術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定物或外固定器失敗,切口正常愈合,無感染并發(fā)癥。手術(shù)時間60~120 min,平均(80±20)min,失血量120~600 mL,平均(360±120)mL。本組術(shù)后42例獲隨訪14~26個月,平均(16±6)個月,42例均順利愈合。其中采用外固定器(單臂外固定,李啟鴻式半環(huán)外固定器及單邊桿式外支架)外固定22例,骨折新鮮化20例,加強植骨22例,骨不連全部一期和二期愈合,另2例為肥大型骨不連,僅開槽植骨直接用單臂外固定器加壓固定,術(shù)后10個月骨折愈合。見圖1。采用鋼板(加壓板,鎖定板,解剖板)內(nèi)固定15例,骨折新鮮化15例,加強植骨15例,骨不連均為一期或二期愈合;采用帶鎖髓內(nèi)釘重新加壓固定5例,骨折端新鮮化及加強植骨5例,滿3個月后改為動力化固定,骨折均一期或二期愈合。

    圖1 股骨骨折術(shù)后骨不連嵌入式加強植骨外固定器固定手術(shù)前后X線片注:a.股骨骨折鋼板固定失效骨不連X線片;b.嵌入式加強植骨單臂外固定器加壓固定術(shù)后正位片;c.術(shù)后10個月骨愈合X線正位片

    3 討論

    四肢長骨干有其解剖學(xué)上的特殊性,周圍有較發(fā)達的肌肉,即使小腿脛骨后及前外側(cè)也有強大的肌群保護,血供豐富,骨折后如采用保守治療,骨折端通過膜內(nèi)化骨和血腫肌化軟骨成骨的方式,多能自然愈合或畸形愈合,少見骨折不愈合或骨不連者[2],肢體功能也能得到較好的恢復(fù)(或遺留一定的功能障礙)。骨不連的原因中,技術(shù)性因素多見,而且是醫(yī)源性因素常見,如手術(shù)剝離過多、感染、骨缺損、固定失效、過早不適當(dāng)?shù)幕顒拥纫蛩?。本組所見長骨干骨不連,多是醫(yī)源性因素,特別是固定物失效以及部分骨缺損和術(shù)中未植骨者,手術(shù)干擾致血供減少,營養(yǎng)不良性及萎縮性骨不連占較大比例[3]。因此如何預(yù)防和減少骨不連應(yīng)從治療方面入手,首先在于治療原則得當(dāng),其次是治療技術(shù)特別是閉合復(fù)位或微創(chuàng)技術(shù)的提高,固定要確實可靠。

    3.1 再手術(shù)固定方式的選擇 (1)外固定器固定:外固定器有單臂外固定器和環(huán)形外固定器。單臂外固定器使用簡單,在加強植骨后,使用單臂外固定器固定確實,有持續(xù)加壓之功能,同時,在固定下肢時,可以扶拐非負重或部分負重性行走,并定期進行骨折端的再加壓,有利于骨折愈合,是治療長骨干骨不連最常用的固定方法。筆者使用單臂外固定器治療骨不連,隨訪中發(fā)現(xiàn),骨不連治療后最快愈合時間為6個月,對于肥大性骨不連,有時不植骨,直接加壓固定也能獲二期愈合。加壓固定促進骨折愈合已為大家所共識[4]。外固定器加壓固定對骨質(zhì)疏松者,易出現(xiàn)固定釘松動,固定效果不持續(xù),對老年骨質(zhì)疏松者,不作首選。(2)髓內(nèi)釘固定:髓內(nèi)釘固定為中心固定,其置入的微創(chuàng)技術(shù)較為成熟,擴髓后骨折端閉合的情況下固定,其產(chǎn)生的骨泥可起到髓內(nèi)植骨的作用[5]。在治療非萎縮性尤其是肥大性骨不連的患者作為首選。對鋼板固定失效所致的骨不連,先取除鋼板,斷端加強植骨后,采用髓內(nèi)釘固定仍可行。(3)鋼板:特別是鎖定鋼板的使用,對治療骨質(zhì)疏松型骨不連有較大的優(yōu)勢。這種情況下,盡量使用長鋼板,加強植骨后,固定板可行一次性加壓固定,長板用分散安裝螺釘來降低單一螺釘承受的壓力,減少螺釘拔出的機會。不論是普通加壓板還是鎖定板,螺釘?shù)臄?shù)量應(yīng)多于在治療新鮮骨折時的數(shù)量[6]。

    3.2 骨折端新鮮化處理 骨折端新鮮化處理適用于所有萎縮性和大部分營養(yǎng)不良性骨不連。操作時首先要去除骨折端的纖維疤痕組織,盡可能咬除硬化骨到新鮮血液滲出[7]。在骨折端一側(cè)開槽長1.0~1.5 cm,寬為骨髓腔直徑,深度為一側(cè)骨皮質(zhì)厚度,為嵌入植骨和加強植骨做好準備,直接加壓固定,鋼板固定或髓內(nèi)釘固定或外固定器固定均為可選方法[8]。

    3.3 植骨的選擇 自體髂骨的松質(zhì)骨是植骨的首選來源。通過修剪為主要的一塊嵌入式植骨塊,保證上下骨端有可靠的對合連結(jié),骨折端用骨條、骨屑、松質(zhì)骨加強植骨。在穩(wěn)定可靠的固定下,植骨成活率、融合率高[9]。術(shù)后1~2個月影像學(xué)即有植骨存活及愈合的表現(xiàn)。骨折端新的出血盡量保留,不作沖洗。筆者認為骨折端的血腫內(nèi)含有豐富的成骨因子,猶如液態(tài)植骨,這時形成的血腫依然通過機化、軟骨化骨過程形成新的骨痂,能促進骨折愈合。另外對促進骨折愈合因子的使用,臨床上早已自體骨髓移植及BMP類物質(zhì),有較明顯地促進骨折愈合作用[10]。有條件時可以使用。

    3.4 術(shù)后治療和康復(fù)訓(xùn)練 骨折植骨復(fù)位固定后,常規(guī)抗凝,預(yù)防肢體深靜脈血栓形成,改善傷肢微循環(huán),預(yù)防切口、釘?shù)栏腥镜戎委熑院苤匾?。傷肢骨折只有在正常生理刺激和代謝下才能順利愈合[11]。指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,每月復(fù)查1次,直至骨折愈合。

    [1] 譚磊,周方,張志山,等.非感性四肢長骨骨折不愈合的原因分析與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,18(7):592-593.

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    [4] 余洋,陳偉凱,崔偉,等.微創(chuàng)彈性髓釘結(jié)合外支架治療粉碎性閉合脛腓骨干骨折[J].中國骨傷,2015,28(5):415.

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    10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.032

    江蘇 221300 江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨科 (沙廣釗 范磊宋良玉 周生瑞)

    沙廣釗 E-mail:462950232@qq.com

    doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.033

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