孤立性房顫患者采用胸腔鏡下左心房盒式消融和單純肺靜脈隔離的臨床效果評價

蔡隆仁 吉靈 鐘豐文 羅列

孤立性房顫患者采用胸腔鏡下左心房盒式消融和單純肺靜脈隔離的臨床效果評價

蔡隆仁 吉靈 鐘豐文 羅列

目的 比較胸腔鏡下左心房盒式消融（Box）和胸腔鏡下單純肺靜脈隔離（PVI）治療孤立性房顫的臨床療效。方法 選取孤立性房顫患者86例進(jìn)行回顧性分析，47例患者行PVI手術(shù)，39例患者由于術(shù)中應(yīng)用Atricure雙極射頻消融鉗，進(jìn)行Box消融，觀察2組術(shù)后及出院時的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率等療效。并且給予術(shù)后第3、6、12個月隨訪，觀察中期治療效果。結(jié)果 術(shù)后及出院時Box組竇性轉(zhuǎn)復(fù)律分別為82.1%、69.2%，分別明顯高于PVI組的68.1%、61.7%（P＜0.05）。術(shù)后隨訪期間無死亡案例。結(jié)論 在微創(chuàng)外科肺靜脈隔離手術(shù)的基礎(chǔ)上，增加左心房后壁的消融徑線，進(jìn)行盒式消融，利于提高患者的竇性轉(zhuǎn)復(fù)律，早中期效果比較理想。

胸腔鏡；左心房盒式消融；單純肺靜脈隔離；孤立性房顫

心房顫動簡稱房顫，是心率失常的最主要表現(xiàn)之一，多發(fā)于老年群體，75歲以上人群發(fā)病率更是可達(dá)10%。其中單純性房顫占房顫的30%以上[1]。房顫的臨床治療方法很多，以恢復(fù)竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和腦卒中為主要治療原則。除了藥物治療，射頻消融治療適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，治療效果好，患者也易于接受。胸腔鏡下左心房盒式消融（Box）即是近年來消融房顫較為有效的臨床方法之一。胸腔鏡下肺靜脈隔離術(shù)（PVI）則是臨床治療房顫的主要術(shù)式之一，治愈率高達(dá)90%以上，創(chuàng)新也較小。但該術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較高，綜合效果尚待進(jìn)一步研究?，F(xiàn)結(jié)合臨床實例，比較研究胸腔鏡下Box術(shù)式、單純PVI術(shù)式治療單純性房顫的早中期效果，結(jié)論匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛州市人民醫(yī)院2012年8月～2016年1月期間診治的房顫患者86例為研究對象。所有患者資料真實、有效，具有研究價值。入選者均有明顯房顫癥狀，對藥物治療不耐受，或者經(jīng)藥物或?qū)Ч苤委熓В鶉?yán)格排除器質(zhì)性心臟病。47例患者只行PVI手術(shù)，記為PVI組。39例患者由于術(shù)中應(yīng)用Atricure雙極射頻消融鉗，進(jìn)行Box消融，記為Box組。所有患者住院后均進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖24 h動態(tài)監(jiān)測、X胸片、經(jīng)胸超聲心動圖等系統(tǒng)檢查。詳詢患者病史、癥狀表現(xiàn)、是否進(jìn)行過抗心律失常藥物治療等情況，住院時評估患者的NYHA分級。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 組別間患者基本資料比較（x±s）

1.2 手術(shù)方法 在第3或第4肋間腋中線做長2 cm的切口，放置1 cm胸腔鏡，在第7肋間腋后線做3 cm切口放置消融設(shè)備。消融徑線設(shè)置：PVI術(shù)在胸壁雙側(cè)做小切口，在雙側(cè)肺靜脈-左心房移行部使用Atricure雙極射頻消融鉗進(jìn)行隔離消融，切除左心耳[2]。Box組在單純PVI術(shù)的基礎(chǔ)上，在左心房的底部和頂部做兩條連接雙側(cè)肺靜脈消融線，重復(fù)消融6次左右以完全透壁消融線。

術(shù)后進(jìn)行常規(guī)胺碘酮治療，靜滴和口服總量疊加達(dá)10 g，此后按照300 mg每天用藥，持續(xù)治療3個月。若患者術(shù)后房撲、房顫或心率加快，癥狀明顯，但不能進(jìn)行胺碘酮治療者，可進(jìn)行體外同步直流電進(jìn)行復(fù)律。術(shù)后3個月根據(jù)CHA2DS2-VASc評估進(jìn)行阿司匹林或華法林治療。

術(shù)后第3、6、12個月進(jìn)行隨訪，進(jìn)行動態(tài)心電圖、超聲心電圖或X胸片檢查。術(shù)后3個月內(nèi)心電圖或其他系統(tǒng)監(jiān)測到持續(xù)30 s以上的房速、房撲和房顫等心電圖表現(xiàn)視為房顫復(fù)發(fā)，記錄隨訪期間房顫復(fù)發(fā)或者死亡事件。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0處理，計量資料采 用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圍術(shù)期無死亡病例，呼吸機(jī)平均使用（13.6±6.8）h，平均住院（6.6±3.8）d。3例患者術(shù)前經(jīng)CT及超聲心電圖檢查證實左心耳有異常密度影。術(shù)中先切除左心耳以免心耳內(nèi)血栓術(shù)中脫落，然后再進(jìn)行PVI手術(shù)。術(shù)后有低氧血癥1例進(jìn)行氣管插管，1例術(shù)中出血及時進(jìn)行止血治療。此外，無其他并發(fā)癥。

86例患者經(jīng)手術(shù)治療，64例恢復(fù)竇性心律，其中PVI組

32例，Box組32例。Box組竇性轉(zhuǎn)復(fù)律82.1%明顯高于PVI組的68.1%（P=0.0423）。術(shù)后出現(xiàn)1例（1.2%）房速，3例房撲（3.5%），14例房速（16.3%）。出院時竇性心律56例，其中其中

PVI組29例，Box組27例。Box組竇性轉(zhuǎn)復(fù)律69.2%明顯高于

PVI組的61.7%（P=0.0468）。出院時2例房撲（2.3%），4例房速（4.7%），均進(jìn)行電復(fù)律治療。隨訪期內(nèi)無死亡案例。

3 討論

近年來，關(guān)于單純性房顫發(fā)生機(jī)制的研究不斷進(jìn)展，自主神經(jīng)節(jié)叢、發(fā)生在右心房和肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶及左心房后壁的折返環(huán)，是參與及維持房顫的主要因素[3]。本研究認(rèn)為，肺靜脈外部形成的新的觸發(fā)灶和左心房后壁折返環(huán)有可能是導(dǎo)致房顫術(shù)后高復(fù)發(fā)率的原因之一[4]。目前臨床上治療房顫的方法比較多樣，如藥物抗凝、室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律等。外科手術(shù)和導(dǎo)管消融是藥物治療之外的治療手段，但導(dǎo)管射頻消融并不能實現(xiàn)或達(dá)到消融線的透壁性和連續(xù)性，單次消融的成功率較低，多數(shù)患者需要進(jìn)行反復(fù)消融，提高了肺靜脈狹窄、心房破裂、心房食管瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險[5]。

單一的外科微創(chuàng)治療在消融的連續(xù)性和透壁性及切除左心耳方面具有諸多優(yōu)勢，但缺點也不容忽視[6]。目前醫(yī)學(xué)研究普遍表明，術(shù)后房速及房撲的發(fā)生與三尖瓣或二尖瓣峽部密切相關(guān)[7]。但目前的外科微創(chuàng)技術(shù)尚不能在心臟不停博的情況下進(jìn)行三尖瓣或二尖瓣峽部消融，故無法預(yù)防術(shù)后房顫或房撲的發(fā)生。有研究表明，心內(nèi)膜和心外膜聯(lián)合消融治療單純性房顫的竇性轉(zhuǎn)復(fù)律高達(dá)90%以上[8]。手術(shù)聯(lián)合消融的治療效果也明顯優(yōu)于單一的外科手術(shù)治療。而近年來，內(nèi)外科聯(lián)合消融術(shù)已然成為治療房顫的新興術(shù)式。在PVI手術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Atricure雙極射頻消融鉗在左心房的頂部和底部、右心房上腔靜脈心外膜上設(shè)成封閉的盒式消融線，對提高術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)律有明顯效果[9]。

本院近年來采用Atricure雙極射頻消融鉗來增設(shè)左心房的消融線以預(yù)防或阻斷可能形成的左心房后壁折返，臨床應(yīng)用結(jié)果表明效果比較顯著。本文中，Box組手術(shù)后及出院時的竇性轉(zhuǎn)復(fù)律均高于單一的PVI手術(shù)（P＜0.05）。這正驗證了增設(shè)左心房后壁消融線對降低房顫復(fù)發(fā)率具有重要意義。

值得提出的是，單純性房顫的血栓多局限在左心耳。本文案例中，對左心耳有異常密度影者成功切除左心耳，因此手術(shù)過程中無因為出血而需要擴(kuò)大傷口者，也無改正切口以止血者，隨訪期間無新發(fā)卒中案例。這也表明了外科微創(chuàng)手術(shù)切除左心耳的安全性高，且切除左心耳利于降低缺血性卒中的發(fā)生率。

綜上所述，在微創(chuàng)外科肺靜脈隔離手術(shù)的基礎(chǔ)上，增加左心房后壁的消融徑線，進(jìn)行盒式消融，利于提高患者的竇性轉(zhuǎn)復(fù)律，早中期效果比較理想。此外，本文研究受樣本數(shù)量少、缺乏與更多治療方法對比研究等的影響，研究結(jié)果尚存在一定的局限性，尚有深入研究的必要。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.035

江西 341000 贛州市人民醫(yī)院（蔡隆仁 吉靈 鐘豐文 羅列）