連續(xù)性血液凈化搶救膿毒癥致多臟器功能衰竭的療效

李峰 楊洪光 鄒颋 徐方林 汪衛(wèi)東 黃薇

連續(xù)性血液凈化搶救膿毒癥致多臟器功能衰竭的療效

李峰 楊洪光 鄒颋 徐方林 汪衛(wèi)東 黃薇

目的 探討連續(xù)性 血液凈化搶救膿毒癥所致多臟器功能衰竭的臨床療效。方法 選取40例膿毒癥所致多臟器功能衰竭患者為研究對象，給予連續(xù)性血液凈化治療，對患者治療前后各項生命體征、急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、臨床指標以及細胞因子水平變化進行觀察統(tǒng)計。結(jié)果 治療后患者各項生命體征均趨于正常水平，明顯低于治療前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后WBC、ALT、Scr、TBIL、細胞因子水平均明顯低于治療前，PaO2明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 連續(xù)性血液凈化可改善膿毒癥致多臟器功能衰竭患者的臨床指征，并可降低患者細胞因子水平，對改善患者預后有重要作用，值得臨床推廣。

連續(xù)血液凈化；膿毒癥；多臟器功能衰竭；療效分析

多臟器功能衰竭（MODS）是指患者在收到嚴重創(chuàng)傷、感染或急性休克后同時出現(xiàn)或依次出現(xiàn)的2個以上器官功能衰竭，而膿毒癥是指因感染所導致的全身炎癥反應，是患者燒傷、休克、急性感染等臨床重癥的嚴重并發(fā)癥，也是誘發(fā)MODS的主要因素。膿毒癥患者起病急、病死率高，且病理生理機制復雜，近年來研究表明，我國每年膿毒癥的并發(fā)率以4.3%的速度增長，其中有34%的患者死亡[1]。臨床上通常采用的治療膿毒癥致MODS的方式以目標導向治療為主，這種方式除了可輸血治療、容量復蘇、給予血管活性藥物治療外，還可進行連續(xù)性血液凈化（CBP），以穩(wěn)定患者血流動力學，清除毒素及炎性介質(zhì)等。本次研究基于上述背景，對連續(xù)性血液凈化搶救膿毒癥所致多臟器功能衰竭的臨床療效進行了探討，選取40例膿毒癥所致多臟器功能衰竭患者為研究對象，在給予連續(xù)性血液凈化后，患者各項臨床指征均得到了顯著改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省九江市第一人民醫(yī)院2013年

1月～2015年11月收治的40例膿毒癥所致多臟器功能衰竭患者為研究對象，男女比例為28∶11，年齡23～51歲，平均年齡（32.4±5.1）歲。包括2個臟器功能衰竭患者26例，3個臟器功能衰竭患者10例，3個以上臟器功能衰竭患者4例；患者原發(fā)病包括：12例膽道感染，10例泌尿系統(tǒng)感染，9例糖尿病酮癥酸中度，7例顱內(nèi)感染，2例皮膚軟組織感染。

納入標準：符合《膿毒癥與多臟器功能失常綜合征》[2]中所述的診斷標準，經(jīng)我院證實存在感染，并表現(xiàn)出以下臨床癥狀中的至少2項：（1）體溫異常，＜36℃或＞38℃；（2）心率在90次/ min以上；（3）呼吸急促，呼吸頻率在20次/min以上，白細胞計數(shù)異常，＜4×109/L或＞12×109/L；（4）腸鳴音減弱或完全消失；（5）急性少尿；（6）低血氧癥，PaO2/FiO2在300以下。排除標準：存在嚴重基礎疾病無法治愈的患者；妊娠期和哺乳期患者；免疫力低患者；長期服用抑制劑患者；重度腦損傷患者。

1.2 治療方法 所有患者建立臨時血管通路，進行靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，使用Prismaflex血濾機進行治療，儀器的使用與調(diào)節(jié)均按照詳細的使用規(guī)范進行操作。治療過程中所使用的置換溶液配方如下：3 000 mL生理鹽水、500 mL滅菌注射用水、250 mL 5%葡萄糖注射液，250 mL 5%碳酸氫鈉注射液、12 mL 10%氯化鉀，3.2 mL 25%硫酸鎂。并給與10%葡萄糖酸鈣注射液持續(xù)微量泵泵入（另外一路），使用之前完成配置，確保溶液保持均勻狀態(tài)，本次治療需要將置換溶液的流量控制為40 mL/（kg?h）,血流速為200 mL/min。治療持續(xù)進行72 h，每相隔24小時進行1次血濾器的更換，根據(jù)患者血凝情況進行肝素的調(diào)整。

患者病情穩(wěn)定后每隔1天進行CVVH治療，持續(xù)治療至患者尿量和腎功能恢復正常。根據(jù)患者臨床體征變化給予營養(yǎng)支持、輸血等治療。全程監(jiān)測患者心率、呼吸頻率、血壓值以及血氧飽和度。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者治療前后生命體征（心率、呼吸頻率、血壓值以及體溫）、急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、臨床指標[白細胞計數(shù)（WBC）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清肌酐（Scr）、總膽紅素（TBIL）、血氧分壓（PaO2）]，以及細胞因子[腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素1(IL-1）、白細胞介素8（IL-8）]水平變化。APACHE Ⅱ評分包括年齡、器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害、慢性健康狀況、生理指標4項，分值范圍為0～71分，分值越高表示病情越嚴重[3-5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0對本次研究所統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后患者各項生命體征均趨于正常水平，明顯低于治療前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者生命體征和APACHE Ⅱ評分對比（x±s，n=40）

2.2 治療后WBC、ALT、Scr、TBIL均明顯低于治療前，PaO2明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后患者臨床指標對比（x±s，n=40）

2.3 治療后患者細胞因子水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后患者細胞因子對比（x±s，ng/L，n=40）

3 討論

膿毒癥是臨床重癥醫(yī)學所面臨的棘手問題，該病所致的多臟器功能衰竭是導致患者死亡的主要因素。據(jù)臨床調(diào)查表明[6]，我國重癥膿毒癥患者死亡率在30%～50%，全國每年有8萬人死于膿毒癥。向忠陽等人[7]在研究中指出，在膿毒癥致MODS患者早期搶救過程中的關鍵在于清除大中分子炎癥介質(zhì)，給予CBP治療，可對患者液體平衡、電解質(zhì)酸堿平衡、氮質(zhì)血癥進行有效控制，還可穩(wěn)定機體環(huán)境，對細胞因子峰值濃度起到了抑制作用，可重建患者體內(nèi)免疫平衡。

本次研究結(jié)果表明，治療后患者各項各項生命體征均趨于正常水平，明顯低于治療前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后WBC、ALT、Scr、TBIL、細胞因子水平均明顯低于治療前，PaO2明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。原因分析為：（1）CBP可清除患者體內(nèi)血肌酐等小分子物質(zhì)炎性介質(zhì)，對因感染導致的全身性炎性介質(zhì)紊亂狀態(tài)進行糾正；(2)TNF-α、IL-1、IL-8等促炎因子在經(jīng)CBP治療后可被清除，改善重癥感染預后；(3)CBP治療可改善患者臨床體征和生化指標，能緩慢超濾水分，并維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于促進臟器功能恢復。在苗麗霞等人[8]的報道中表明，給予CBP治療后的膿毒癥MODS患者TNF-α、IL-1、IL-8細胞因子與治療前相比，下降幅度均在45%左右，且患者心率、呼吸頻率、血氧分壓等指標在持續(xù)治療7天后逐漸趨于正常，與本次研究結(jié)果相符，進一步證實了CBP搶救膿毒癥MODS患者的臨床效果。本次研究不足之處在于選取樣本量偏小，未設對照樣本，且治療時間以患者尿量和腎功能達標為準，僅通過對比治療前后的指標變化水平對治療效果進行論證，今后還需要通過大樣本、多中心的隨機對照研究進行效果證實。

綜上，連續(xù)性血液凈化可改善膿毒癥致多臟器功能衰竭患者的臨床指征，并可降低患者細胞因子水平，對改善患者預后有重要作用，值得臨床推廣。

[1] 胡大軍,柳永兵.連續(xù)性血液凈化治療尿膿毒血癥導致多器官功能障礙綜合征12例臨床分析[J].重慶醫(yī)科大學學報,2012,37(4)：373-375.

[2] 曹書華.膿毒癥與多臟器功能失常綜合征[J].中華急診醫(yī)學志, 2010,19(7)：781-782.

[3] 李鑫宇,劉丹穎,馬路，等.連續(xù)性血液凈化對膿毒癥致急性腎損傷患者血漿炎癥介質(zhì)的影響及治療機制的探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015,16(7)：620-621.

[4] 張俊濤.連續(xù)性血液凈化治療危重腎功能患者的療效觀察[J].當代醫(yī)學,2013,19(3)：91.

[5] 鄭玉玲,黃慶萍,楊鳳玲，等.PICCO技術(shù)在嚴重膿毒癥輸液管理中的應用與護理[J].當代醫(yī)學,2011,17(7)：12-14.

[6] 李鑫宇,劉丹穎,馬路，等.連續(xù)性血液凈化對膿毒癥致急性腎損傷患者血漿炎癥介質(zhì)的影響及治療機制的探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015,16(7)：620-621.

[7] 向忠陽,劉永平.血清PCT在膿毒癥早期診斷及危險分層中的應用價值[J].當代醫(yī)學,2015,21(26)：78-79.

[8] 苗麗霞,何本讓,姚華國，等.連續(xù)性血液凈化在膿毒癥并MODS治療中的應用[J].海南醫(yī)學院學報,2013,19(4)：521-523,527.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.023

江西 332000 江西省九江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 (李峰楊洪光 鄒颋 徐方林 汪衛(wèi)東 黃薇)