在提供避孕信息與服務(wù)中確保人權(quán)的指南和建議(上)

李　麗　劉　靜　姜曉梅 譯　吳尚純 審校

國家衛(wèi)生計生委科學技術(shù)研究所(北京，100081)

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在提供避孕信息與服務(wù)中確保人權(quán)的指南和建議(上)

李麗劉靜姜曉梅 譯吳尚純 審校

國家衛(wèi)生計生委科學技術(shù)研究所(北京，100081)

在許多情況下，未滿足的避孕需求仍然很高，特別是在社會的最脆弱人群中這一需求最高，最脆弱人群包括：青少年、窮人、農(nóng)村居民和城市貧民,人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者及流離失所的人。據(jù)最新估計,2.22億婦女存在對現(xiàn)代避孕方法的需求，并且在孕產(chǎn)婦死亡風險最高的地區(qū)這一需求最大。世界衛(wèi)生組織的主要職責是向成員國提供援助，以實現(xiàn)人人達到盡可能高的健康水平的目標,包括性與生殖健康。干預(yù)措施中,提供高質(zhì)量的避孕信息和服務(wù)對實現(xiàn)這一目標至關(guān)重要。人們已經(jīng)認識到,如果不尊重、保護和實現(xiàn)每個人的人權(quán)，這一目標將無法實現(xiàn)。

國際和地區(qū)人權(quán)條約、國家的憲法和法律為獲得避孕信息和服務(wù)提供了保證。此外,過去的幾十年來,國際、地區(qū)和國家的立法和人權(quán)機構(gòu)均越來越多地在把人權(quán)機制應(yīng)用到避孕信息和服務(wù)中。在相關(guān)措施中，他們建議國家應(yīng)該確保人們獲得及時的、支付得起的、優(yōu)質(zhì)的性和生殖健康信息和服務(wù),包括避孕信息和服務(wù)，并且在提供服務(wù)時應(yīng)確保群眾充分的知情決策,尊重尊嚴,確保自主權(quán),保護隱私和注重保密,以及積極對待個性化的需求和觀點。

為了加速實現(xiàn)性和生殖健康領(lǐng)域國際發(fā)展目標的進程,特別是為滿足避孕信息和服務(wù)的需求,世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了這本指南。指南的制定遵循了WHO制定指南的標準，包括:識別需要優(yōu)先解決的問題和結(jié)局；檢索、評估和合成證據(jù)；制定推薦意見，以及指南傳播、實施、效果評估和修訂的計劃。指南制定小組由國際公共衛(wèi)生和人權(quán)專家組成，在證據(jù)資料的基礎(chǔ)上通過參與式的共識驅(qū)動程序，評審并修訂了推薦意見草案。對直接或間接地適用于避孕信息和服務(wù)的人權(quán)標準和原則進行了系統(tǒng)的整合。

本指南是對WHO現(xiàn)有的性和生殖健康項目建議的補充,包括孕產(chǎn)婦和新生兒健康、性教育、安全流產(chǎn)和初級衛(wèi)生保健的核心能力等指南。本文的目的是為衛(wèi)生部門的政策制定者、管理者、服務(wù)提供者和其他利益相關(guān)者在健康領(lǐng)域的一些優(yōu)先行動提供指導(dǎo),以確保人權(quán)的不同維度能夠系統(tǒng)和清楚地整合到避孕信息和服務(wù)提供中。

1 概要

1.1 避孕信息和服務(wù)的無歧視提供

1.1.1平等地提供全面的避孕信息和服務(wù)，所有人都能自愿、不被歧視、不受威脅或暴力(基于個人選擇)。

1.1.2提供法律和政策上的支持,以確保向所有人群提供全面的避孕信息和服務(wù)。應(yīng)特別關(guān)注弱勢群體和邊緣人群對這些信息和服務(wù)的獲取。

1.2 避孕信息和服務(wù)的可獲得性

整合包括緊急避孕藥在內(nèi)的系列避孕方法的產(chǎn)品、供應(yīng)和設(shè)備，并將其納入基本藥物供應(yīng)鏈，以提高其可獲得性。在必要的地區(qū)應(yīng)增加供應(yīng)鏈的資金投入，以確?？色@得性。

1.3 避孕信息和服務(wù)的可及性

1.3.1在學校內(nèi)外，科學地提供正確和綜合的包括避孕方法使用和如何獲取信息的性教育。

1.3.2消除青少年和貧困人口等邊緣人群使用避孕措施的經(jīng)濟障礙，使所有人都負擔得起避孕措施。

1.3.3采取干預(yù)措施改善服務(wù)對象對獲取全面的避孕信息和服務(wù)的可及性，包括那些對獲取服務(wù)存在困難的潛在服務(wù)對象(如農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)貧民、青少年)。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的WHO指南(安全流產(chǎn):衛(wèi)生系統(tǒng)技術(shù)和政策指南,第2版)提供安全流產(chǎn)的信息和服務(wù)。

1.3.4采取特別行動向無家可歸者、處于危機狀態(tài)者和性暴力的受害者等提供全面的避孕信息和服務(wù)，她們尤其需要緊急避孕。

1.3.5醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)將避孕信息和服務(wù)作為性和生殖健康服務(wù)的一部分納入到HIV檢測、治療和關(guān)懷服務(wù)中。

1.3.6在產(chǎn)前和產(chǎn)后保健過程中提供全面的避孕信息和服務(wù)。

1.3.7將全面的避孕信息和服務(wù)納入人工流產(chǎn)和流產(chǎn)后的常規(guī)保健服務(wù)中。

1.3.8利用流動外展服務(wù)促進交通不便人群獲取避孕信息和服務(wù)。

1.3.9消除需要第三方授權(quán)的規(guī)定,包括個人或女性獲取避孕措施和相關(guān)的信息和服務(wù)時需得到配偶許可等。

1.3.10向青少年提供包括避孕信息和服務(wù)在內(nèi)的性和生殖健康服務(wù),無需強制性地要求父母和監(jiān)護人的授權(quán)/告知,以滿足青少年的教育和服務(wù)需求。

1.4 避孕信息和服務(wù)的可接受性

1.4.1提供具有性別敏感性的計劃生育、避孕咨詢和教育干預(yù),這樣的干預(yù)以準確的信息為基礎(chǔ)，包括對技巧的掌握(如交流和協(xié)商),并能夠根據(jù)滿足社區(qū)和個人的特定需求加以調(diào)整。

1.4.2將處理避孕方法副作用的隨訪服務(wù)優(yōu)先作為所有避孕服務(wù)提供的基本組成部分。當在現(xiàn)有服務(wù)機構(gòu)無法獲得某種避孕方法時，應(yīng)提供適當?shù)霓D(zhuǎn)診服務(wù)，并加以落實。

1.5 避孕信息和服務(wù)的質(zhì)量

1.5.1將包括護理的醫(yī)學標準和對象反饋在內(nèi)的質(zhì)量保證流程納入避孕項目的常規(guī)工作。

1.5.2提供長效可逆的避孕(LARC)方法時應(yīng)包括在同一個機構(gòu)內(nèi)能提供放置和取出服務(wù)和對副作用的咨詢服務(wù)。

1.5.3對提供避孕教育、信息和服務(wù)的醫(yī)護人員持續(xù)地進行能力培訓(xùn)和督導(dǎo)。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的WHO指南提供能力建設(shè)培訓(xùn)。

1.6 知情決策

1.6.1提供循證的、全面的避孕信息、教育和咨詢服務(wù)，以確保知情選擇。

1.6.2確保每個人都有機會不受歧視地對自身使用現(xiàn)代避孕方法(包括緊急、短效、長效和永久的全系列避孕方法)做出知情選擇。

1.7 隱私和保密

在提供避孕信息和服務(wù)的所有過程中尊重個人隱私,包括對醫(yī)療信息和其他個人信息的保密。

1.8 參與

社區(qū),特別是直接受影響的人群,有機會實質(zhì)性地參與避孕項目和政策的設(shè)計、實施和監(jiān)督等各方面工作。

1.9 問責制

1.9.1建立有效和可行的對避孕信息和服務(wù)提供者的問責機制，包括對個人和體系的監(jiān)督和評估,及補救和賠償。

1.9.2對所有項目進行評估和督導(dǎo),以確保最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和對人權(quán)最充分的尊重。在實行績效考核(PBF)的機構(gòu),應(yīng)建立審查和平衡制度,包括確保非強制性和保護人權(quán)。如果績效考核已被實施,應(yīng)通過研究對其在提高避孕方法可獲得性方面的有效性和對服務(wù)對象的影響進行評估。

2 前言

2.1 未滿足的避孕需求

未滿足的避孕需求導(dǎo)致的非意愿妊娠,威脅著全球婦女及其家庭的生活和幸福。最新估計,2.22億的婦女對現(xiàn)代避孕方法的需求未得到滿足，并且孕產(chǎn)婦死亡的風險最高的地方這一需求最大。在最不發(fā)達國家,10個不想懷孕或者想延遲下次懷孕時間的婦女中就有6個沒有使用任何避孕措施。在社會最脆弱的人群中未滿足的避孕需求最高:青少年,窮人,生活在農(nóng)村地區(qū)和城市貧民區(qū)的居民,HIV感染者,境內(nèi)流離失所的人。

2.2 世界衛(wèi)生組織的使命

世界衛(wèi)生組織(WHO)的核心職責是向成員國提供援助，以實現(xiàn)使人人達到盡可能高的健康水平的目標。對于性與生殖健康,這一職責所包含的細節(jié)在1994年國際人口與發(fā)展大會(ICPD)上變得更加清晰。ICPD的《行動綱領(lǐng)》通過引進一個嶄新的以權(quán)利為基礎(chǔ)的觀點以迎接挑戰(zhàn)。其闡明了人口、發(fā)展和個人福祉之間關(guān)系的清晰愿景，被179個國家采納。 ICPD《行動綱領(lǐng)》指出生殖健康和權(quán)利，以及婦女賦權(quán)和性別平等，是個人健康和幸福、性和生殖健康、以及人口與發(fā)展項目的基石。行動綱領(lǐng)還指出,更安全的現(xiàn)代避孕方法日益提高的可獲得性，為人們提供了更多機會就生殖相關(guān)事宜做出個人選擇和負責任的決策(第7.13段第3款)。

ICPD后的多年見證了對與性與生殖健康(SRH)有關(guān)的人權(quán)標準的廣泛闡述,以及實現(xiàn)以權(quán)利為基礎(chǔ)的包括SRH在內(nèi)的健康途徑的理念和項目工作的定義。在形成的眾多的為了增加避孕信息和服務(wù)可及性，以期實現(xiàn)性與生殖健康的承諾和策略中，2004年世界衛(wèi)生大會通過了一項生殖健康戰(zhàn)略以推進實現(xiàn)國際發(fā)展目標和指標。這一戰(zhàn)略為WHO及其成員國設(shè)定了明確的任務(wù)。這些任務(wù)包括在確保獲得避孕信息和服務(wù)的同時促進和保護人權(quán)。生殖健康戰(zhàn)略特別指出:為了確保這些權(quán)利得到尊重,政策、規(guī)劃和干預(yù)措施必須促進性別平等、優(yōu)先貧窮和低服務(wù)人群及人群亞組,尤其是青少年,并為生殖和性健康疾病負擔最重的國家提供特殊的支持。

最近, 為了支持《婦女和兒童健康的全球戰(zhàn)略》,聯(lián)合國秘書長在2010年發(fā)起婦女和兒童健康全球倡議《每一位婦女每一個兒童》,并在2011年創(chuàng)建婦幼健康問題信息和問責制委員會,這對加強運用人權(quán)來改善SRH的所有方面,包括提供避孕信息和服務(wù)等具有重要意義。

2.3 避孕、健康和人權(quán)

避孕有明確的健康益處,因為預(yù)防非意愿妊娠減少了隨之而來的孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率和發(fā)病率。為所有目前在發(fā)展中國家迫切需要的婦女提供現(xiàn)代的避孕方法，可以預(yù)防5400萬非意愿妊娠、2600萬人工流產(chǎn)(其中1600萬為不安全流產(chǎn))和700萬自然流產(chǎn)，也將預(yù)防79000名孕產(chǎn)婦死亡以及110萬嬰兒死亡。這種境況會使少女特別受益，因為她們發(fā)生與懷孕相關(guān)的醫(yī)療并發(fā)癥的風險在增加，她們還往往被迫在學業(yè)和就業(yè)方面做出妥協(xié)，從而導(dǎo)致貧困和教育水平低下。除了減少孕產(chǎn)婦和嬰兒發(fā)病率和死亡率，避孕措施的可及與使用也有助于個人能夠掌控自身的性行為、健康和生殖,從而幫助她們實現(xiàn)令人滿意的性生活。

國際和地區(qū)條約，以及國家的憲法和法律均使人權(quán)得到保障。這些人權(quán)包括不受歧視的權(quán)利；生命、生存和發(fā)展的權(quán)利；獲得盡可能高的健康水平的權(quán)利,受教育的權(quán)利和知情權(quán)。國際、區(qū)域和國家的權(quán)威人權(quán)機構(gòu),如聯(lián)合國公約監(jiān)督機構(gòu)、國際和地區(qū)法院、憲法和最高法院，已把這些權(quán)利用于廣泛的性和生殖健康領(lǐng)域中,包括避孕信息和服務(wù)的可及性。所有權(quán)利相互依賴、不可分割(第5條第10款)。例如, 如果不能促進和保護人們接受教育和獲得信息的權(quán)利，將無法實現(xiàn)獲得盡可能高的健康水平的權(quán)利，包括保健服務(wù)和健康相關(guān)信息的可及性，因為人們必須首先知道健康產(chǎn)品和服務(wù)才能夠使用它們。至少有一項人權(quán)公約得到了世界上所有國家的認可, 80%的國家都認可的人權(quán)條約至少有四項。當各國政府一旦承認國際人權(quán)條約,既受到法律上的約束，以確保其國家義務(wù)在法律、政策和實踐的層面與國際法不沖突并保持一致 (第7條第10款)。

政府的主要做法是尊重權(quán)利、保護權(quán)利和實現(xiàn)權(quán)利。尊重權(quán)利，要求不得干涉享有權(quán)利,比如不能認定防止非意愿妊娠的方法為犯罪。保護權(quán)利，要求出臺法律防止政府機關(guān)或非政府組織或個人侵犯人權(quán),并確保有某種形式的補償機制，確保不強制絕育就是這樣的例子。實現(xiàn)權(quán)利則要求采取積極措施使實施機構(gòu)和程序到位,使人們享有得到保障的權(quán)利,例如,通過對衛(wèi)生保健服務(wù)提供者進行適當?shù)呐嘤?xùn),促進人們參與服務(wù)的設(shè)計、實施和監(jiān)督,或者確保對不同地域人群的公平服務(wù)。

在2001年各國商定的千年發(fā)展目標(MDGs)中，具體目標5 b呼吁到2015年實現(xiàn)普遍享有生殖健康,其中一個指標是避孕需求的滿足程度。然而,證據(jù)顯示,在許多國家,法律、政策和實踐并不總是符合人權(quán)義務(wù)，這可能會阻礙實現(xiàn)千年發(fā)展目標，以及盡可能高的性和生殖健康水平。通過法律、政策和實踐,一些國家的做法限制了特定的避孕方法可獲得性,如緊急避孕藥。或者可能無法在整個國家支付得起的價格水平上保證避孕藥具的常規(guī)采購和分配。國家和國際捐助組織可能沒有投入足夠的資源使優(yōu)質(zhì)的計劃生育和避孕服務(wù)到位,這包括經(jīng)過適當培訓(xùn)的工作人員向便于接觸到的全部人群提供所有的避孕方法。

國家有義務(wù)審查和修訂任何相關(guān)的法律、政策和實踐,以確保它們支持所有與性和生殖健康有關(guān)的人權(quán)義務(wù)和發(fā)展目標。系統(tǒng)性地將人權(quán)整合進法律、政策和規(guī)劃制定，以促進適時地提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。需要強調(diào)那些潛在的影響健康的因素,如性別不平等,建立參與、透明和有應(yīng)答程序的機制等。

2.4 在避孕項目中確保人權(quán)

證據(jù)表明,尊重、保護和實現(xiàn)人權(quán)有助于產(chǎn)出積極的性健康結(jié)果。例如,引入性教育促進青少年的健康發(fā)展和負責任的性和生殖健康行為,進而產(chǎn)生了積極的健康結(jié)果，如延遲初次性行為,減少非意愿妊娠的數(shù)量,降低危險性行為的程度。提供尊重個人隱私、保密的和基于知情選擇的避孕信息和服務(wù),連同各種安全避孕方法,提高人們的滿意度和避孕措施的續(xù)用率。證據(jù)還表明, 當受影響的人群參與衛(wèi)生政策和規(guī)劃制定時，這些衛(wèi)生政策和規(guī)劃對健康結(jié)局有更積極的影響。當法律環(huán)境符合人權(quán)標準時，其對于促進性健康有更重要的作用。例如,取消對女性的第三方授權(quán)的規(guī)定,體現(xiàn)了對婦女的自主權(quán)和隱私權(quán)的尊重，并且可能會增加性與生殖健康服務(wù)的可及性。同樣,放開對人工流產(chǎn)法律的限制，有助于消除不安全的人工流產(chǎn),從而降低了孕產(chǎn)婦死亡率和發(fā)病率。因此,明確地將避孕政策和項目規(guī)劃植根于人權(quán)框架，改善了人們對信息和服務(wù)的可及性。它還保證人們參與對其有影響的流程,并呼吁消除現(xiàn)有的政策或項目障礙,建立明確的問責機制。

為了滿足避孕的迫切需求,解決獲取信息和服務(wù)不平等問題,并確保不侵犯人權(quán),本指南重點推薦在提供避孕信息和服務(wù)中與促進和保護人權(quán)有關(guān)的建議。然而,指南承認，避孕信息和服務(wù)只是所有人都有權(quán)享有的更廣泛的性與生殖健康信息和服務(wù)范疇的一部分。特別是,本指南承認沒有一種避孕方法能夠百分之百地預(yù)防妊娠，并且其他因素，如強迫發(fā)生性關(guān)系和社會經(jīng)濟或政治環(huán)境，可能使婦女不能采取避孕措施，因此避孕方法本身無法完全滿足女性對獲取安全人工流產(chǎn)服務(wù)的需求。

2.5 目標

確保在提供避孕信息和服務(wù)時能夠積極保護和促進人權(quán)需要采取特定的步驟。本指南旨在為應(yīng)采取的一些行動提供指導(dǎo)，以確保上述討論的人權(quán)的不同維度系統(tǒng)地、明確地整合到避孕信息和服務(wù)的提供中。

本指南的目標人群是項目、國家和國際不同層面的衛(wèi)生部門的政策制定者、管理者和其他利益相關(guān)者。本指南對避孕信息和服務(wù)提供給予了廣泛的指導(dǎo)，在實際應(yīng)用中還需要根據(jù)國家的具體情況進行更具體的細化和調(diào)整。應(yīng)該指出的是,本指南并非詳盡無遺和面面俱到，這次發(fā)行是解決與提供避孕相關(guān)信息和服務(wù)有關(guān)的人權(quán)問題的第一步，今后將對其定期拓展和更新。

3 方法

本文件根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》中所規(guī)定的標準與要求而籌備制定?？傮w而言，出于對人權(quán)標準和原則的重視，制定過程包括：確定關(guān)鍵的問題和結(jié)局；檢索證據(jù)；評估證據(jù)，證據(jù)綜合和分級；采用結(jié)構(gòu)化方法展示證據(jù)；形成推薦意見。

3.1 確定關(guān)鍵問題與結(jié)局

成立一個由醫(yī)療保健服務(wù)提供者、醫(yī)療保健項目管理者、研究人員、方法學家、人權(quán)律師及婦女健康和人權(quán)倡導(dǎo)者組成的國際利益相關(guān)者指南指導(dǎo)小組，旨在對涉及包括臨床、技術(shù)和項目相關(guān)事項的問題和結(jié)局進行審查和排序。在2012年分別舉行的兩次(6月與11月)拓展避孕信息與服務(wù)可及性的技術(shù)協(xié)商會議上，確定了優(yōu)先主題。會后進行了電子隨訪，WHO秘書處成員對所有的反饋進行了審核。運用對建議分級的評估、制定和評價(GRADE)方法，作為對證據(jù)分級的基礎(chǔ)。本指南所納入的內(nèi)容均為被評定為“關(guān)鍵性的”的問題和結(jié)局。用于GRADE評分表格和結(jié)局的問題清單可以在線獲取。

3.2 證據(jù)的檢索

對證據(jù)進行了系統(tǒng)而全面的檢索，以識別與計劃生育項目中實現(xiàn)人權(quán)所必需的干預(yù)措施有關(guān)的已發(fā)表研究。對于利用近期文獻(兩年內(nèi))撰寫的系統(tǒng)綜述尚無法回答的每一個優(yōu)先問題，則由WHO秘書處進行檢索并完成系統(tǒng)評價，所收集的文獻包括已發(fā)表的文獻與非正式出版灰色文獻。檢索過程中同時采用了MeSH(醫(yī)學主題詞表)和關(guān)鍵詞。聯(lián)合國經(jīng)濟、社會與文化權(quán)利委員會(CESCR)在對實現(xiàn)獲得盡可能高的健康水平權(quán)利的一般性意見中所闡述的健康服務(wù)包括四個主要方面：可獲得性、可及性、可接受性和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。與權(quán)利相關(guān)的具體結(jié)局由指導(dǎo)小組確定(表1)。為得到平等獲取避孕方法的證據(jù)，利用了PubMed和Cochrane數(shù)據(jù)庫和灰色文獻，搜索了專門針對低服務(wù)人群的數(shù)據(jù)(例如，青少年，農(nóng)村居民和無家可歸者/難民)。由于在已發(fā)表文獻中，僅檢索到有限的專門基于權(quán)利結(jié)局的數(shù)據(jù)，因此，又通過手工檢索查找另外的文獻，同時請求關(guān)鍵領(lǐng)域的專家提供更多的信息。搜索對語言或日期不予限定。利用同樣的關(guān)鍵詞在谷歌學術(shù)搜索灰色文獻。用同樣的方法對合作組織的網(wǎng)頁(美國國際開發(fā)署USAID, 英國國際發(fā)展部DFID, 聯(lián)合國人口基金UNFPA,瑪利斯特普國際組織 MSI, 國際人口服務(wù)組織PSI, 以及Ipas)進行搜索。如果缺乏明確的干預(yù)措施或沒有對基于權(quán)利的具體結(jié)局(即對可獲得性、可及性、可接受性和服務(wù)質(zhì)量的測量)給予報告，這樣的研究將被排除。

表1　用于檢索證據(jù)的結(jié)局和措施

3.3 證據(jù)的評估、合成和分級

按照GRADE方法對所準備的證據(jù)進行總結(jié)，以評估每個結(jié)局證據(jù)的總體質(zhì)量。GRADE是審核每個主題的證據(jù)主體、評估證據(jù)強度，并制定推薦意見的系統(tǒng)方法?；谘芯康脑O(shè)計、偏倚的風險、精確性以及影響的大小對證據(jù)的質(zhì)量進行評估。GRADE方法對基于隨機對照試驗編寫的臨床實踐指南非常有用，實際上最初就是為此而發(fā)展起來的。一旦輸入研究質(zhì)量和結(jié)果的信息，GRADE表格就會生成。GRADE表清楚地展示了所用證據(jù)的類型和質(zhì)量、對所發(fā)現(xiàn)的總結(jié)、證據(jù)質(zhì)量的排序以及事先定義的所考慮結(jié)局的重要性。

3.4 GARDE方法用于評估避孕信息與服務(wù)中與人權(quán)相關(guān)證據(jù)的局限性

考慮到對在避孕信息與服務(wù)中實現(xiàn)人權(quán)的研究并不適合采用隨機對照試驗或是對比性觀察性研究的方法，很多優(yōu)先主題所能獲得的證據(jù)并不能輕易地利用GRADE方法進行綜合。這主要是由于許多能找到的研究并不具有可比性，或者包含對比的方式不適合采用GRADE方法進行評估。例如，一個項目的結(jié)果可能顯示避孕方法的使用在研究期間增加了一倍，但并沒有對干預(yù)措施給予具體的介紹，也沒有顯示可用于比較的在研究開始之前避孕方法使用的比例，以及任何統(tǒng)計學上反應(yīng)顯著性水平的數(shù)據(jù)。此外，大量被檢索到的證據(jù)是項目的經(jīng)驗總結(jié)或為灰色文獻。這些文獻在展示其結(jié)果的方法上存在局限性，如對項目背景、干預(yù)措施及結(jié)局的報告不規(guī)范，由此妨礙了對內(nèi)部效度或結(jié)果推廣的系統(tǒng)評估，同時也不可能把大部分這樣的數(shù)據(jù)輸入GRADE系統(tǒng)。

因此，作為對GRADE表的替代，為所有證據(jù)準備了敘述性的證據(jù)總結(jié)。這些敘述性總結(jié)包括：①研究設(shè)計；②研究目標；③研究對象人群及數(shù)量；④采用的干預(yù)措施；⑤關(guān)鍵結(jié)果的簡要總結(jié)；⑥關(guān)于所確定的優(yōu)先主題和問題與研究相關(guān)性的聲明。在2013年4月召開的一個技術(shù)咨詢會議前，指導(dǎo)小組和其他的參與者共同對敘述性證據(jù)的總結(jié)進行了審核。所有足夠詳細的證據(jù)被納入在GRADE“結(jié)果總結(jié)”表中，在技術(shù)咨詢會議上被與會者審閱。

3.5 權(quán)益聲明

指南指導(dǎo)小組以及指南制定小組(GDG)成員在2013年4月與9月的技術(shù)咨詢會議之前完成了一份權(quán)益聲明表，WHO秘書處對其進行了審核。與會者在當前或過去均未得到來自與該項工作有關(guān)的任何商業(yè)實體的資助。

3.6 建議的形成

敘述性證據(jù)總結(jié)與能夠得到的GRADE“結(jié)果總結(jié)”表一并在GDG第一次會議(即2013年4月舉行的技術(shù)咨詢會議)之前已經(jīng)與會者審閱。在咨詢會議上，向與會者展示了由WHO秘書處準備的建議的草案。要求與會者關(guān)注證據(jù)的質(zhì)量、風險與受益之間的平衡、干預(yù)措施所利用的資源以及人權(quán)的系統(tǒng)化融合。還要求與會者考慮推薦意見是否促進了反歧視、知情選擇、個人能動性、公平性和(或)性別轉(zhuǎn)換。與會者以小組會議的形式認真考慮了所有注意事項，并對建議的草案進行修改。隨后再次召開所有與會者的全體會議，逐條審查各項建議，修改后定稿，全部建議的內(nèi)容均達成了一致意見。與會者可以決定推薦、不推薦、僅在研究的情況下推薦或不提出推薦意見。前兩個類別(同意推薦與反對推薦)與GRADE的“強推薦”類別明顯對應(yīng)。最后一個類別(“僅在進行研究的情況下同意推薦”)與GRADE的“弱推薦”明顯對應(yīng)。推薦意見通過了一致意見，意味著大多數(shù)的與會者(>75%)同意，并沒有強烈的反對。對在討論中出現(xiàn)的任何強烈的反對意見都進行了記錄。如果與會者無法達成共識，舉行投票表決。如果得到大多數(shù)人(>75%)的支持，推薦意見將得以保留，同時對少數(shù)人提出的反對觀點也進行了記錄。

GDG對不同推薦意見類別(推薦、不推薦、僅在進行研究的情況下推薦)的使用解釋如下。只檢索到低-中等質(zhì)量的數(shù)據(jù)。對總體質(zhì)量較低的證據(jù)，制定了一份核對清單，以幫助對所有支撐推薦意見的關(guān)鍵事項進行系統(tǒng)的討論(見專欄1)。被公共衛(wèi)生與醫(yī)學實踐所支持的、被判定不會有損害健康風險的，以及得到國際認可的人權(quán)標準和原則支持的干預(yù)措施被建議為“推薦”，“僅在研究的情況下推薦”，表明對干預(yù)措施效果或?qū)吘壢巳旱慕】岛蜋?quán)利的潛在傷害存在不確定性?！安煌扑]”，表明干預(yù)措施具有不可接受的風險，并且沒有被證實的受益。對于做出每一個決定的理由，連同實施時所需考慮的關(guān)鍵因素，都被記錄在案。

專欄1用薄弱證據(jù)制定推薦意見的核查清單

該項干預(yù)措施是否促進了避孕措施的可及性？

該項干預(yù)措施帶來的健康受益是否大于任何潛在的風險？

該項干預(yù)措施是否被國際認可的人權(quán)原則與標準所支持？

該項干預(yù)措施是否存在風險，特別是對邊緣人群？

該策略是否有效利用了有限的資源？

該行動是否促進了反歧視、知情選擇、個人能動性、公平性和(或)性別轉(zhuǎn)換？

在2013年4月的第一次咨詢會議之后，WHO秘書處致力于將證據(jù)與與會者評論整合至指南草案中的工作。其隨后被GDG所有成員共享，以審查、評論及批注。從54名與會者中的26人處收到了書面反饋，主題包括對文件的批注、文字編輯建議、整合其他的人權(quán)關(guān)注點，以及重申針對該目的GRADE方法的不滿意。最值得注意的是，強烈建議在整體組織以及涉及具體推薦意見兩方面，反映在避孕信息和服務(wù)提供中更加綜合的人權(quán)方法。出于這個原因，WHO秘書處請求健康與人權(quán)專家團隊提供幫助，對所反映的關(guān)注點提供修正建議，并在2013年9月舉行了第二次GDG咨詢會議。

3.7 人權(quán)標準與原則的系統(tǒng)性結(jié)合

對人權(quán)標準進行了探討，因其直接或間接適用于避孕信息與服務(wù)。直接適用性被確定為參考一條專門與避孕信息和服務(wù)有關(guān)的標準。標準的間接適用性與各種障礙有關(guān)，如對性和生殖健康服務(wù)的第三方授權(quán)，或是缺乏性教育，這些方面對個體獲取和利用避孕信息與服務(wù)有影響。所應(yīng)用的人權(quán)標準的來源包括國際和地區(qū)人權(quán)條約，聯(lián)合國人權(quán)公約監(jiān)督機構(gòu)，國際和地區(qū)法院判決，以及國際和地區(qū)性的共識文件所提出的一般性意見和推薦意見。所有這些補充資料的來源連同已建立的以衛(wèi)生體系為基礎(chǔ)的標準和與健康有關(guān)的證據(jù)都得到了考慮。該活動導(dǎo)致了對推薦意見的結(jié)構(gòu)的修訂，以及對其中一些推薦意見內(nèi)容的重塑提議。在隨后的2013年9月的第二次技術(shù)咨詢會議上由部分原始與會者對這些內(nèi)容進行了討論。作為該修訂和審查過程的結(jié)果，推薦意見按照反映與避孕信息與服務(wù)相關(guān)的人權(quán)原則與標準排列在9個標題：①避孕信息和服務(wù)的無歧視提供；②避孕信息和服務(wù)的可獲得性；③避孕信息和服務(wù)的可及性；④避孕信息和服務(wù)的可接受性；⑤避孕信息和服務(wù)的質(zhì)量；⑥提供避孕信息和服務(wù)的知情決策；⑦提供避孕信息和服務(wù)的隱私和保密；⑧參與提供避孕信息和服務(wù)⑨提供避孕信息和服務(wù)的問責制。

這些原則與標準的健康和人權(quán)的內(nèi)容，以及其對負責提供避孕服務(wù)的不同利益相關(guān)者的含義，將在指南建議部分的每一節(jié)開始的說明性文本字中進行闡述。(待續(xù))

[責任編輯：張璐]

收稿日期：2015-12-21