IVF-ET后宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的急診陷阱

IVF-ET后宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的急診陷阱

【摘要】警惕IVF-ET后宮內(nèi)外同時(shí)妊娠(HP)的發(fā)生，及時(shí)診斷和處理異位妊娠，可以不影響宮內(nèi)妊娠的預(yù)后。HP合并卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的情況容易漏診和誤診，臨床上一定要提高警惕。要時(shí)刻謹(jǐn)記急診分診標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)合理地對(duì)患者進(jìn)行診治。

【關(guān)鍵詞】IVF-ET；宮內(nèi)外同時(shí)妊娠；卵巢過(guò)度刺激綜合征；急診

病例1

張*，32歲，G4P0，2005年因左側(cè)輸卵管妊娠于外院行開(kāi)腹左側(cè)輸卵管部分切除術(shù)，后因輸卵管因素繼發(fā)性不孕7年行IVF-ET。

2012年11月25日第1次行ET，植入兩個(gè)胚胎，2012年12月21日行B超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管異位妊娠，腹腔鏡檢查證實(shí)為右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)和左側(cè)輸卵管根部切斷術(shù)。

2013年4月23日第2次行凍融胚胎移植(FET)，植入2個(gè)復(fù)蘇后胚胎，推算LMP為2013年4月3日。4月30日檢測(cè)血清HCG(+)，5月14日B超檢查提示宮內(nèi)未見(jiàn)胎囊，左卵巢上方有0.9 cm×0.5 cm無(wú)回聲區(qū)，血清β-HCG水平6 618.3 U/L，提示異位妊娠可能性大，收入院。2013年5月16日因腹痛、陰道出血急診行腹腔鏡探查，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)宮角處1 cm破口有活躍出血，盆腔積血約1 500 ml；宮角破口處絨毛組織約1 cm，清除妊娠組織物后探查殘腔與宮腔相通，予1-0可吸收線“8”字縫合兩層并加固一針。

2014年12月12日再次行FET，植入2枚復(fù)蘇后胚胎。2015年1月12日(相當(dāng)于孕7周)突發(fā)下腹痛，伴陰道少量出血。B超檢查提示：腹腔積液，宮內(nèi)妊娠囊2.4 cm×2.4 cm×1.3 cm，右附件區(qū)混合回聲區(qū)7.0 cm×4.2 cm，右輸卵管間質(zhì)部無(wú)回聲區(qū)3.0 cm×1.2 cm，內(nèi)見(jiàn)少許絮狀低回聲，未見(jiàn)明確胎芽及胎心搏動(dòng)。當(dāng)日行腹腔鏡探查，術(shù)中見(jiàn)右附件直徑約5 cm血塊與右側(cè)升結(jié)腸、闌尾粘連成團(tuán)，分離粘連后見(jiàn)右側(cè)輸卵管缺如，宮角部膨隆有破口，內(nèi)可見(jiàn)部分絨毛，仍有活躍出血，盆腔積血約2 000 ml。行右側(cè)宮角妊娠物清除和宮角縫合術(shù)，止血滿意。術(shù)后即刻與家屬溝通，解釋因雙側(cè)宮角均部分切除并修補(bǔ)，日后存在宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。考慮妊娠珍貴，家屬要求保留宮內(nèi)妊娠，術(shù)后平順出院。

孕期平順，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。孕34+5W提前入院待產(chǎn)，B超提示雙側(cè)宮角肌層厚度分別為左0.5 cm、右0.4 cm，2015年7月31日(孕35+2W)行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，分娩早產(chǎn)女嬰，體重2 580 g，身長(zhǎng)46 cm，Apgar評(píng)分10分。術(shù)中探查右側(cè)宮角肌層菲薄，左側(cè)宮角及輸卵管根部瘢痕形成。

病例2

患者因“腹脹3周加重伴呼吸困難1天”主訴入院。9月30日行ET(移植2枚胚胎)，10月11日測(cè)尿HCG(+)。自10月3日起患者自覺(jué)腹脹，曾我院就診，超聲提示腹水，考慮為卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)，予蛋白粉每日口服持續(xù)至今。期間自覺(jué)腹脹有好轉(zhuǎn)。10月31日上午10時(shí)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹加重伴呼吸困難，并惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物均為胃內(nèi)容物，內(nèi)無(wú)咖啡渣樣及鮮紅色血性物。下午2時(shí)在家突發(fā)暈厥1次，后立即就近急診就診，超聲提示宮內(nèi)早孕(可見(jiàn)心管搏動(dòng))、腹腔積液。行補(bǔ)液治療，患者自覺(jué)癥狀稍好轉(zhuǎn)。此后患者又有2次暈厥，遂來(lái)我院就診。測(cè)血壓90/46 mmHg，心率130次/min，急查血常規(guī)示血紅蛋白60 g/L，動(dòng)態(tài)復(fù)查后提示血紅蛋白48 g/L。B超檢查提示：雙側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯積液，腹腔內(nèi)肝周及脾周可見(jiàn)游離液性暗區(qū)，深約3.1 cm、4.3 cm；宮內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊2.6 cm×2.3 cm×1.6 cm，內(nèi)可見(jiàn)胎芽，胎芽長(zhǎng)0.8 cm，未見(jiàn)明顯胎心搏動(dòng)。急診腹腔穿刺抽出不凝血2 ml。腹腔鏡證實(shí)為左宮角妊娠(破裂型)。行左宮角妊娠清除和修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)負(fù)壓吸引術(shù)清除宮腔內(nèi)妊娠囊。

病例警示

一、警惕IVF-ET后的多部位妊娠，及時(shí)診斷和處理異位妊娠(EP)，可以不影響宮內(nèi)妊娠的預(yù)后。

自然妊娠的宮內(nèi)外同時(shí)妊娠(HP)發(fā)病率極低(最高比率為1：3 889)，但ART后的HP發(fā)病率明顯升高。據(jù)美國(guó)1999～2001年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，ART后HP的發(fā)生率為152/100 000(約1.52%)[1]。宮角部位HP(根據(jù)文獻(xiàn)病例描述和分析，大多數(shù)為輸卵管間質(zhì)部妊娠)在IVF-ET妊娠中，約占1：3 600[2]。我院生殖中心4 152例妊娠中，單純宮外孕57例(1.4%)，輸卵管間質(zhì)部HP 3例(0.1%)，這3例患者中，早期的1例行Lap宮角妊娠切除+宮內(nèi)妊娠清宮術(shù)，本文例1就是成功診治維持妊娠兩例中的其中一例。

根據(jù)美國(guó)針對(duì)1999～2002年間輔助生育登記病例的回顧性分析，同期207例HP與132 660例宮內(nèi)妊娠相比，HP中的宮內(nèi)妊娠更容易發(fā)生自然流產(chǎn)(RR=2.05，95%CI：1.67-2.51)或接受清宮術(shù)(RR=10.28，95%CI：6.76-15.65)。但兩組在圍產(chǎn)結(jié)局(包括早產(chǎn)、低體重兒和活產(chǎn)率等)的比較中無(wú)顯著性差異[3]。這一結(jié)果的提示意義非常鼓舞人心：盡管針對(duì)異位妊娠的治療對(duì)同時(shí)合并的宮內(nèi)妊娠有一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括藥物、手術(shù)和麻醉等，但一旦維持到活產(chǎn)階段，則與普通宮內(nèi)妊娠無(wú)明顯差別。

輸卵管間質(zhì)部HP經(jīng)治療后，宮內(nèi)妊娠的總體活產(chǎn)率約60%[4-5]，與包括輸卵管妊娠及其他部位妊娠在內(nèi)的總體HP的活產(chǎn)率(66.2%)相近[6]。因此，積極診斷和處理HP中的EP而保留宮內(nèi)妊娠，是完全可行且值得期待的。

輸卵管間質(zhì)部HP經(jīng)早期、積極的藥物和手術(shù)治療，可以獲得滿意的圍產(chǎn)結(jié)局。文獻(xiàn)報(bào)道的病例中約3/4接受手術(shù)治療，大多數(shù)在孕6～17周[4-5，7-8]期間因急腹癥、腹腔內(nèi)出血行宮角切開(kāi)和修補(bǔ)術(shù)，絕大多數(shù)行開(kāi)腹手術(shù)。包括我院的兩例，共有6例行腹腔鏡下宮角妊娠物清除和修補(bǔ)術(shù)，均獲得較圓滿的分娩結(jié)局。宮角手術(shù)的病例最終均以剖宮產(chǎn)分娩，平均孕周36.1周(28～39周)。還有約1/4的病例接受藥物治療，采用氯化鉀向?qū)m角妊娠的胎囊或胎心內(nèi)注射，使用20%氯化鉀1～2 ml，當(dāng)胎心消失后抽出囊內(nèi)液，相當(dāng)于對(duì)宮角妊娠進(jìn)行減胎術(shù)。藥物治療輸卵管間質(zhì)部妊娠后，成功繼續(xù)妊娠的宮內(nèi)孕除1例剖宮產(chǎn)外，均足月陰道分娩(文獻(xiàn)中無(wú)明確孕周描述)?？傮w而言，手術(shù)或藥物治療的活產(chǎn)率和流產(chǎn)率相當(dāng)，均約為2∶1。

二、當(dāng)合并OHSS時(shí)，宮外孕或?qū)m內(nèi)合并宮外妊娠更容易被漏診或誤診。

盡管醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和生殖技術(shù)均不斷進(jìn)步，但對(duì)于HP的診治仍富有挑戰(zhàn)性。妊娠的停經(jīng)、腹痛等癥狀并不特異，難以鑒別HP、先兆流產(chǎn)或OHSS。超聲的術(shù)前診斷率為26%～41%[9]。尤其在同時(shí)合并OHSS的癥狀體征時(shí)，HP更容易被掩蓋而漏診或誤診[10]。同時(shí)在宮內(nèi)、宮外看到胎心搏動(dòng)是HP重要的診斷依據(jù)，但十分罕見(jiàn)。而宮內(nèi)孕的存在往往降低對(duì)可能同時(shí)存在的宮外孕的警惕性。另外，超聲常將HP誤診為黃體囊腫等。

西班牙學(xué)者采用比較性文獻(xiàn)綜述，就1994～2004年間HP的發(fā)生、診斷和治療情況與1971～1993年間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示停經(jīng)9周前的早期診斷率并無(wú)明顯改善(74% vs. 71%)。所以，盡管早期的減胎術(shù)更理想且可行，但臨床實(shí)踐中并不能完全實(shí)現(xiàn)，部分病例仍需要手術(shù)補(bǔ)救治療。

本文例2就是這樣一個(gè)實(shí)例，前期有典型的OHSS癥狀和體征，此次再次發(fā)生腹脹加重伴呼吸困難、惡心嘔吐，很容易產(chǎn)生誤導(dǎo)仍考慮OHSS。而發(fā)生暈厥后，可能是超聲提示宮內(nèi)活胎，沒(méi)有考慮到腹腔內(nèi)出血而誤診為OHSS的腹腔積液，仍行保守治療。導(dǎo)致后期反復(fù)暈厥，且出現(xiàn)明顯的失血性休克體征，才考慮急診手術(shù)，而宮內(nèi)孕此時(shí)已無(wú)胎心搏動(dòng)。理論上，此病例有兩個(gè)節(jié)點(diǎn)可能扭轉(zhuǎn)結(jié)局：一是在妊娠早期，如能早期超聲診斷宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，可行藥物治療去除異位妊娠；二是初發(fā)暈厥時(shí)，及時(shí)手術(shù)，清除宮角部位妊娠并修補(bǔ)局部肌層，宮內(nèi)孕或許可有生機(jī)。

三、時(shí)刻謹(jǐn)記急診分診標(biāo)準(zhǔn)。

急診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)估急診患者診治優(yōu)先權(quán)的一種工具，以二次四級(jí)分診作為基本構(gòu)架，首次預(yù)檢初篩分流，二次分診把關(guān)，根據(jù)病情和生命體征做認(rèn)真全面地評(píng)估，將患者分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)是瀕?；颊撸蚣盀槲Ｖ鼗颊?，Ⅲ級(jí)是急性病患者；Ⅳ級(jí)是輕癥患者，對(duì)以上患者進(jìn)行適時(shí)合理診治，確保急診患者就診的安全。

腹痛分診流程如下(圖1)：

休克體征是婦產(chǎn)科急診最常見(jiàn)的瀕危征象，務(wù)必重視、及時(shí)救治。

最后，借用法國(guó)外科醫(yī)生Henri Mondor(1885～1962)的箴言框架，改寫一段警句做結(jié)語(yǔ)：“當(dāng)接診一位IVF-ET妊娠的患者時(shí)，要想到宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的可能。即使總能想到它，仍會(huì)有始料未及的情況發(fā)生(When presented with a woman who has had IVF-ET，think about heterotopic pregnancy. When we always think about it，we’re still not thinking about it enough.)”。

圖1　腹痛分診流程

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(病例整理：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科鄧姍)

·綜述·

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.016 10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.017

·臨床病例討論·