激光輔助孵化對(duì)多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的影響分析

彭姝明，劉海鵬，陳藝，賀平，楊帆

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，郴州　423000)

激光輔助孵化對(duì)多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的影響分析

彭姝明，劉海鵬*，陳藝，賀平，楊帆

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，郴州423000)

【摘要】目的探討激光輔助孵化(LAH)對(duì)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療結(jié)局的影響。方法回顧性分析2011年1月至2014年12月期間在我院應(yīng)用IVF/ICSI-ET治療的PCOS患者共163例。按年齡不同將患者分為<35歲組和≥35歲組，又根據(jù)移植胚胎是否行LAH將不同年齡的患者分為兩個(gè)亞組：LAH組(輔助孵化組)和NLAH組(非輔助孵化組)。分別比較各組患者的臨床資料和妊娠結(jié)局。結(jié)果患者年齡<35歲時(shí)，LAH組(n=29)和NLAH組(n=33)的臨床妊娠率、胚胎種植率比較無顯著性差異(P>0.05)?；颊吣挲g≥35歲時(shí)，LAH組(n=55)的胚胎種植率(27.66%)和多胎妊娠率(50.00%)顯著高于NLAH組(n=46)(分別為18.58%和16.67%)(P<0.05)。結(jié)論LAH可以改善接受IVF-ET治療的高齡(年齡≥35歲)PCOS患者的胚胎種植率，但同時(shí)出現(xiàn)的多胎妊娠問題不容忽視，因此臨床上LAH在PCOS患者中的應(yīng)用仍要謹(jǐn)慎處理。

【關(guān)鍵詞】輔助孵化；多囊卵巢綜合征；體外受精-胚胎移植；治療結(jié)局

Objective： To explore the effect of laser-assisted hatching on pregnancy outcomes in the women with polycystic ovary syndrome (PCOS) undergoing IVF-ET.

Methods： A retrospective study was conducted on the PCOS women undergone IVF-ET in our reproductive center from January 2011 to December 2014. A total of 163 patients were included in the study and divided into two groups：groupⅠ(age <35)；groupⅡ(age ≥35). The embryos were cultured and transferred with (LAH group) or without laser-assisted hatching (NLAH group). The basic clinical feathers，oocyte and embryo conditions，and pregnancy outcome were compared between the two groups.

Results： When the patients aged <35 years，clinical pregnancy rate and embryo implantation rate were not significantly different between group LAH (n=29) and group NLAH (n=33) (P>0.05). When the patients aged ≥35 years，the embryo implantation and multiple pregnancy rates in the group LAH (n=55) were significantly higher than those in the group NLAH (n=46) (27.66% vs. 18.58% and 50.00% vs. 16.67%，respectively) (P<0.05).

Conclusions： Laser-assisted hatching can improve the embryo implantation rate in women aged≥35 years with polycystic ovary syndrome undergoing IVF-ET.

Key words： Assisted hatching；Polycystic ovary syndrome；IVF-ET；Pregnancy outcome

(J Reprod Med 2016，25(5)：429-433)

輔助孵化(Assisted Hatching，AH)技術(shù)是指在胚胎移植之前通過對(duì)胚胎透明帶進(jìn)行預(yù)處理，以幫助胚胎從透明帶中孵出從而順利著床的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。激光輔助孵化技術(shù)(LAH)因其安全、簡便的優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)(ART)領(lǐng)域。但LAH是否能改善接受IVF-ET治療患者的臨床結(jié)局目前尚存在爭議。多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女常見的不孕原因之一。IVF-ET是治療PCOS患者不孕的有效途徑。PCOS患者在行ART助孕治療時(shí)往往使用促性腺激素(Gn)時(shí)間較長、獲卵數(shù)多、受精率低，雖然胚胎種植率和臨床妊娠率與其它類型患者相比并無顯著性差異[1]。如何提高PCOS患者ART助孕治療的受精率，改善其臨床結(jié)局成為生殖領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。本研究回顧性分析PCOS患者行IVF-ET助孕治療的妊娠結(jié)局，探討LAH技術(shù)對(duì)PCOS患者助孕治療臨床結(jié)局的影響，為改善PCOS患者助孕治療的臨床結(jié)局提供新的思路。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2011年1月至2014年12月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF-ET治療的PCOS患者共163例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS診斷嚴(yán)格參照2003年鹿特丹修正標(biāo)準(zhǔn)，即滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)者：①長期不排卵或稀發(fā)排卵；②B超檢查一側(cè)或雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變；③有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)；(2)對(duì)于年齡<35歲的患者至少經(jīng)歷一次胚胎種植失??；(3)基礎(chǔ)FSH水平<12 U/L；(4)排除庫欣綜合征等其它內(nèi)分泌疾病，無嚴(yán)重的PCOS并發(fā)癥；(5)患者至少有兩枚可移植胚胎；(6)所有患者的控制性超促排卵(COH)均采用激動(dòng)劑經(jīng)典長方案。

所納入研究的患者按照年齡不同，分為<35歲組(62例)和≥35歲組(101例)。又根據(jù)移植胚胎是否行LAH將不同年齡組別的患者分為兩個(gè)亞組：LAH組(輔助孵化組)和NLAH組(非輔助孵化組)。<35歲組中LAH組29例、NLAH組33例；≥35歲組中LAH組55例、NLAH組46例。

我中心目前選擇LAH的指征(新鮮周期)為：年齡<35歲的患者，既往胚胎種植失敗至少1次；年齡≥35歲的患者則普遍適用。本研究中NLAH組的病例均來自2012年10月以前LAH還未應(yīng)用時(shí)。

二、研究方法

1. 促排卵、IVF/ICSI-ET：所有患者均采用激動(dòng)劑經(jīng)典長方案：于啟動(dòng)前一周期黃體中期開始使用長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)菲林，天津博福益普生)注射劑1 mg肌肉注射，降調(diào)后2～3周達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[血清雌二醇(E2)≤109.8 pmol/L，促黃體生成素(LH)≤5 U/L，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，雙側(cè)卵巢最大卵泡直徑<5 mm]，開始使用Gn(果納芬，默克雪蘭諾，德國)100～300 U/d皮下注射。陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長情況并隨時(shí)調(diào)整劑量，至有1～2個(gè)主導(dǎo)卵泡徑線>18 mm時(shí)，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U，34～36 h后行B超引導(dǎo)下卵巢穿刺取卵。按照IVF/ICSI標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行授精，16～18 h后觀察受精情況，72 h后行胚胎移植；LAH組在移植胚胎前行LAH。

胚胎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)質(zhì)胚胎：卵母細(xì)胞正常受精后第2天(D2)卵裂球≥4個(gè)，D3卵裂球≥6個(gè)，碎片<20%者為優(yōu)質(zhì)胚胎?？梢浦才咛ィ郝涯讣?xì)胞正常受精后D2卵裂球≥2個(gè)，D3卵裂球≥4個(gè)，碎片<20%者為可移植胚胎。

2. LAH：胚胎移植前采用美國Hamilton ZILOS-tk激光系統(tǒng)對(duì)移植胚胎透明帶進(jìn)行薄化處理，即削薄胚胎約25%范圍的透明帶，以達(dá)到透明帶內(nèi)側(cè)致密層又不穿透為宜。LAH后置37℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)1 h后移植。

3. 觀察指標(biāo)：比較各組患者的年齡、不育年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素水平、Gn用量和天數(shù)等一般情況，以及獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚率、種植率、受精率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率及活嬰分娩率等臨床結(jié)局情況。

妊娠判斷：胚胎移植后14 d，測(cè)定血清HCG水平以確定生化妊娠，胚胎移植后28 d，超聲檢查見孕囊者，視為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、各組患者一般情況比較

年齡<35歲組和≥35歲組中LAH和NLAH各亞組患者的一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、各組患者妊娠結(jié)局比較

<35歲組的PCOS患者中LAH組和NLAH組的妊娠結(jié)局比較無顯著性差異(P>0.05)；而≥35歲組中LAH組的胚胎種植率、多胎妊娠率均顯著高于NLAH組(P<0.05)(表2)。

表1　各組患者一般情況比較 (x-±s)

表2　各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局的比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與同年齡組中NLAH組比較，*P<0.05

討論

胚胎著床過程中，胚胎能否從透明帶順利孵出是至關(guān)重要的一步。有研究表明IVF-ET助孕治療中，胚胎的體外培養(yǎng)過程可能對(duì)其從透明帶孵出能力造成損傷[2]。因此AH技術(shù)逐漸出現(xiàn)。AH技術(shù)從1990年首次應(yīng)用于ART臨床治療以來已有20多年，其方法也經(jīng)歷了重大變革。近年來LAH逐漸成為AH應(yīng)用于ART的主流方法，其主要優(yōu)點(diǎn)是最大程度避免了對(duì)胚胎的機(jī)械及化學(xué)損傷[3-4]。目前關(guān)于LAH應(yīng)用于ART的研究尚存在爭議，有研究認(rèn)為LAH技術(shù)并不能改善接受IVF-ET治療患者的臨床結(jié)局[5-7]，而多數(shù)研究認(rèn)為LAH技術(shù)能改善高齡患者及胚胎反復(fù)種植失敗患者的胚胎種植能力[8-12]。

PCOS是育齡婦女最常見的不孕原因之一，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。以往的研究和實(shí)踐證明IVF-ET是治療PCOS患者不孕的有效途徑[13]。但與其它普通不孕患者不同，PCOS患者臨床結(jié)局的影響因素更為復(fù)雜。有研究報(bào)道相比較單純輸卵管因素不孕的患者，PCOS患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量較差，表現(xiàn)為卵母細(xì)胞受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎形成率偏低，但可能由于PCOS患者的獲卵數(shù)較多，在一定程度上彌補(bǔ)了這個(gè)缺陷，所以以往研究中PCOS患者接受IVF-ET治療的臨床結(jié)局與其它類型患者相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14-15]。長期以來PCOS患者都是ART研究的熱門人群。

目前關(guān)于LAH應(yīng)用于接受IVF-ET治療的PCOS患者的研究鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析了本中心4年來行IVF-ET助孕治療PCOS患者的臨床資料，根據(jù)年齡不同進(jìn)行分組，并按移植胚胎是否行LAH將患者分為LAH組和NLAH組兩個(gè)亞組，分別比較各組的臨床資料和妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示：年齡<35歲的PCOS患者，LAH組的臨床妊娠率和胚胎種植率雖然在數(shù)值上略高于NLAH組，但并無顯著性差異(P>0.05)；而年齡≥35歲的PCOS患者，LAH組的胚胎種植率和多胎妊娠率顯著高于NLAH組(P<0.05)，臨床妊娠率和活胎分娩率在數(shù)值上略高于NLAH組，但無顯著性差異(P>0.05)。研究結(jié)果提示，對(duì)于接受IVF-ET助孕治療且年齡≥35歲的PCOS患者行LAH技術(shù)能夠改善其胚胎種植率。但無法回避的是同時(shí)出現(xiàn)了多胎妊娠率的上升，這對(duì)于高齡PCOS患者的妊娠結(jié)局可能有不利影響，提示LAH技術(shù)應(yīng)用于PCOS患者ART助孕治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎處理。

目前對(duì)如何合理使用LAH技術(shù)尚無統(tǒng)一的規(guī)范，一般認(rèn)為對(duì)于高齡患者或有胚胎種植失敗史的患者可以考慮使用LAH技術(shù)。盡管如此，本研究中高齡(≥35歲組)LAH組患者的多胎妊娠率仍然較高。而年齡<35歲、有胚胎種植失敗史的PCOS患者中，其LAH組的胚胎種植率和多胎妊娠率與NLAH組相比無顯著性差異，這可能與研究對(duì)象的群體差異或樣本量較小有關(guān)。盡管有的研究認(rèn)為AH的使用可能會(huì)增加單卵雙胎的發(fā)生機(jī)率，猜測(cè)其機(jī)制可能是胚胎孵出時(shí)部分嵌頓或囊胚未成熟前卵裂球提前孵出[16]，但本研究中LAH組的臨床妊娠者并未出現(xiàn)單卵雙胎。因?yàn)楸狙芯克{入的樣本量有限，LAH是否會(huì)增加PCOS患者單卵雙胎的發(fā)生機(jī)率還需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，LAH可以改善接受IVF-ET治療的高齡(年齡≥35歲)PCOS患者的胚胎種植率，但同時(shí)出現(xiàn)的多胎妊娠問題不容忽視，因此臨床上LAH在PCOS患者中的應(yīng)用仍要謹(jǐn)慎處理。影響PCOS患者行IVF-ET助孕治療臨床結(jié)局的因素較為復(fù)雜，LAH在其中的應(yīng)用及具體影響機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。

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Effect of laser-assisted hatching on pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome undergoing IVF-ET

PENG Shu-ming，LIU Hai-peng*，CHEN Yi，HE Ping，YANG Fan

Reproductive Medicine Center，Chenzhou First People’s Hospital，Chenzhou 423000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.008

【收稿日期】2015-09-29；【修回日期】2015-12-06

【作者簡介】彭姝明，女，湖南嘉禾人，學(xué)士，主治醫(yī)師，輔助生殖技術(shù)專業(yè).(*通訊作者，Email：kkcomplex@163.com)