24 h食管pH阻抗監(jiān)測在胃食管反流性咳嗽中的臨床應(yīng)用

王曉輝，崔立紅，弓三東，閆志輝，李 超，賀 星

海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100048

24 h食管pH阻抗監(jiān)測在胃食管反流性咳嗽中的臨床應(yīng)用

王曉輝，崔立紅，弓三東，閆志輝，李 超，賀 星

海軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100048

目的 應(yīng)用24 h pH阻抗監(jiān)測技術(shù)分析胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)患者的反流特點(diǎn)，探討GERC的發(fā)病機(jī)制。方法 選取慢性咳嗽患者116例，根據(jù)24 h pH阻抗監(jiān)測結(jié)果和抗反流治療結(jié)果將符合GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)患者定為GERC組，選取健康志愿者30例設(shè)為對照組。比較兩組pH阻抗聯(lián)合監(jiān)測結(jié)果。結(jié)果 根據(jù)24 h pH阻抗監(jiān)測結(jié)果和抗反流治療結(jié)果符合GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共有96例，其中28例患者合并弱酸反流異常，12例患者合并弱堿反流異常。GERC組24 h食管pH監(jiān)測的6項(xiàng)參數(shù)及DeMeester評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組相比，GERC組24 h食管阻抗監(jiān)測近端反流次數(shù)，氣體反流、液體反流及混合反流次數(shù)，酸反流、弱酸反流、弱堿反流次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；GERC患者總反流次數(shù)、總?cè)跛岱戳鞔螖?shù)與總?cè)鯄A反流次數(shù)與SAP呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 GERC患者存在反流物理性質(zhì)和酸堿性方面的反流異常，直立位反流較臥位明顯。GERC患者存在兩種不同類型的發(fā)病機(jī)制，以低位反流為主，但57.93%的反流物可至食管近端。24 h食管pH阻抗監(jiān)測是診斷GERC的可靠方法，在臨床上具有較好的應(yīng)用前景。

胃食管反流性咳嗽；24 h pH阻抗監(jiān)測；發(fā)病機(jī)制

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough, GERC)是胃食管反流病的一種特殊類型，以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，是慢性咳嗽的常見病因，占慢性咳嗽的40%[1]，是繼慢性咽炎、上呼吸道感染之后的第三大慢性咳嗽病因[2]。GERC的發(fā)病機(jī)制尚不明確，食管高位反流和低位反流是重要的發(fā)病機(jī)制。阻抗技術(shù)是GERC的重要檢測手段，與pH監(jiān)測技術(shù)相比，其主要優(yōu)勢在于可確定反流物的物理性質(zhì)、運(yùn)動(dòng)方向及高度。同時(shí)聯(lián)合pH監(jiān)測電極，可區(qū)分反流物的酸堿性,分析咳嗽與反流的關(guān)系。本研究以GERC患者為主要研究對象，應(yīng)用24 h pH阻抗監(jiān)測技術(shù), 探討GERC的發(fā)病機(jī)制與反流特征，為GERC患者的診治提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年8月-2014年12月海軍總醫(yī)院消化科胃食管反流病專病門診就診的慢性咳嗽患者116例，入組患者性別不限，年齡18～80歲，咳嗽病程>8周，血常規(guī)、尿便常規(guī)、血生化、胸部X片、鼻咽鏡等檢查未見異常。所有患者檢查前1周內(nèi)未服用過抑酸藥及促動(dòng)力藥，并排除嚴(yán)重的心肺疾病、上呼吸道感染、哮喘、慢性支氣管炎等原因引起的咳嗽患者及妊娠或哺乳期婦女。GERC診斷符合2009年我國《咳嗽的診斷與治療指南》中胃食管反流性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究取得醫(yī)院倫理委員會的同意，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：本研究根據(jù)24 h pH阻抗監(jiān)測結(jié)果和抗反流治療結(jié)果將符合GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)患者定為GERC組，選取健康志愿者30例設(shè)為對照組。

1.2.2 24 h食管pH/阻抗監(jiān)測檢查：本研究24 h食管pH/阻抗監(jiān)測檢查設(shè)備應(yīng)用以色列GivenImaging 公司的Digitapper型24 h pH-Z監(jiān)測儀及單通道pH/8通道阻抗電極。檢查前禁食水6 h防止誤吸、嘔吐。檢查前簽署知情同意書，向患者解釋檢查步驟，取得配合。自一側(cè)鼻孔將校正好的單通道pH/8通道阻抗電極緩慢插入胃內(nèi)，確保電極沒有在食管中打折。緩慢向外牽拉pH導(dǎo)管，使電極置于經(jīng)食管測壓后確定的LES上5 cm處，固定導(dǎo)管。填寫開始時(shí)間，要求患者正確填寫日志，交待監(jiān)測過程中注意事項(xiàng)。監(jiān)測結(jié)束后將記錄數(shù)據(jù)上傳至電腦, 用AccuView pH-Z 5.2專用軟件分析處理,發(fā)出報(bào)告。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 食管pH電極主要觀察指標(biāo)：24 h pH < 4 的反流次數(shù)，最長反流時(shí)間，反流時(shí)間>5 min 的次數(shù)，總、立位及臥位pH<4的時(shí)間占監(jiān)測時(shí)間的百分比，并計(jì)算出DeMeester評分，咳嗽與酸反流的癥狀相關(guān)概率(symptom association probability, SAP)。

1.3.2 食管阻抗主要觀察指標(biāo)：總、立位、臥位酸性反流，弱酸反流，弱堿反流(反流物酸堿性)的次數(shù)，總、立位、臥位氣體反流，液體反流，氣液混合反流(反流物理性質(zhì))的次數(shù)，咳嗽與所有反流的SAP、食管近端反流百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。服從正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；方差不齊的計(jì)量資料均數(shù)比較采用t′檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 入組116例慢性咳嗽患者中男46例，女70例。平均年齡(36.8±7.5)歲，健康對照者30例，男12例，女18例，平均年齡(38.5±10.5)歲。所有受試者均完成24 h食管pH/阻抗監(jiān)測。116例慢性咳嗽患者中，食管pH阻抗監(jiān)測符合GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共有96例，其中有28例患者合并弱酸反流異常，12例患者合并弱堿反流異常，所有患者均給予相應(yīng)的抗反流治療，咳嗽及反流等癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，結(jié)果符合GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 兩組24 h食管pH監(jiān)測參數(shù)比較 與對照組相比，GERC組的pH<4的反流次數(shù)，最長反流時(shí)間，反流時(shí)間>5 min的次數(shù)，總、立位及臥位pH<4的時(shí)間占監(jiān)測時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù)及DeMeester評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

組別例數(shù)反流次數(shù)最長反流時(shí)間(min)反流時(shí)間>5min次數(shù)總pH(%)臥位pH(%)立位pH(%)DeMeester積分對照組3022．40±5．350．60±0．560．00±0．001．55±0．200．37±0．062．66±0．415．05±2．38GERC組9694．72±13．1914．15±5．033．67±0．817．96±1．406．77±2．229．07±1．4620．21±8．92F值19．5534．7267．1741．3548．0028．5133．76t值29．2114．6724．6724．8015．7223．699．18P值0．0000．0000．0000．0000．0000．0000．000

2.3 兩組24 h食管阻抗監(jiān)測參數(shù)比較(見表2) 近端反流：GERC組的近端反流次數(shù)占總反流次數(shù)的57.93%(5 307/9 161)，明顯高于對照組的20.39%(137/672)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

反流物理性質(zhì)：兩組均存在氣體反流、液體反流及氣液混合反流，以直立位為主。兩組間立位的氣體反流、液體反流及混合反流次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；臥位的氣體反流、液體反流及混合反流次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

反流物酸堿性：兩組均存在酸反流、弱酸反流及弱堿反流，以直立位為主。兩組間立位的酸反流、弱酸反流、弱堿反流次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；臥位的酸反流、弱酸反流、弱堿反流次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

組別例數(shù)反流物酸堿性酸反流弱酸反流弱堿反流反流物理性質(zhì)液體反流氣體反流混合反流對照組30立位11．97±0．525．43±0．240．60±0．099．90±0．4138．06±1．1923．84±0．81臥位2．93±0．141．37±0．09-4．29±0．138．80±0．408．10±0．37GERC組96立位44．70±0．9015．22±0．9911．71±0．4314．36±0．622．00±0．101．60±0．09臥位5．04±0．3314．91±0．303．85±0．143．60±0．150．13±0．060．50±0．09

2.4 GERC患者各監(jiān)測指標(biāo)與SAP的相關(guān)性 總反流次數(shù)與SAP呈正相關(guān)(r=0.847，P<0.05)，其中總酸反流次數(shù)與SAP呈正相關(guān)(r=0.320，P<0.05)，總?cè)跛岱戳鞔螖?shù)與SAP呈正相關(guān)(r=0.779，P<0.05)，總?cè)鯄A反流次數(shù)與SAP呈正相關(guān)(r=0.700，P<0.05)。

3 討論

GERC作為GERD的一種特殊類型，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有的學(xué)說主要包括高位反流和低位反流兩大方面，另外還有氣道高敏感性、食管細(xì)菌定植、精神心理等多種因素共同參與GERC的發(fā)病。

高位反流，又稱近端反流，是指當(dāng)食管的抗反流屏障及清除能力下降時(shí)，胃內(nèi)容物反流至咽喉直接刺激其咳嗽感受器或吸入氣管、支氣管、肺部直接刺激呼吸道黏膜，引起咳嗽、哮喘等癥狀[4-5]。國外一項(xiàng)較大樣本研究表明，慢性咳嗽患者的酸反流和弱酸反流均與咳嗽相關(guān)，且SAP陽性的患者反流更容易到達(dá)食管近端[6]。研究表明，高位反流物經(jīng)咽噴射是造成微吸入及其呼吸道侵襲的重要原因[7]，而微量吸入必然是高位反流所導(dǎo)致[8]。朱廣昌等[9]通過構(gòu)建胃食管高位反流模型，證實(shí)了高位反流下的咽噴嘴和噴灑是胃食管反流對氣管侵襲的基礎(chǔ)。反流物微量誤吸以及咳嗽的刺激作用均可以引起氣道黏膜上皮損傷，繼而可能產(chǎn)生中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。而炎癥反應(yīng)又可能加重氣道黏膜炎癥和咳嗽反射，同時(shí)咳嗽也能誘發(fā)胃食管反流，從而產(chǎn)生反流-咳嗽-炎癥的惡性循環(huán)模式[10]。國外研究表明近端反流比例可達(dá)32.7%[11]。本研究發(fā)現(xiàn)伴咳嗽癥狀的GERC患者約57.93%的反流物可到達(dá)食管近端，且咳嗽與所有反流的SAP≥75%。

低位反流，又稱遠(yuǎn)端反流，是指胃內(nèi)容物反流至食管下端刺激食管下端黏膜感受器，通過食管-支氣管反射興奮咳嗽中樞引起咳嗽。該學(xué)說認(rèn)為氣管和食管有共同的胚胎起源，均受迷走神經(jīng)支配，刺激可傳入共同的神經(jīng)中樞引起咳嗽。食管上皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大和細(xì)胞旁對酸的通透性增加，可作為一種調(diào)節(jié)信號而引起反射性咳嗽[12]。有研究表明，大多數(shù)的反流僅發(fā)生在食管遠(yuǎn)端[13]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)GERC患者咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)，食管遠(yuǎn)端存在長時(shí)間的酸性液體反流或氣液混合反流，同時(shí)食管近端并未觀察到明顯反流或遠(yuǎn)端反流時(shí)間明顯遠(yuǎn)長于食管近端反流時(shí)間，表明GERC患者的反流以食管遠(yuǎn)端反流為主，低位反流是GERC主要的發(fā)病機(jī)制。

作為臨床上確診GERC的重要檢查方法，24 h pH監(jiān)測可以對食管酸暴露程度和時(shí)間進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，可有效評估酸反流與咳嗽癥狀的關(guān)系，其陽性和陰性預(yù)測值分別可以達(dá)到89%和100%，曾被認(rèn)為是診斷CERC的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。臨床上24 h食管pH監(jiān)測電極有單通道和雙通道兩種，單通道的24 h食管pH 監(jiān)測電極一般置于食管下括約肌上緣上方5 cm 處監(jiān)測食管遠(yuǎn)端酸反流情況，雙通道24 h食管pH 監(jiān)測電極含有上下兩個(gè)相距15 cm 的電極，可同時(shí)監(jiān)測遠(yuǎn)端及近端食管的酸反流，研究中可以根據(jù)需要調(diào)整兩個(gè)電極之間的距離。與雙通道的24 h食管pH監(jiān)測相比，單通道的24 h食管pH 監(jiān)測因無法監(jiān)測食管近端反流存在著局限性，研究發(fā)現(xiàn)，24 h雙通道食管pH 監(jiān)測對部分具有明顯癥狀但單通道食管pH監(jiān)測結(jié)果提示遠(yuǎn)端食管無病理性酸反流的患者有一定的診斷意義，對明確GERD 相關(guān)性食管外癥狀與近端食管是否存在酸反流方面有特異性[15]。雙通道24 h食管pH 監(jiān)測雖然解決了對食管近端反流的監(jiān)測，但仍無法有效監(jiān)測弱酸反流及非酸反流。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GERC中由酸、弱酸和弱堿反流引起的咳嗽分別占咳嗽總數(shù)的65%、29%和5%，部分患者癥狀可單純由非酸反流引起[16]。于是在上世紀(jì)80年代后期出現(xiàn)了多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)，該技術(shù)在監(jiān)測導(dǎo)管上放置了連續(xù)的金屬環(huán)，相鄰的金屬環(huán)在有物質(zhì)通過時(shí)形成電環(huán)路，液體、氣體和食團(tuán)通過金屬環(huán)時(shí)，因?qū)щ娦阅懿煌?，可以產(chǎn)生不同的阻抗。根據(jù)監(jiān)測導(dǎo)管中阻抗變化的方向還可以區(qū)別反流和吞咽。如果阻抗技術(shù)聯(lián)合pH監(jiān)測，不僅可以發(fā)現(xiàn)食管遠(yuǎn)端的反流事件，也能評估近端食管的反流事件[17]，彌補(bǔ)了24 h pH監(jiān)測的不足。而且該技術(shù)安全性高，耐受性好，有研究對臨床高度懷疑胃食管反流的早產(chǎn)兒進(jìn)行pH阻抗監(jiān)測，所有早產(chǎn)兒均順利完成監(jiān)測，無消化道出血、導(dǎo)管脫落等不良事件發(fā)生[18]。研究表明，24 h pH阻抗監(jiān)測對GERC診斷價(jià)值優(yōu)于單純24 h食管pH監(jiān)測，特異度、靈敏度和總符合率均在75%以上。14.2%的非酸相關(guān)GERC能經(jīng)阻抗技術(shù)得到發(fā)現(xiàn)，避免了部分非酸相關(guān)GERC的漏診[19]。另有研究表明，對于不明原因的慢性咳嗽患者，24 h pH阻抗監(jiān)測的GERD診斷陽性率明顯高于單純24 h pH監(jiān)測[20]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，GERC患者的近端反流除酸反流外，同樣存在弱酸反流和(或)弱堿反流，總?cè)跛岱戳鞔螖?shù)、總?cè)鯄A反流次數(shù)與SAP呈正相關(guān)，并且?guī)缀?00%的弱堿反流可達(dá)食管近端，進(jìn)一步說明非酸反流在GERD相關(guān)慢性咳嗽中起重要作用。

綜上所述，24 h食管pH阻抗監(jiān)測安全性高、耐受性好，是診斷GERC的可靠方法，在臨床上具有較好的應(yīng)用前景。需要指出的是，因反流與咳嗽之間的關(guān)系復(fù)雜、受患者主觀因素影響大、監(jiān)測時(shí)間有限，24 h食管pH阻抗監(jiān)測也存在假陽性和假陰性的局限性。因此對24 h食管pH阻抗監(jiān)測結(jié)果陰性但可疑GERC患者，需密切隨訪，必要時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，避免漏診和誤診。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Clinical application of 24 h pH/impedance monitoring technology in the gastroesophageal reflux cough

WANG Xiaohui, CUI Lihong, GONG Sandong, YAN Zhihui, LI Chao, HE Xing

Department of Gastroenterology, Naval General Hosipital, Beijing 100048, China

Objective To analyze the reflux characteristics of gastroesophageal reflux cough (GERC) patients by 24 h pH/impedance monitoring technology, and to study the pathogenesis of GERC. Methods One hundred and sixteen patients with chronic cough were collected. Patients with demeester integral ≥12.7 points and (or) SAP≥75% and being effective to treatment were diagnosed as GERC group, 30 healthy persons were as the control group. The results of 24 h pH/impedance monitoring between two groups were compared.Results According to the results of 24 h pH/impedance monitoring and anti-reflux treatment, 96 patients were diagnosed as GERC, which included 28 patients with weakly acidic reflux and 12 patients with weakly ackaline reflux. Compared with the control group, six monitoring parameters and DeMeester score in GERC group were higher (P<0.01).There were significant differences in the number of proximal reflux, gas reflux, liquid reflux, mixed gas-liquid reflux, acid reflux, weakly acidic reflux, weakly ackaline reflux between control group and GERC group (P<0.01). SAP was positively correlated with total number of reflux, weakly acidic reflux, gas reflux and weakly alkaline reflux (P<0.05).Conclusion GERC patients have abnormal reflux in terms of physical properties and acid reflux material nature. Reflux symptoms appear more obviously in upright position than supine position. There are two different types of pathogenesis in GERC. Distal esophageal reflux is main reflux style of GERC patients, and 57.93% of the reflux material can be available to the proximal esophagus. 24 h pH/impedance monitoring technology is a reliable method to diagnose GERC, and it has good application prospect in clinic.

Gastroesophageal reflux cough; 24 h pH/impedance monitoring; Pathogenesis

首都市民健康項(xiàng)目培育(Z131100006813009)

王曉輝，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：胃腸動(dòng)力性疾病、肝膽胰疾病、功能性胃腸病、消化道腫瘤的診斷及內(nèi)鏡下治療。E-mail: wangxiaohui9727@sohu.com

崔立紅，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究方向：功能性胃腸疾病的診治、消化道腫瘤的早期診斷及治療、肝膽胰疾病診治、消化道疾病內(nèi)窺鏡的診治技術(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)、微生態(tài)與消化系疾病研究。E-mail: luckycui861@sina.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.021

R57

A

1006-5709(2016)08-0913-04

2016-05-09