醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)兒科抗菌藥物使用的影響

吳彬

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院藥學(xué)科，廣東廣州　510000）

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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)兒科抗菌藥物使用的影響

吳彬

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院藥學(xué)科，廣東廣州510000）

摘要：目的評(píng)價(jià)等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審前后對(duì)該院兒科抗菌藥物使用的影響。方法對(duì)該院兒科出院病歷采用回顧性的調(diào)查和研究，其中2012年1月至2013年4月為評(píng)審前，2013年5月至2013年12月為評(píng)審后。結(jié)果評(píng)審前抽取510份病歷，評(píng)審后抽取480份病歷。評(píng)審前后總藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但總抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例、抗菌藥物的使用率、微生物的送檢率、抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物及合理用藥方面比較，差異都具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論醫(yī)院等級(jí)評(píng)審有利于規(guī)范抗菌藥物的使用，加強(qiáng)醫(yī)院兒科抗菌藥物應(yīng)用的管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院評(píng)審；抗菌藥物；合理應(yīng)用；兒科

近年來(lái)，由于抗菌藥物的濫用，使很多病原菌株產(chǎn)生耐藥性，新藥研制速度趕不上病原菌株產(chǎn)生耐藥性的速度，長(zhǎng)此以往，又會(huì)面臨沒(méi)有抗菌藥物使用的局面［1］。為解決因抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，自2006年起衛(wèi)生部出臺(tái)了一系列管理措施。2011年衛(wèi)生部開(kāi)展了全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整活動(dòng)［2］。2013年我院利用廣州市二甲醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的契機(jī)，加大對(duì)抗菌藥物的管理力度，采取多項(xiàng)措施干預(yù)抗菌藥物的使用，取得較好效果。筆者通過(guò)回顧性分析醫(yī)院等級(jí)評(píng)審前后我院兒科住院患兒抗菌藥物的使用情況，為兒科合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取我院2012年1月至2013年12月的兒科出院病歷，其中2012年1月至2013年4月為評(píng)審前，抽取510份病歷；2013年5月至2013年12月為評(píng)審后，抽取480份病歷。

1.2方法

參考《廣州地區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國(guó)家抗病原微生物治療指南》等，采用回顧性調(diào)查研究，分析醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)我院兒科抗菌藥物合理使用的影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1藥品費(fèi)用

評(píng)審前后總藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用的比例分別為32.04%和32.08%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；評(píng)審前后總抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的44.52%和38.35%，兩者費(fèi)用差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，評(píng)審前后在控制抗菌藥物費(fèi)用方面具有較積極的影響。詳見(jiàn)表1。

表1　評(píng)審前后患者人均費(fèi)用比較（±s，元）

表1　評(píng)審前后患者人均費(fèi)用比較（±s，元）

項(xiàng)目人均住院費(fèi)用人均總藥品費(fèi)用人均抗菌藥物費(fèi)用評(píng)審前（n=510）1 311±567 420±82 187±40評(píng)審后（n=480）1 325±540 425±114 163±58 t值0.42 0.79 7.50 P >0.05 >0.05 ＜0.05

2.2抗菌藥物使用情況

根據(jù)《廣州地區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》的4.14.5.5的［C］條款要求，住院患者的抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。4.14.5.6的［C］條款要求：接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于40%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。評(píng)審前后我院兒科病區(qū)抗菌藥物的使用率分別為81.37%和68.96%，兩者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物的微生物送檢率評(píng)審前后也具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2　評(píng)審前后抗菌藥物使用和微生物送檢情況比較

同時(shí)，4.14.5.5的［C］條款中還明確規(guī)定：抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人每天40用藥頻度（DDDs）以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)50%；住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 min至2 h；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24 h。評(píng)審前，我院兒科病區(qū)的抗菌藥物平均DDDs為104.59，評(píng)審后抗菌藥物平均DDDs為59.21，雖未達(dá)到評(píng)審要求的40 DDDs以下，但已有大幅度的下降，詳見(jiàn)表3。評(píng)審前、后Ⅰ類切口手術(shù)病例分別為87和63例，預(yù)防使用抗菌藥物的情況詳見(jiàn)表4。

表3　評(píng)審前后各類抗菌藥物DDDs比較

表4　評(píng)審前后Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物的比較

2.3抗菌藥物用藥評(píng)價(jià)結(jié)果

通過(guò)廣州地區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審后，我院兒科病區(qū)在抗菌藥物使用率、有無(wú)指征給藥、聯(lián)合用藥、抗菌藥物選擇、給藥途徑及用法用量方面都得到了較明顯的改善，與評(píng)審前具有明顯的差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5　評(píng)審前后抗菌藥物用藥評(píng)價(jià)分析情況

3　討論

3.1對(duì)住院費(fèi)用的影響

根據(jù)《廣州地區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》4.14.5條款的規(guī)定：醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。為此醫(yī)院組成抗菌藥物管理工作組，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制；開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查；建立完善藥物臨床應(yīng)用技術(shù)操作體系；嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。在醫(yī)院全體成員認(rèn)真履行工作職責(zé)、相互協(xié)作下，評(píng)審后的抗菌藥物費(fèi)用較評(píng)審前明顯縮減。可見(jiàn)，評(píng)審前后在限制抗菌藥物費(fèi)用方面起到了積極的影響。

3.2對(duì)抗菌藥物使用情況的影響

《廣州地區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》的4.14.5.5條款的主要內(nèi)容為抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。醫(yī)院為促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)達(dá)到評(píng)審要求，開(kāi)展多種多樣的工作方式。如組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)和培訓(xùn)抗菌藥物相關(guān)管理內(nèi)容，做到人人知曉并認(rèn)可抗菌藥物控制的相關(guān)力度；抗菌藥物管理組成員定期對(duì)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行檢查、處罰、公示和反饋；開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用與評(píng)估，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，對(duì)出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)的情況，及時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。經(jīng)全院上下的不懈努力，我院兒科病區(qū)的抗菌藥物使用率由評(píng)審前的81.37%下降至68.96%；限制使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率由18.14%上升至53.89%；特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率由62.22%上升至88.24%；DDDs由104.59下降至59.21；Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例由94.25%下降至47.62%。雖抗菌藥物的使用率和DDDs未達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，但評(píng)審前后抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)均有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3對(duì)不合理使用抗菌藥物的影響

無(wú)適應(yīng)證使用抗菌藥物：是不合理使用抗菌藥物最突出的表現(xiàn)，在我院兒科病區(qū)中最常見(jiàn)的是上呼吸道感染給予抗菌藥物。根據(jù)《國(guó)家抗病原微生物的指南》，上呼吸道感染一般以病毒感染較多見(jiàn)［3］，占90%以上，僅有少數(shù)患者為細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。但我院兒科在呼吸道感染抗菌藥物的應(yīng)用率幾乎高達(dá)100%，這是極不合理的現(xiàn)象。對(duì)于單純病毒感染者，其病程有自限性，給予以對(duì)癥治療即可痊愈，不需應(yīng)用抗菌藥物；若細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，如白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高等，以及存在其他并發(fā)癥疾病，方有指征選用抗菌藥物治療。故在治療呼吸道疾病盡可能要明確病原體的基礎(chǔ)上針對(duì)病因進(jìn)行治療，避免濫用抗菌藥物。評(píng)審后，我院無(wú)適證使用抗菌藥物現(xiàn)象得到明顯改善，較評(píng)審前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

聯(lián)合用藥無(wú)指征：根據(jù)《抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用的基本意見(jiàn)（一）》［4］中聯(lián)合用藥時(shí)的注意事項(xiàng)中第2條，聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物；第4條，應(yīng)注意聯(lián)合用藥后不良反應(yīng)將會(huì)增多。評(píng)審前，我院在聯(lián)合用藥方面主要存在的問(wèn)題為作用機(jī)制相似的藥物一起使用，如青霉素類+頭孢類抗菌藥物合用，青霉素類和頭孢類抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)均屬于β-內(nèi)酰胺類，其作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)相同，均為抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。作用機(jī)制相同的抗菌藥物聯(lián)用效果不一定比單用好，反而會(huì)增加藥物的毒性反應(yīng)，甚至因共同競(jìng)爭(zhēng)作用靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象，故不建議作用機(jī)制相同的抗菌藥物聯(lián)合使用［5］。評(píng)審之后，無(wú)指征聯(lián)合用藥得到明顯好轉(zhuǎn)。

藥物選擇不合理：《抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用的基本意見(jiàn)（一）》指出，在抗菌藥物品種選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，并結(jié)合患兒病情和生理功能狀況選用抗菌藥物［6］。如咽炎扁桃體炎的病原菌以溶血性鏈球菌為主，治療應(yīng)以青霉素為首選，也可選用第1，2代頭孢菌素，對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。我院兒科治療上呼吸道感染時(shí)，常把阿莫西林克拉維酸鉀作為首選藥物，但急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，獲得性耐藥的鏈球菌不產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故不推薦使用加酶制劑［3］。為此，評(píng)審前醫(yī)院多次組織抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，做到合理使用抗菌藥物深入人心。由評(píng)審后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，在抗菌藥物選擇方面，評(píng)審前后有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

給藥途徑不合理：患兒使用抗菌藥物，原則上輕度感染宜選擇口服給藥，重癥感染才給予靜脈注射［6］。但由于小兒口服藥物困難大，我院在抗菌藥物的給藥途徑上主要選擇靜脈給藥，住院患兒的抗菌藥物注射劑型使用率更是高達(dá)100%。靜脈給藥可能存在不溶性微粒的危害，易引起肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)、血栓、組織壞死、腫瘤樣反應(yīng)等［7］。雖在評(píng)審前后抗菌藥物的給藥途徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在今后的工作中還需進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。

用法用量不合理：患兒的用法用量應(yīng)綜合患兒的生理狀況、病情及抗菌藥物的特點(diǎn)來(lái)制訂。研究表明［8］，藥物代謝酶與年齡具有相關(guān)性，如CYP3A4在胎兒、新生兒肝臟表達(dá)很低，出生后1周得到激活，6個(gè)月內(nèi)逐漸增加，4歲以后與成人水平相同。故在給患兒使用CYP3A4抑制劑的抗菌藥物（如三唑類抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類）時(shí)應(yīng)注意年齡相關(guān)代謝差異及藥物相互作用。評(píng)審前后，我院兒科在抗菌藥物用法用量不合理情況由評(píng)審前的6.75%下降至評(píng)審后的1.81%，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但還是存在不合理使用的情況，如β-內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴性抗菌藥物，藥物濃度低于最小抑菌濃度（MIC）時(shí)細(xì)菌生長(zhǎng)很快，達(dá)到MIC時(shí)可有效地殺滅細(xì)菌，用藥24 h內(nèi)，體內(nèi)血藥濃度超過(guò)致病菌MIC的時(shí)間占40%～60%時(shí)，抗菌活性最佳，故一日劑量需多次給予才能達(dá)到有效的抗菌效果［9-10］。

綜上所述，醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審對(duì)規(guī)范抗菌藥物的管理，加強(qiáng)我院兒科抗菌藥物應(yīng)用起到了積極的作用。自參加等級(jí)醫(yī)院評(píng)審以來(lái)，我院的抗菌藥物管理和臨床應(yīng)用獲得了持續(xù)性改進(jìn)。但要持續(xù)做好患兒合理使用抗菌藥物，還需醫(yī)院的管理人員、臨床醫(yī)師與藥師們相互協(xié)作，認(rèn)真履行工作職責(zé)，從而使抗菌藥物更安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地服務(wù)于患兒。

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Influence of Hospital Grade Assessment on Pediatric Antimicrobial Drug Use

Wu Bin
（Department of Pharmacy，Guangzhou First People′s Hospital Nanshan Central Hospital，Guangzhou，Guangdong，China 510000）

Abstract：Objective To evaluate the impact of hospital grade assessment on pediatric antimicrobial drug use in the hospital.Methods A retrospective analysis was used to analyze the pediatric hospital medical records from January 2012 to December 2013，in which the first group was before hospital grade assessment from January 2012 to April 2013，the second group was after hospital grade assessment from May 2013 to December 2013.Results 510 medical records for the first group，and 480 medical records for the second group were analyzed.There was no statistically significance between the two groups in drug costs to total hospitalization expenses（P > 0.05）.Meanwhile，the antimicrobial drug costs in total drug costs，utilization of antimicrobial drugs，the inspection rate of microbes，the defined daily dose of antimicrobial drug（DDDs），the use of antimicrobial prophylaxis for theⅠincision and rational use of medicines had statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Hospital grade assessment is beneficial to standardizing the use of antimicrobial drugs，and promote rational use of antimicrobial drugs，which could strengthen the management of pediatric antimicrobial agents.

Key words：hospital grade assessment；antibiotics；rational use of medicines；pediatrics

中圖分類號(hào)：R969.3；R978.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-4931（2016）01-0072-04

作者簡(jiǎn)介：吳彬，女，碩士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，（電子信箱）915198029@qq.com。

收稿日期：（2015-05-07；修回日期：2015-08-05）