右美托咪定復(fù)合尼卡地平用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓臨床研究

張紅芹，鄭　靜，徐　璐，江春秀

（重慶市第三人民醫(yī)院，重慶　400014）

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右美托咪定復(fù)合尼卡地平用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓臨床研究

張紅芹，鄭靜，徐璐，江春秀

（重慶市第三人民醫(yī)院，重慶400014）

摘要：目的探討右美托咪定復(fù)合尼卡地平應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中對控制性降壓的影響。方法選擇醫(yī)院收治的40例擇期鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為尼卡地平組（N組）和右美托咪定復(fù)合尼卡地平組（YN組），各20例。觀察降壓前（T0），開始降壓后10 min（T1）、20 min （T2）、30 min（T3），降壓結(jié)束（T4），降壓結(jié)束后10 min（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血乳酸值（Lac），記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及尼卡地平總用量、術(shù)中出血量、術(shù)野質(zhì)量評分、MAP恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果降壓后與T0組比較：N組T1至T5血壓明顯下降（P＜0.05），YN組T1至T4血壓明顯下降（P＜0.05）；N組T1至T5心率明顯升高（P＜0.05），YN組T1心率減慢（P＜0.05）；Lac YN組和N組T2至T5升高（P＜0.05）。YN組T1，T5血壓較N組升高（P＜0.05），YN組T1到T5心率較N組降低（P＜0.05）；YN組T4，T5 Lac較N組下降（P＜0.05）。2組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；YN組出血量較N組明顯減少，術(shù)野質(zhì)量評分低（P＜0.05）；YN組尼卡地平用量較N組明顯減少（P＜0.05）；YN組MAP恢復(fù)時(shí)間較N組明顯縮短（P＜0.05）。結(jié)論鹽酸右美托咪定與尼卡地平聯(lián)合使用可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生情況，減少術(shù)中出血量，不影響重要器官灌注，提高了圍術(shù)期安全性，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；尼卡地平；控制性降壓；鼻內(nèi)鏡術(shù)

目前，鼻部病變的手術(shù)治療常用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行，病變部位炎癥常致局部血管豐富，血管脆，易出血，且術(shù)野小，出血多時(shí)影響視野清晰度，止血困難，所以術(shù)中常采取控制性降壓以減少出血，改善術(shù)野條件，便于操作。目前，臨床常用的降壓藥物很多，如血管擴(kuò)張劑、β-受體阻滯劑、吸入麻醉藥等，常產(chǎn)生心率增快、氰化物中毒、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。近年來，右美托咪定用于控制性降壓的報(bào)道增多。右美托咪定是新型高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，可引起心率減慢、血壓下降等不良反應(yīng)。Shams等［1］在鼻內(nèi)鏡術(shù)中使用右美托咪定控制性降壓，發(fā)現(xiàn)其可以減少術(shù)中出血。為此，本研究中采用右美托咪定聯(lián)合鈣離子拮抗劑尼卡地平在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中實(shí)施控制性降壓，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者共40例，將其隨機(jī)分為尼卡地平組（N組）、右美托咪定復(fù)合尼卡地平組（YN組），各20例。兩組患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡22～59歲，體重45～60 kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較（n=20）

1.2方法

患者入室后開放靜脈通道，予林格氏液10 mL/（kg·h）靜脈滴注，行左橈動脈穿刺測壓，監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。依次靜脈滴注力月西0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)氣管插管機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg。術(shù)中采用瑞芬太尼，丙泊酚靜脈泵注，順阿曲庫銨30 min間斷推注，麻醉維持。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)（潮氣量達(dá)6～8 mL/kg），清醒后拔管。

N組于術(shù)前10 min予尼卡地平注射液3～6 μg/（kg·min）分別靜脈微泵維持。YN組手術(shù)前10 min開始時(shí)靜脈泵注右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號為15102832，規(guī)格為每支200 μg/mL），負(fù)荷量0.5 μg/（kg·h），10 min后以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注維持；同時(shí)，術(shù)前10 min經(jīng)靜脈尼卡地平1～3 μg/（kg·min）微泵維持。術(shù)中根據(jù)血壓調(diào)整，將MAP降至基礎(chǔ)值的70%左右（55～65 mmHg）至手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)

觀察降壓前（T0），開始降壓后10 min（T1）、20 min （T2）、30 min（T3），降壓結(jié)束（T4），降壓結(jié)束后10 min （T5）的MAP及HR、血乳酸值（Lac）。記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及尼卡地平總用量，通過吸引瓶中總液體與沖水量、術(shù)后紗布與術(shù)前紗布質(zhì)量的差值計(jì)算術(shù)中出血量。采用Fromme評分法［2］評價(jià)術(shù)中術(shù)野質(zhì)量：0分為無出血；1分為輕度出血，不需吸引；2分為輕度出血，需偶爾吸引；3分為輕度出血，需頻繁吸引，停止吸引幾秒后妨礙術(shù)野；4分為中度出血，需頻繁吸引，停止吸引后立即妨礙術(shù)野；5分為嚴(yán)重出血，需連續(xù)不斷吸引，出血速度快于吸引速度，嚴(yán)重妨礙術(shù)野。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。降壓后與T0組比較，N組T1 至T5血壓明顯下降（P＜0.05），YN組T1至T4血壓明顯下降（P＜0.05）；N組T1至T5心率明顯升高（P＜0.05），YN組T1心率減慢（P＜0.05）；Lac YN組和N組T2至T5升高（P＜0.05）。YN組T1及T5血壓較N組升高（P＜0.05），YN組T1至T5心率較N組降低（P＜0.05）。YN組T4及T5 Lac較N組下降（P＜0.05）。

表2　兩組MAP，HR，Lac變化比較（±s，n=20）

表2　兩組MAP，HR，Lac變化比較（±s，n=20）

注：與同組T0時(shí)比較，*P＜0.05；與N組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05。

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/分）Lac（mmol/L）組別N組YN組N組YN組N組YN組T0 83.2±6.1 84.1±5.1 80.2±6.1 78.3±8.1 1.01±0.1 1.02±0.2 T1 62.3±2.3*76.2±5.3*a85.3±7.2*70.2±3.2*a1.15±0.23 1.18±0.19 T2 61.5±3.3*61.2±4.2*90.1±8.3*78.2±4.1a1.82±0.35*1.63±0.14*T3 62.4±2.5*61.2±2.9*91.0±6.2*79.1±2.3a1.67±0.56*1.65±0.24*T4 62.3±3.8*60.8±3.5*92.4±6.3*76.5±4.5a1.81±0.34*1.66±0.35*aT5 72.3±6.2*81.9±8.9a93.2±3.5*75.2±5.4a1.82±0.25*1.28±0.23*a

表3　兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、出血量等指標(biāo)變化比較（±s，n=20）

表3　兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、出血量等指標(biāo)變化比較（±s，n=20）

注：與N組比較，aP＜0.05。

組別N組YN組手術(shù)時(shí)間（min）42±7.4 46±5.0拔管時(shí)間（min）7±1.0 8±0.8出血量（mL）50±7.0 30±5.6a尼卡地平用量（mg）10.5±1.2 5.2±1.0a術(shù)野質(zhì)量（分）2.8±0.3 1.7±0.2aMAP恢復(fù)時(shí)間（min）8.0±1.1 3.5±0.8a

兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；出血量YN組較N組明顯減少，術(shù)野質(zhì)量評分低；尼卡地平用量YN組較N組明顯減少；MAP恢復(fù)時(shí)間：N組較YN組明顯延長。

3　討論

控制性降壓是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地將MAP降低至基礎(chǔ)血壓的70%，使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不至于讓重要器官造成缺血-缺氧性損害，終止降壓后，血壓可以迅速恢復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。

右美托咪定是一種高效的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感活性等作用。其抗交感效應(yīng)的作用機(jī)制主要是興奮中樞孤束核突觸后膜的α2受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動，使迷走神經(jīng)活性增加，從而引起心率減慢、血壓下降［3］，還可增加血流動力學(xué)穩(wěn)定性及減少并發(fā)癥的發(fā)生，用于控制性降壓安全、有效［4-6］。高劑量（>1 000 μg/kg）緩慢靜脈輸注或快速靜脈注射給藥時(shí)，對α1和α2受體均有作用，可引起血壓增高。

尼卡地平為選擇性作用于血管的第2代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，通過抑制鈣離子內(nèi)流使小動脈血管平滑肌擴(kuò)張、血壓下降，抑制由二磷酸腺苷和腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集，增加血液紅細(xì)胞的變形性能。因擴(kuò)張動脈與抑制血小板聚集，術(shù)中出血量稍多［7-8］。單一應(yīng)用尼卡地平來進(jìn)行控制性降壓，其劑量往往較大，雖降壓效果良好，但易引起反射性心率增快。尼卡地平使用不慎可誘發(fā)低血壓［7］，使MAP恢復(fù)時(shí)間延長，影響重要器官血流灌注。

有研究認(rèn)為，尼卡地平與鹽酸右美托咪定聯(lián)合使用，可有效降低彼此不良反應(yīng)發(fā)生率，維持心率穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥［9］。右美托咪定可抑制腎素活性（PRA）、血管緊張素（AT）-Ⅱ、醛固酮（ALD）水平，輔助尼卡地平降壓功能［10］。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，尼卡地平可緩解右美托咪定負(fù)荷時(shí)暫時(shí)性血壓升高，T1降壓幅度小，血壓平穩(wěn)過渡，維持了血壓恒定；兩者互相抵消對心率的作用，維持心率穩(wěn)定；同時(shí)，減少尼卡地平用量，縮短尼卡地平血壓恢復(fù)時(shí)間，利于重要臟器及時(shí)恢復(fù)足夠的灌注；可減少術(shù)中出血量，使術(shù)野清晰度提高，有助于手術(shù)順利進(jìn)行。

血乳酸值是可反映組織氧供和代謝情況的靈敏指標(biāo)。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，N組、YN組血Lac值均升高，但都在正常范圍內(nèi)。YN組T4及T5血Lac值較N組低。乳酸升高原因可能與降壓、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激引起高兒茶酚胺血癥、補(bǔ)液不足有關(guān)。YN組因右美托咪啶作用于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，抑制去甲腎上腺素的釋放產(chǎn)生中樞性抗交感效應(yīng)，降低圍術(shù)期各種有害刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，較低水平的去甲腎上腺素有助于維持降壓期間肝血流灌注，乳酸生成減少。本研究中術(shù)后24 h隨訪患者，未出現(xiàn)重要臟器并發(fā)癥，說明這種降壓方法是安全的。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合尼卡地平在鼻內(nèi)鏡術(shù)中控制性降壓可提供滿意的麻醉效果，改善術(shù)野條件，提高圍術(shù)期安全性。

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Dexmedetomidine Combined with Nicardipine in Controlled Hypotension of Nasal Endoscopic Surgery

Zhang Hongqin，Zheng Jing，Xu Lu，Jiang Chunxiu
（Chongqing Third People′s Hospital，Chongqing，China 400014）

Abstract：Objective To study the efficacy of dexmedetomidine combined with nicardipine on the controlled hypotension in nasal endoscopic surgery.Methods 40 cases of hospitalized patients waiting for nasal endoscopic surgery were randomly divided into 2 groups：nicardipine group（group N，n=20）and dexmedetomidine combined with nicardipine group（group YN，n=20）.The MAP，HR and the blood lactic acid value（LAC）were monitored before the hypotension（T0），10 min（T1），20 min（T2）and 30 min（T3）after the hypotension，the end of hypotension（T4）and the 10 minutes after the end of hypotension（T5），and the operation time，extubation time，the dosage of nicardipine，intraoperative blood loss，the surgical field quality score and the MAP recovery time were recorded respectively.Results Compared with group T0，the blood pressure of T1-T5 in group N and T1-T4 in group YN decreased significantly（P＜0.05）；the heart rate of T1～T5 in group N increased significantly（P＜0.05），the heart rate of T1 in group N slowed down significantly（P＜0.05）；The value of LAC of T2-T5 in group N and group YN increased significantly（P＜0.05）；The blood pressure of T1 and T5 in group YN was higher than that of group N（P＜0.05），the heart rate of T1～T5 in group YN was lower than that of group N（P＜0.05）；The value of LAC of T4 and T5 in group YN was lower than that of group N（P＜0.05）.Between 2 groups，the operation time and extubation time had no significant difference.Compared with group N，the blood loss，the surgical field quality score，the dosage of nicardipine decreased significantly，and the MAP recovery time of group YN was shorter than that of group N significantly.Conclusion Dexmedetomidine combined with nicardipine can effectively reduce their own adverse reaction，and reduce the amount of bleeding，does not affect the perfusion of vital organs，and improve the perioperative safety.

Key words：dexmedetomidine；nicardipine；controlled hypotension；nasal endoscopic surgery

中圖分類號：R969.4；R971+.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-4931（2016）07-0033-03

作者簡介：張紅芹，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榕R床麻醉，（電子信箱）zhanghongqin000@126.com；鄭靜，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榕R床麻醉，本文通訊作者，（電子信箱）344396899@qq.com。

收稿日期：（2015-09-14）