標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘治療腎結(jié)石的臨床分析

甘美達(dá)，李柏均，歐　強(qiáng)，廖炳仕，周厚富，董陸慶，虞水花

(1.廣西賀州市鐘山縣人民醫(yī)院泌尿外科，鐘山542699；2.廣西桂東人民醫(yī)院泌尿外科，梧州543000)

GAN Meida1,LI Baijun2,OU Qiang1,LIAO Bingshi1,ZHOU Houfu1,DONG Luqing1,YU Shuihua1

(1.Urology Department,People’s Hospital of Zhongshan County,Zhongshan 542699,China;2.Urology Department,Guidong People’s Hospital,Wuzhou 543000,China)

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標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘治療腎結(jié)石的臨床分析

甘美達(dá)1，李柏均2，歐強(qiáng)1，廖炳仕1，周厚富1，董陸慶1，虞水花1

(1.廣西賀州市鐘山縣人民醫(yī)院泌尿外科，鐘山542699；2.廣西桂東人民醫(yī)院泌尿外科，梧州543000)

【摘要】目的探討標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘治療腎結(jié)石的效果。方法選擇2013年1月～2015年1月在泌尿外科接受手術(shù)治療的腎結(jié)石患者96例，隨機(jī)分為兩組，觀察組52例，采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘治療，對(duì)照組44例，采用普通經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、一期清石率以及并發(fā)癥。結(jié)果兩組病例均順利完成手術(shù)，無(wú)穿刺失敗或者中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，一期清石率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，手術(shù)無(wú)腎盂穿孔、肝脾及結(jié)腸損傷、氣胸、感染性休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘治療腎結(jié)石比普通經(jīng)皮腎鏡取石治療腎結(jié)石具有明顯的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小，出血少，負(fù)壓吸引能主動(dòng)、快速、即時(shí)清石，一次性清石率明顯提高，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，手術(shù)安全，患者再次手術(shù)率顯著降低，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)通道；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；負(fù)壓吸引；腎結(jié)石

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病與多發(fā)病，其治療方法眾多，選擇正確的治療方法直接影響預(yù)后。本研究回顧性分析2013年1月～2015年1月我院采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘與普通PCNL治療腎結(jié)石患者96例，觀察發(fā)現(xiàn)采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘效果更顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2015年1月在我院泌尿外科接受手術(shù)治療的腎結(jié)石患者96例，隨機(jī)分為兩組，觀察組52例，男35例，女17例，年齡21～72歲，結(jié)石位于左側(cè)30例，右側(cè)22例，腎盂鑄型結(jié)石38例，輸尿管上段結(jié)石26例，結(jié)石直徑1.8～3.2 cm,平均直徑2.35 cm；對(duì)照組44例，男28例，女16例，年齡18～74歲，結(jié)石位于左側(cè)23例，右側(cè)11例，腎盂鑄型結(jié)石26例，輸尿管上段結(jié)石18例，結(jié)石直徑1.6～3.1 cm,平均直徑2.24 cm。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石部位和結(jié)石直徑等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)通道-鈦激光聯(lián)合自制的負(fù)壓吸引碎石治療，對(duì)照組采用普通經(jīng)皮腎鏡取石治療。兩組患者均采用硬膜外麻醉或者全麻，首先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，置入F5輸尿管導(dǎo)管，插入導(dǎo)尿管引流并且固定輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，腹部放置一小枕頭使腰背平行，穿刺點(diǎn)位于11肋或者12肋下緣、腋后線肩胛線之間，用生理鹽水自輸尿管導(dǎo)管注入，使得患腎“人工積水”，用普通的B超或者帶有固定穿刺架的超聲探頭，探及腎內(nèi)的結(jié)石或者明顯擴(kuò)張腎盞，測(cè)出腎盞到皮膚的距離，根據(jù)探頭傾斜的角度，用18 G腎穿刺針順利穿刺入腎盞，看見(jiàn)腎穿刺針有尿液溢出，混濁的尿液者留取標(biāo)本送微生物培養(yǎng)。置入斑馬導(dǎo)絲，用尖刀切開(kāi)皮膚，用筋膜擴(kuò)張器從F6～F20依次擴(kuò)張，推入F20 Peel-away鞘。觀察組將經(jīng)皮腎造瘺吸引碎石清石鞘置入Peel-away鞘內(nèi)，從負(fù)壓吸引鞘內(nèi)插入Wolf 8～8.9輸尿管鏡，加壓注水，可以清晰觀察到腎內(nèi)的結(jié)石。術(shù)中灌注泵流量為250～400 ml, 經(jīng)皮腎造瘺吸引碎石清石鞘連接負(fù)壓吸引，負(fù)壓(0.1～0.3 MPa)應(yīng)用大功率鈥激光設(shè)置能量為0.8～1.5 J，頻率10～30 Hz貼近進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成3～5 mm的碎石粉末，利用負(fù)壓吸附邊碎石邊將碎石吸出。對(duì)照組在推入F20 Peel-away鞘后置入Wolf 8～8.9輸尿管鏡，加壓注水，可以清晰觀察到腎內(nèi)的結(jié)石，用與觀察組相同參數(shù)的鈥激光碎石，利用加壓注水將腎盂或者輸尿管上段的碎石沖出來(lái)，兩組患者碎石取石后檢查各個(gè)腎盞無(wú)殘余碎石后，拔除輸尿管導(dǎo)管，順行放置F5～F6的雙J管，根據(jù)鏡鞘的大小，留置合適的腎造瘺管引流，拔出Peel-away鞘，固定腎造瘺管，觀察腎造瘺管引流情況，出血多者給予夾閉腎造瘺管30～60 min以止血，術(shù)后3天復(fù)查KUB，術(shù)后殘余結(jié)石較大者，1周后二期手術(shù)行ESWL，術(shù)后3～4周拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、一期清石率以及并發(fā)癥。

2結(jié)果

兩組病例均順利完成手術(shù)，無(wú)穿刺失敗或者中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，一期清石率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，手術(shù)無(wú)腎盂穿孔、肝脾及結(jié)腸損傷、氣胸、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、一期結(jié)石清除率的比較

3討論

腎結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)難以根治[1]，隨著內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)技術(shù)水平的不斷拓展，PCNL已是治療腎結(jié)石的主要有效方法,在治療伴有重度腎積水的嵌頓性輸尿管上段(L4以上)結(jié)石方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。改良PCNL技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用，讓腎結(jié)石治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、明顯降低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成為可能。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)的技術(shù)含量高，手術(shù)成功的關(guān)鍵是建立一條安全、可靠、舒適的皮腎通道[3]。本組病例手術(shù)前全部行螺旋CT掃描，術(shù)前能確定結(jié)石在腎盂腎盞系統(tǒng)內(nèi)的位置、數(shù)目、大小，并提供各腎盞分支的方向及角度，利用CT三維重建技術(shù)對(duì)結(jié)石的空間結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析[4]，提高穿刺成功率，縮短手術(shù)時(shí)間。目前PCNL的定位主要是超聲和X線[5]，也有報(bào)道應(yīng)用CT行經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)定位的方法。B超與X線相比具有經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)輻射、安全等優(yōu)點(diǎn)，而術(shù)中B超定位，盡可能減少手術(shù)中因?yàn)槟I皮質(zhì)的撕裂，誤傷腎盞隔、腎蒂大血管引起的大出血，文獻(xiàn)報(bào)道其成功率達(dá)99%。選擇高效合適的碎石設(shè)備是提高碎石、清石的重要手段，目前較常用的有氣壓彈道碎石、大功率鈥激光、EMS第三代超聲碎石等。氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量反復(fù)撞擊結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石解體達(dá)到碎石效果[6]。無(wú)論是大功率鈥激光或彈道碎石，其碎石過(guò)程產(chǎn)生大量的碎石粉塵及腎內(nèi)創(chuàng)面滲血，術(shù)中出血是困擾PCNL發(fā)展的一大難題[7]，導(dǎo)致出血的原因：一是經(jīng)皮腎鏡通道傷及腎段或葉間動(dòng)脈等血管，二是損傷腎皮質(zhì)、腎盞等部位[8]使視野模糊不清，易誤傷腎黏膜，導(dǎo)致?lián)p傷滲血，嚴(yán)重干擾碎石效率，碎石效率低下直接導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。普通PCNL碎石后要高壓沖洗排石，易發(fā)生水中毒，術(shù)后發(fā)熱、菌血癥，甚至中毒性休克等并發(fā)癥。EMS第三代超聲負(fù)壓吸引聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)是將氣壓彈道碎石與高效超聲碎石系統(tǒng)聯(lián)合起來(lái)，碎石、清石同時(shí)進(jìn)行，顯著提高手術(shù)效率，同時(shí)降低碎石過(guò)程中產(chǎn)生的腎盂高壓，縮短碎石時(shí)間，減少并發(fā)癥，但其價(jià)格昂貴，無(wú)法在基層醫(yī)院廣泛推廣?？s短手術(shù)時(shí)間及有效降低手術(shù)過(guò)程中腎盂腎盞內(nèi)壓力是預(yù)防與減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[9]，為大家所接受，有文獻(xiàn)報(bào)道腎結(jié)石行MPCNL的碎石、取石時(shí)間不超2 h比較安全[10]，但對(duì)于腎結(jié)石并感染者行PCNL的時(shí)間要求更高。PCNL在碎石過(guò)程中，均借助高壓灌注泵以保持較好的清晰視野，這個(gè)過(guò)程可以使腎盂暫時(shí)或者持續(xù)的高壓，液體可以經(jīng)腎盂逆流而進(jìn)入血液，腎內(nèi)感染的致病菌、毒素、膿栓均可反流至血液，從而導(dǎo)致發(fā)熱、水中毒、菌血癥、膿毒血癥等發(fā)生，而建立寬大通暢的皮腎通道，置入F20的Peel-away鞘，碎石及沖洗過(guò)程中保持足夠通暢，為降低腎盂壓力創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)，同時(shí)聯(lián)合負(fù)壓吸引，在主動(dòng)吸附碎石的同時(shí)，有效降低腎盂腎盞內(nèi)的壓力，減少碎石過(guò)程中毒素及致熱原的吸收，降低了術(shù)后發(fā)熱、菌血癥、毒血癥的發(fā)生率。腎盂低壓減少液體外滲，減少術(shù)后腎周感染等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)曾國(guó)華等報(bào)道引起腎實(shí)質(zhì)反流的極限為3.99 kPa[11]，于永剛等以家兔造模，當(dāng)腎盂壓力高于100 cmH2O時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的灌注液外滲[12]，陳宇等人報(bào)道灌注液的吸收程度與灌注時(shí)間呈正相關(guān)[13]，即行PCNL中任何引起灌注流出受阻的因素均可引起腎盂高壓，雖然我們改進(jìn)碎石、取石的設(shè)備，利用負(fù)壓吸引鞘持續(xù)吸引，亦無(wú)法完全保證腎盂壓力低于3.99 kPa,總的手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腎盂內(nèi)高壓累計(jì)時(shí)間達(dá)閾值，就有可能發(fā)生術(shù)后發(fā)熱、尿源性菌血癥、膿毒血癥甚至中毒性休克。腎內(nèi)感染是術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的重要因素，而結(jié)石較大、PCNL時(shí)間較長(zhǎng)，以及腎臟結(jié)石，都是術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的重要因素[14]。本研究中觀察組病例巧妙地應(yīng)用改良的PCNL技術(shù)，集合大功率鈥激光與EMS的眾多優(yōu)點(diǎn)，大功率的鈥激光聯(lián)合自制的負(fù)壓吸引鞘負(fù)壓吸引作用，顯著提高碎石清石的效率，同時(shí)降低腎盂壓力，縮短碎石的時(shí)間，減少腎內(nèi)感染菌逆流入血造成菌血癥或者敗血癥[15]，減少術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥，手術(shù)視野清晰，減少誤傷，手術(shù)出血量明顯減少，負(fù)壓吸引并主動(dòng)、快速、即時(shí)清石，一次性清石率明顯提高。

綜上所述，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘治療腎結(jié)石，與普通的PCNL比較，其具有微創(chuàng)，手術(shù)出血量明顯減少，負(fù)壓吸引主動(dòng)、快速、即時(shí)清石，一次性清石率明顯提高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，持續(xù)有效地降低術(shù)中腎盂壓力，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全，患者再次手術(shù)率顯著降低，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢(shì)，具有重要的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。

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(編輯：梁明佩)

Clinical analysis of standard channel percutaneous nephrolithotomy combined with negative pressure suction in the treatment of renal calculi

GANMeida1,LIBaijun2,OUQiang1,LIAOBingshi1,ZHOUHoufu1,DONGLuqing1,YUShuihua1

(1.UrologyDepartment,People’sHospitalofZhongshanCounty,Zhongshan542699,China;2.UrologyDepartment,GuidongPeople’sHospital,Wuzhou543000,China)

【Abstract】ObjectiveTo study curative effect of the standard channel percutaneous nephrolithotomy(PCNL) combined with negative pressure suction in the treatment of renal calculi.Methods96 cases of renal calculi,who received operation in Urology Department from January,2013 to January,2015,were randomly divided into observation group(52 cases) and control group(44 cases).The observation group were given standard channel PCNL combined with negative pressure suction,while the control group were given common PCNL.Then, the operation time,blood loss,length of stay,one-time stone clearing rate and complications of the two groups were observed.ResultsBoth groups successfully completed the surgery,no puncture failure or conversion to open surgery were found.The operation time and length of stay of the observation group were shorter than those of the control group,blood loss during operation was less than that of the control group,and one-time stone clearing rate was higher than that of the control group,so difference was statistically significant(P<0.01).No severe complications such as perforation of the renal pelvis,liver and spleen and colon injury,pneumothorax,septic shock,etc.were found during the operation.ConclusionComparing to common PCNL,standard channel PCNL combined with negative pressure suction has obvious advantages such as less trauma,less bleeding,negative pressure suction can clear stones actively,rapidly and timely,one-time clear stone rate significantly improve,the operation time is short with less complications and high surgical safety.In addition,reoperation rate of patients significantly decrease,and hospitalization time shorten.Thus,it is worthy of clinical promotion.

【Key words】standard channel;PCNL;negative pressure suction;renal calculi

(收稿日期：2015-10-22修回日期：2016-04-29)

中圖分類號(hào)：R699.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.009

作者簡(jiǎn)介：甘美達(dá)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：泌尿外科。E-mail:13977428945@163.com