不同微創(chuàng)手術(shù)方案治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效研究

林　俊 ，龐　翔

(中國人民解放軍第303醫(yī)院泌尿外科,南寧 530021)

LIN Jun,PANG Xiang

(Urology Department,No.303 Hospital of Chinese People’s Liberation Army,Nanning 530021,China)

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不同微創(chuàng)手術(shù)方案治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效研究

林俊 ，龐翔

(中國人民解放軍第303醫(yī)院泌尿外科,南寧 530021)

【摘要】目的探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療效果。方法選擇160例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為RLU組(86例)與MPCNL組(74例)，對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后3 d結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間。結(jié)果RLU組患者術(shù)后3 d結(jié)石清除率為100.0%，顯著優(yōu)于MPCNL組的91.9%(P<0.01)；RLU組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于MPCNL組(P<0.001)，而術(shù)中失血量顯著少于MPCNL組(P<0.001)。兩組患者的高熱、尿漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，RLU組術(shù)后出血率顯著低于MPCNL組(P<0.01)。結(jié)論后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均適用于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)作為治療單純復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的措施相對(duì)更加合理。

【關(guān)鍵詞】輸尿管上段結(jié)石；后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科十分常見的一種疾病，主要發(fā)生位置與輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[1]。輸尿管上段屬于輸尿管結(jié)石比較常見的位置，男性發(fā)生率多于女性[2]。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是輸尿管上段結(jié)石治療成功的重點(diǎn)[3]。目前臨床上對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石常用微創(chuàng)治療，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石因?yàn)槌３０橛薪Y(jié)石遠(yuǎn)端狹窄、炎性息肉和輸尿管扭曲，因此體外沖擊波碎石術(shù)效果不顯著，而經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)到達(dá)結(jié)石部位有極大的難度，所以對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)具有重要價(jià)值[4～5]。本研究旨在比較RLU與MPCNL治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的安全性及療效，為臨床上復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月至2014年12月于我院進(jìn)行治療的160例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為RLU組(86例)與MPCNL組(74例)。其中，RLU組男性47例，女性39例；平均年齡(37.5±8.2)歲；位置：左側(cè)40例，右側(cè)46例；平均直徑(17.1±3.9)mm；平均病程(10.2±3.3)個(gè)月；腎盂間距(42.7±9.4)mm。MPCNL組男性41例，女性33例；平均年齡(37.8±8.5)歲；位置：左側(cè)32例，右側(cè)42例；平均直徑(16.9±3.7)mm；平均病程(10.6±3.1)個(gè)月；腎盂間距(41.8±8.9)mm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石大小、病程、腎盂間距等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合以下兩條，則可確診為復(fù)雜性結(jié)石：①輸尿管內(nèi)結(jié)石停留時(shí)間>8周，②結(jié)石最大直徑>8 mm，③B超或造影顯示腎集合系統(tǒng)分離>30 mm，④結(jié)石被組織包裹或結(jié)石下面有息肉，⑤結(jié)石下方的輸尿管出現(xiàn)狹窄或者扭曲；(2)單側(cè)結(jié)石?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)有腹腔手術(shù)史的患者；(2)伴有高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；(3)嚴(yán)重尿路感染的患者。

1.3方法

1.3.1RLU組患者采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，于肋緣下2 cm處骶脊肌外緣做一長約2 cm的切口，鈍性分離肌層與腰背筋膜，向內(nèi)推開至腹膜，置入一自制的氣囊使腹膜后間隙擴(kuò)張，注入500～600 ml的CO2氣體，在手指的指引下于腋中線髂嵴上2 cm、肋緣下2 cm和腋前線的交界處、肋緣下2 cm骶脊肌外緣，分別插入10 mm、5 mm、10 mm的套管針。然后以腰大肌和腎下極作為標(biāo)志，在前方將筋膜切開，找到腎盂與輸尿管，游離至結(jié)石段，結(jié)石的位置根據(jù)術(shù)前的載線片確定，結(jié)石上方采用無損傷鉗固定輸尿管以防止結(jié)石上滑至腎盂內(nèi)。用電凝鉤將輸尿管切開取出結(jié)石。常規(guī)置入雙J管，用3-0縫合線間斷縫合切口，留置切口引流管，術(shù)后常規(guī)使用抗生素以預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)后3 d行KUB平片復(fù)查有無結(jié)石殘留及雙J管的情況。術(shù)后引流量少于20 ml時(shí)拔除引流管，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

1.3.2MPCNL組采用連續(xù)硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，經(jīng)由尿道逆行向患側(cè)插入F5輸尿管導(dǎo)管，且留置導(dǎo)尿管。然后改為俯臥位，將腰部墊高，在B超的指引下于11肋間采用18 G穿刺針向腎盂方向穿刺進(jìn)針，發(fā)現(xiàn)尿液經(jīng)由穿刺針流出后，置入斑馬導(dǎo)絲。沿斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道，從F6至F18，以2F遞增，之后留置薄壁鞘，放入輸尿管鏡，找到結(jié)石所在部位之后置入鈥激光光纖，擊碎結(jié)石，沖洗將碎石取出，常規(guī)順行留置雙J管，經(jīng)皮腎通道內(nèi)留置F18腎造瘺管，將外鞘拔出并固定腎造瘺管，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后3 d行KUB平片復(fù)查有無結(jié)石殘留及雙J管的情況。若無明顯的結(jié)石殘留則將腎造瘺管拔除，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后3 d結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間。結(jié)石清除的評(píng)估根據(jù)腹部平片，無殘留結(jié)石或者殘留結(jié)石的最大徑<0.4 cm的患者視為結(jié)石清除，殘留結(jié)石的最大徑≥0.4 cm的患者視為結(jié)石殘留。殘留結(jié)石采用藥物或體外沖擊波進(jìn)行碎石治療，且于雙J管拔出前進(jìn)行腹部平片檢查，確定結(jié)石的殘留情況。腎盂間距采用IU22與HDL 5000彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，于標(biāo)準(zhǔn)腎臟的橫切面與縱切面進(jìn)行腎盂之間前后徑測(cè)量，測(cè)量時(shí)以腎盂的寬徑為標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)情況比較RLU組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于MPCNL組，而術(shù)中失血量顯著少于MPCNL組，RLU組患者術(shù)后3 d結(jié)石清除率顯著高于MPCNL組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較兩組患者的高熱、尿漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，RLU組術(shù)后出血率顯著低于MPCNL組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1　兩組患者的手術(shù)情況比較

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3討論

由于輸尿管上段結(jié)石位置的特殊性，在外科的治療中能夠選擇的手術(shù)方式比較多[6]。針對(duì)目前輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方式的多樣性，2002年孫穎浩等[7]提出了復(fù)雜輸尿管結(jié)石的概念，且此種結(jié)石不適合采取體外沖擊波碎石術(shù)。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)中容易導(dǎo)致結(jié)石上移，且復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石常伴有炎性息肉或結(jié)石下段輸尿管扭曲，因而具有一定的局限性[8]。伴隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療的首選方案。

RLU與MPCNL對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療具有各自的優(yōu)勢(shì)[9]。本研究結(jié)果顯示，RLU組患者術(shù)后3 d結(jié)石清除率為100.0%，優(yōu)于MPCNL組的91.9%；兩組患者之間的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示RLU與MPCNL均適用于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療，RLU作為治療單純復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的措施相對(duì)更加合理。

RLU的療效比較明確，能夠一次性取出完整的結(jié)石，此外，無需對(duì)周邊的器官進(jìn)行過多的分離，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于伴有同側(cè)腎囊腫或腎盂輸尿管病變等可以一次進(jìn)行治療。RLU的難點(diǎn)是結(jié)石處輸尿管的準(zhǔn)確定位與取出結(jié)石后放置雙J管。結(jié)石處輸尿管的準(zhǔn)確定位能夠降低分離造成的損傷，并能夠避免結(jié)石的移位。根據(jù)以往手術(shù)體會(huì)和其他學(xué)者經(jīng)驗(yàn)，首先在手術(shù)之前根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行大致的定位，手術(shù)過程中根據(jù)腰大肌與腎下極的位置可以找到輸尿管的位置并確定結(jié)石位置，對(duì)于嵌頓性輸尿管結(jié)石因周圍常會(huì)出現(xiàn)炎癥，可幫助準(zhǔn)確定位。雙J管的放置經(jīng)驗(yàn)是通過吸引器作為引導(dǎo)，在本研究中RLU組雙J管的平均放置時(shí)間約為5 min。有研究報(bào)道，在采用RLU治療比較大的上段結(jié)石時(shí)不置入雙J管是一種安全有效的手術(shù)方法，可以減少住院費(fèi)用與手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均適用于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)作為治療單純復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的措施相對(duì)更加合理，具體需根據(jù)其適應(yīng)證進(jìn)行選擇。

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(編輯：梁明佩)

An study on the effects of different minimally invasive operation methods for complex upper ureteral calculi

LINJun,PANGXiang

(UrologyDepartment,No.303HospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Nanning530021,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the therapeutic effects of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU) and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy (MPCNL) for complex upper ureteral calculi.Methods160 patients with complex upper ureteral calculi were divided into RLU group(86 cases) and MPCNL group(74 cases) according to the operation methods.Then,operation time,intraoperative blood loss,postoperative 3 d calculi removal rate,surgical complications and hospitalization time were compared between the 2 groups.ResultsPostoperative 3 d calculi removal rate of the RLU group was 100%,significantly higher than that(91.9%) in the MPCNL group(P<0.01).The operation time of the RLU group was significantly longer than that of the MPCNL group(P<0.001),but the blood loss was significantly less than that in the MPCNL group (P<0.001).There was no statistically significant difference between incidence of high fever and urine leakage between the two groups (P>0.05).And bleeding rate of the RLU group was significantly lower than that of the MPCNL group(P<0.01).ConclusionBoth RLU and MPCNL are appropriate for complex upper ureteral calculi.However,RLU is more reasonable for simple complex upper ureteral calculi.

【Key words】upper ureteral calculi;RLU;MPCNL

(收稿日期：2015-11-11修回日期：2016-04-29)

中圖分類號(hào)：R699

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.008

作者簡介：林俊，男，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。E-mail:qyh3564@163.com