腔隙性腦梗死的防治

孫永安

根據(jù)中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)，我國急性缺血性卒中患者中，腔梗患者占到16.8%。按照我國每年新發(fā)卒中人數(shù)200萬計(jì)算，每年約33萬新發(fā)腔?；颊?，值得臨床上給予特別關(guān)注。

腔隙性腦梗死簡稱腔梗，既是部位和大小的形態(tài)學(xué)診斷名詞，又是腦梗死的病因?qū)W診斷名稱。從形態(tài)學(xué)上定義，這些病理上發(fā)現(xiàn)的腦腔隙灶是穿支動脈閉塞急性壞死所致，歸為缺血性卒中的一個亞型；從病因?qū)W角度定義，是作為腦梗死病因?qū)W診斷中的“小動脈閉塞亞型”而出現(xiàn)，即排除心源性、大動脈粥樣硬化性以及其他病因后，由小動脈病變所致的卒中。按照有無癥狀，腔梗分為有臨床表現(xiàn)和無癥狀性兩類。

引起腔梗的常見基礎(chǔ)疾病

⒈年齡：年齡和腔梗密切相關(guān)。45歲以后年齡每增加10歲，腔梗的危險(xiǎn)性增加約1倍。60歲以上人群中腔梗多見。

⒉高血壓：高血壓是本病的直接原因，大約有90%的腔梗患者伴發(fā)高血壓。在高血壓作用下，腦微小動脈某些節(jié)段發(fā)生脂質(zhì)透明變性、纖維蛋白樣壞死及微細(xì)粥樣硬化，其中最重要的是脂質(zhì)透明樣變引起腔梗。

⒊糖尿?。禾悄虿】梢鹬|(zhì)代謝障礙，產(chǎn)生廣泛的血管變性，從而加速、促進(jìn)小動脈粥樣硬化，特別是腦深部小動脈的粥樣硬化。糖尿病引起的毛細(xì)血管病變及血液高凝狀態(tài)是腔梗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

⒋高脂血癥：高脂血癥特別是高低密度脂蛋白血癥，可以引起動脈粥樣硬化，尤其是微小動脈的硬化改變。另外，高血脂可以使血液黏稠度增加、血流緩慢、血小板功能及體內(nèi)抗凝血作用異常而誘發(fā)腔梗。

⒌腦微小栓塞：小栓子脫落造成的腦微小栓塞也可出現(xiàn)類似于腔梗的臨床表現(xiàn)。心房纖顫等心律失常是造成心源性栓塞的主要原因，頸動脈的不穩(wěn)定斑塊是造成頸動脈來源栓子的主要原因。但是這一類小梗死以位于大腦皮層者較多，與位于大腦深部的腔梗有所區(qū)別。

⒍不良生活習(xí)慣：高鹽高脂飲食、吸煙、酗酒、久坐、生活不規(guī)律等，也是腔梗的危險(xiǎn)因素。

如何早期發(fā)現(xiàn)腔梗

由于腔梗面積較小，部分患者可無不適癥狀，僅在影像檢查時發(fā)現(xiàn)異常。因此，在臨床上較難早期發(fā)現(xiàn)。如何盡早發(fā)現(xiàn)自己是否患有腔梗呢？

首先，腔?；颊叨喟橛懈哐獕?、糖尿病、高血脂等代謝異常，該類患者常常對上述疾病的管控較差。臨床上年齡超過50歲的類似患者，可以行頭顱CT或MRI檢查來識別是否具有腔梗，特別是MRI檢查，有著比較高的分辨率，能夠早期發(fā)現(xiàn)腔梗。

其次，建議患者每年進(jìn)行常規(guī)體檢，對自己的血壓、血脂等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，并且檢查經(jīng)顱多普勒（TCD）及頸動脈彩超，如果發(fā)現(xiàn)頸部有動脈內(nèi)膜增厚或斑塊形成，應(yīng)該進(jìn)一步檢查頭顱，以早期發(fā)現(xiàn)是否有腔梗。

再次，如果臨床上出現(xiàn)腔梗的癥狀，如一側(cè)面部或上、下肢突然有麻木感或燒灼感，軟弱乏力，嘴歪，流口水；突然出現(xiàn)說話困難或聽不懂別人的話；突然感到眩暈，搖晃不定，尤其是眩暈常伴有肢體癥狀，比如抬腿費(fèi)力，走路如同踩在棉花上；短暫的意識不清或嗜睡等，這些都可能是腔梗的癥狀，需要重視。

腔梗急性期的治療

在治療原則上，腔?；旧系韧谀X血栓形成，急性期以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。但由于腔梗的特殊性，在治療上也有它的特點(diǎn)。

⒈溶栓治療：對于腔梗來說，急性期一般不需要溶栓治療，主要是由于腔梗的臨床癥狀較輕，溶栓治療所獲得的收益有限，但是其出血性風(fēng)險(xiǎn)比較高。

⒉抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素。但腔梗一般不需要抗凝治療，抗凝治療方案主要用于心源性栓塞的腦梗死患者。

⒊降纖治療：作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成，達(dá)到治療腦梗死的目的。常在發(fā)病24小時內(nèi)使用。用藥過程中應(yīng)檢測纖維蛋白原等。

⒋血液稀釋療法：是目前比較常用的腦梗死治療方法，目的是降低血液黏稠度、改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量不足。

⒌活血治療：臨床上常用川芎、銀杏等制劑。

腔梗復(fù)發(fā)的預(yù)防

如果腔梗的病因沒有得到有效控制，大部分腔梗是會逐漸進(jìn)展的。如果腦內(nèi)逐漸出現(xiàn)廣泛多灶性腔梗，在疊加效應(yīng)的作用下，病情繼續(xù)加重，最終可能會發(fā)展為智力衰退甚至癡呆。

⒈有效控制高血壓和各種類型腦動脈硬化，可減少腔梗復(fù)發(fā)的可能性。雖然降壓治療并不能逆轉(zhuǎn)高血壓已造成的血管病變，但使血壓逐漸降到正常水平，對本病的預(yù)防有重要意義。合理控制血糖、血脂等危險(xiǎn)因素，對防止腔梗復(fù)發(fā)也很重要。

⒉使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物來預(yù)防腔梗的再發(fā)，是比較合理的治療方案。

⒊鈣離子拮抗藥如尼莫地平、氟桂利嗪等可以減少血管痙攣，改善腦血液循環(huán)，降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率。

⒋活血化瘀類中藥如銀杏制劑，對腔?；颊叩纳窠?jīng)功能恢復(fù)可能有所裨益。

防患腦梗于未然

由于腔隙性腦梗死是深穿支小動脈閉塞所致的缺血性腦血管疾病，這些血管大多屬終末支，一旦梗死形成，側(cè)支循環(huán)極難建立，所以臨床上雖然患者癥狀較輕，但不易恢復(fù)，應(yīng)重在預(yù)防。

⒈控制腔梗的危險(xiǎn)因素：40歲以上的中老年人要定期測量血壓，及早發(fā)現(xiàn)高血壓并合理治療。要采用低鹽飲食，每日食鹽3克以內(nèi)。如果血壓控制不佳，如長時間的高血壓未作適當(dāng)?shù)慕祲褐委?；或雖然按時服藥，血壓仍長期在較高的水平；或間斷降壓治療，血壓時常突然增高；不注意氣候情緒變化及身體過度疲勞等誘發(fā)因素的影響；過分降壓往往使夜間血壓過低；等，都容易引起腔梗。另外，對于糖尿病及高脂血癥也需要積極防控。

⒉定期做血液流變學(xué)及血流動力學(xué)檢查：血液黏度的動態(tài)改變，高血糖及高脂血癥等都容易引起高黏滯血癥。因此應(yīng)限制精制糖和含糖類的甜食，如點(diǎn)心和糖果的攝入。飲用含糖飲料后，體內(nèi)的糖會轉(zhuǎn)化成脂肪，并在體內(nèi)蓄積，會增加體重、血糖、血脂及血液黏滯度，所以也要控制飲料的應(yīng)用。定期查頸動脈彩超及TCD，了解顱腦血流動力學(xué)也有很重要意義。

⒊積極改變不良生活習(xí)慣：煙毒可損害血管內(nèi)膜，并能引起小血管收縮，管腔變窄，因而容易形成血栓；大量飲用烈性酒對血管有害無益。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，提倡適量的鈉鹽攝入和足夠的含鉀食物，多吃新鮮蔬菜和水果。忌高脂肪、高熱量食物，如肥肉、動物內(nèi)臟、魚卵等；少食花生等含油脂多、膽固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黃、動物內(nèi)臟、黃油、豬油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、燒烤烹調(diào)。

⒋增加體育活動，保持心情舒暢：應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)適量的體育鍛煉，不宜做劇烈運(yùn)動。可進(jìn)行散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運(yùn)動，根據(jù)個人的身體情況選擇，但應(yīng)以不過度疲勞為度。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可增加脂肪消耗、減少體內(nèi)膽固醇沉積，提高胰島素敏感性。