蒯景華,吳康康,張愛軍,王 青
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)消化內(nèi)科,山東 青島 266000
個案報道
食管壁內(nèi)血腫1例報道
蒯景華,吳康康,張愛軍,王 青
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)消化內(nèi)科,山東 青島 266000
食管壁內(nèi)血腫(intramural esophageal hematoma, IEH)屬于食管損傷的一種類型,包括局部的食管黏膜撕裂和全層破裂,該病早期診斷比較困難。
食管壁內(nèi)血腫;癥狀;診斷
病例 患者,男,55歲,伊朗籍,因“惡心、嘔吐紅色胃內(nèi)容物10 h余”于2014年11月入住山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科,患者于入院前一晚飲酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔吐物為紅色胃內(nèi)容物,量約800 ml,伴有上腹痛,無暈厥,無乏力感,無寒戰(zhàn)發(fā)熱,無胸悶、心悸,隨后就診于附近醫(yī)院,在該院急診科測血壓示180/80 mmHg,給予禁飲食、抑酸、止血、止吐及補液等對癥治療,患者未再出現(xiàn)惡心、嘔吐,期間排大便1次,為黑色成形軟便,具體量不詳。為求進一步診治來我院就診,遂以“消化道出血”收入院。既往患者有高血壓病史,冠心病病史,服用“阿司匹林”、“氯吡格雷”藥物治療。既往無肝炎、肝硬化病史;無腹部外傷、手術(shù)史。入院查體:血壓134/65 mmHg,神志清,精神可,皮膚鞏膜無黃染,聽診雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率83次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,全腹部無壓痛,無反跳痛,Murphy征陰性,肝腎區(qū)無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。
實驗室檢查:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白及血腫瘤標(biāo)志物等檢查均基本正常。急診胃鏡檢查提示距門齒28 cm至賁門口,食管管腔左側(cè)偏后壁可見一長條形黏膜下較大的隆起,表面呈青紫色,酷似曲張靜脈,覆新鮮血痂,占據(jù)1/2~3/4的管腔,進鏡較困難(見圖1)。胸部CT(增強)見食管中下段管腔內(nèi)見軟組織密度影,密度不均勻,表面光滑,管腔偏心性狹窄,邊界不清,考慮食管中下段占位性病變(見圖2~3)。治療上給予禁食、抑酸、止血及補液支持治療?;颊咦≡? d后急于回國工作,未再接受復(fù)查胃鏡。
圖1 賁門上方內(nèi)鏡下所見; 圖2 CT顯示食管中段軟組織影; 圖3 CT顯示食管下段軟組織影
討論 食管壁內(nèi)血腫(intramural esophageal hematoma,IEH)是位于食管黏膜下層的出血,隨著血液的不斷積聚而形成血腫,并最終導(dǎo)致夾層出現(xiàn)[1]。IEH屬于食管損傷的一種類型,包括局部的食管黏膜撕裂和全層破裂,如食管賁門黏膜撕裂綜合征和Boerhave綜合征。
IEH的病因可能有以下5種類型,包括直接損傷、嘔吐、凝血功能異常、與動脈疾病相關(guān)和自發(fā)性[2]。但是自發(fā)性IEH也可能存在潛在誘發(fā)因素,如應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝劑或溶栓劑治療所致凝血功能異常[2-3]。IEH最常見的誘因是內(nèi)鏡操作和治療的直接損傷、劇烈嘔吐和出血性疾病[4-5]?,F(xiàn)臨床廣泛開展的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)可導(dǎo)致壁內(nèi)血腫并發(fā)癥,食管鏡下組織活檢也有造成IEH的可能。分析該病例即考慮為患者既往有服用抗凝藥物病史,飲酒后劇烈嘔吐致食管腔內(nèi)壓力增高,引起食管黏膜下出血,并發(fā)血腫破裂出血。同時該患者為伊朗人,不排除因人種不同而存在食管發(fā)育異常易導(dǎo)致血腫形成。
IEH患者最初臨床表現(xiàn)為胸骨后痛、吞咽困難或吞咽痛、嘔血等,臨床上約35%的IEH患者存在以上三聯(lián)征,50%以上的患者會出現(xiàn)至少2個上述癥狀[6]。IEH發(fā)病率較低,當(dāng)臨床表現(xiàn)以胸痛為主時,很難與急性心血管疾病鑒別,而經(jīng)驗地應(yīng)用抗凝藥物治療將導(dǎo)致血腫進一步增大,病情惡化。因此面對新近出現(xiàn)的胸骨后痛及吞咽困難時,早期對該病診斷顯得尤為重要。本病早期診斷比較困難,胃鏡下常表現(xiàn)為紫藍(lán)色黏膜下血腫凸出于管腔,有時可見血腫表面敷有新鮮血痂或出血點,需要與發(fā)生出血的食管癌鏡下鑒別,但切記操作過程中要動作輕柔,避免過度充氣,盡可能不做活檢。CT普通掃描表現(xiàn)為食管壁邊界清晰的同心圓或偏心性增厚,信號為高衰減狀態(tài),呈不同程度的管腔狹窄;CT增強掃描能動態(tài)觀察IEH與周圍血管及組織的關(guān)系,可及時與心血管相關(guān)疾病及食管惡性腫瘤相鑒別,還可根據(jù)血腫的密度評估血腫形成的時間,密度越低提示血腫形成的時間越長。如患者首發(fā)癥狀無吞咽困難或吞咽痛,可選擇食管鋇餐造影檢查,表現(xiàn)為食管壁局限性半圓形軟組織密度的充盈缺損,邊界光滑。如果鋇劑進入血腫內(nèi),可見血腫呈囊狀,其內(nèi)鋇劑沉淀呈液-鋇平面,為確診征象。當(dāng)造影劑同時進入2個管腔中,中間由一透亮黏膜線分隔,該特征表現(xiàn)為“雙管征”。
IEH大多預(yù)后較好,多數(shù)情況下可自行緩解,但在合并其他多種基礎(chǔ)病時,死亡率可達7%~9%[7]。臨床上多采用禁食、抑酸、止血、營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等保守治療,病情嚴(yán)重時可給予抗生素治療。有活動性出血者可內(nèi)鏡下采用鈦夾封閉出血點等止血措施。IEH是臨床少見病,多見于中老年女性患者,但隨著人口老齡化,抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用及內(nèi)鏡檢查等危險因素的增多,其發(fā)病率可能會隨之增加,因此要引起臨床醫(yī)師的重視,避免誤診。
[1]Katabathina VS, Restrepo CS, Martinez-Jimenez S, et al. Nonvascular, nontraumatic mediastinal emergencies in adults: a comprehensive review of imaging findings [J]. Radiographics, 2011, 31(4): 1141-1160.
[2]Koike J, Matsushima M, Teraoka H, et al. A case of submucosal hematoma of the esophagus and stomach, possibly caused by fish bone ingestion [J]. Tokai J Exp Clin Med, 2010, 35(1): 46-56.
[3]Chatni SS, Thamilarasu K, Natarajan KU, et al. Esophageal hematoma: an unusual complication of thrombolysis [J]. J Dig Endosc, 2010, 1: 26-28.
[4]Restrepo CS, Lemos DF, Ocazionez D, et al. Intramural hematoma of the esophagus: a pictorial essay [J]. Emerg Radiol, 2008, 15(1): 13-22.
[5]Chiu YH, Chen JD, Hsu CY, et al. Spontaneous esophageal injury: esophageal intramural hematoma [J]. J Chin Med Assoc, 2009, 72(9): 498-500.
[6]Ouatu-Lascar R, Bharadhwaj G, Triadafilopoulos G. Endoscopic appearance of esophageal hematomas [J]. World J Gastroenterol, 2000, 6(2): 307-309.
[7]Quintero AM, Gaviria ME, Balparda JK, et al. Intramural esophagic hematoma secondary to coumarinic anticoagulation: a case report [J]. Cases J, 2009, 2: 9368.
(責(zé)任編輯:李 健)
Intramural esophageal hematoma: one case report
KUAI Jinghua, WU Kangkang, ZHANG Aijun, WANG Qing
Department of Gastroenterology, Qilu Hospital of Shandong University (Qingdao), Qingdao 266000, China
Intramural esophageal hematoma (IEH) is a type of esophageal injuries that ranges from local mucosal tears to transmural rupture of the esophagus, it is difficult to diagnose early.
Intramural esophageal hematoma; Symptoms; Diagnosis
蒯景華,主治醫(yī)師,研究方向:胃腸道疾病。E-mail:kjinghua111@sina.com
王青,主任醫(yī)師,研究方向:胃腸道早癌診治。E-mail:Wangq2008001@163.com
10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.017
R571
B
1006-5709(2016)01-0065-02
2015-01-28