食管壁內(nèi)血腫1例報(bào)道

蒯景華，吳康康，張愛軍，王 青

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)消化內(nèi)科，山東 青島 266000

個(gè)案報(bào)道

食管壁內(nèi)血腫1例報(bào)道

蒯景華，吳康康，張愛軍，王 青

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)消化內(nèi)科，山東 青島 266000

食管壁內(nèi)血腫(intramural esophageal hematoma, IEH)屬于食管損傷的一種類型，包括局部的食管黏膜撕裂和全層破裂，該病早期診斷比較困難。

食管壁內(nèi)血腫；癥狀；診斷

病例 患者，男，55歲，伊朗籍，因“惡心、嘔吐紅色胃內(nèi)容物10 h余”于2014年11月入住山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科，患者于入院前一晚飲酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為紅色胃內(nèi)容物，量約800 ml，伴有上腹痛，無暈厥，無乏力感，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無胸悶、心悸，隨后就診于附近醫(yī)院，在該院急診科測(cè)血壓示180/80 mmHg，給予禁飲食、抑酸、止血、止吐及補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者未再出現(xiàn)惡心、嘔吐，期間排大便1次，為黑色成形軟便，具體量不詳。為求進(jìn)一步診治來我院就診，遂以“消化道出血”收入院。既往患者有高血壓病史，冠心病病史，服用“阿司匹林”、“氯吡格雷”藥物治療。既往無肝炎、肝硬化病史；無腹部外傷、手術(shù)史。入院查體：血壓134/65 mmHg，神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率83次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹部無壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白及血腫瘤標(biāo)志物等檢查均基本正常。急診胃鏡檢查提示距門齒28 cm至賁門口，食管管腔左側(cè)偏后壁可見一長條形黏膜下較大的隆起，表面呈青紫色，酷似曲張靜脈，覆新鮮血痂，占據(jù)1/2～3/4的管腔，進(jìn)鏡較困難(見圖1)。胸部CT(增強(qiáng))見食管中下段管腔內(nèi)見軟組織密度影，密度不均勻，表面光滑，管腔偏心性狹窄，邊界不清，考慮食管中下段占位性病變(見圖2～3)。治療上給予禁食、抑酸、止血及補(bǔ)液支持治療?；颊咦≡? d后急于回國工作，未再接受復(fù)查胃鏡。

圖1 賁門上方內(nèi)鏡下所見； 圖2 CT顯示食管中段軟組織影； 圖3 CT顯示食管下段軟組織影

討論 食管壁內(nèi)血腫(intramural esophageal hematoma,IEH)是位于食管黏膜下層的出血，隨著血液的不斷積聚而形成血腫，并最終導(dǎo)致夾層出現(xiàn)[1]。IEH屬于食管損傷的一種類型，包括局部的食管黏膜撕裂和全層破裂，如食管賁門黏膜撕裂綜合征和Boerhave綜合征。

IEH的病因可能有以下5種類型，包括直接損傷、嘔吐、凝血功能異常、與動(dòng)脈疾病相關(guān)和自發(fā)性[2]。但是自發(fā)性IEH也可能存在潛在誘發(fā)因素，如應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝劑或溶栓劑治療所致凝血功能異常[2-3]。IEH最常見的誘因是內(nèi)鏡操作和治療的直接損傷、劇烈嘔吐和出血性疾病[4-5]?，F(xiàn)臨床廣泛開展的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)可導(dǎo)致壁內(nèi)血腫并發(fā)癥，食管鏡下組織活檢也有造成IEH的可能。分析該病例即考慮為患者既往有服用抗凝藥物病史，飲酒后劇烈嘔吐致食管腔內(nèi)壓力增高，引起食管黏膜下出血，并發(fā)血腫破裂出血。同時(shí)該患者為伊朗人，不排除因人種不同而存在食管發(fā)育異常易導(dǎo)致血腫形成。

IEH患者最初臨床表現(xiàn)為胸骨后痛、吞咽困難或吞咽痛、嘔血等，臨床上約35%的IEH患者存在以上三聯(lián)征，50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)至少2個(gè)上述癥狀[6]。IEH發(fā)病率較低，當(dāng)臨床表現(xiàn)以胸痛為主時(shí)，很難與急性心血管疾病鑒別，而經(jīng)驗(yàn)地應(yīng)用抗凝藥物治療將導(dǎo)致血腫進(jìn)一步增大，病情惡化。因此面對(duì)新近出現(xiàn)的胸骨后痛及吞咽困難時(shí)，早期對(duì)該病診斷顯得尤為重要。本病早期診斷比較困難，胃鏡下常表現(xiàn)為紫藍(lán)色黏膜下血腫凸出于管腔，有時(shí)可見血腫表面敷有新鮮血痂或出血點(diǎn)，需要與發(fā)生出血的食管癌鏡下鑒別，但切記操作過程中要?jiǎng)幼鬏p柔，避免過度充氣，盡可能不做活檢。CT普通掃描表現(xiàn)為食管壁邊界清晰的同心圓或偏心性增厚，信號(hào)為高衰減狀態(tài)，呈不同程度的管腔狹窄；CT增強(qiáng)掃描能動(dòng)態(tài)觀察IEH與周圍血管及組織的關(guān)系，可及時(shí)與心血管相關(guān)疾病及食管惡性腫瘤相鑒別，還可根據(jù)血腫的密度評(píng)估血腫形成的時(shí)間，密度越低提示血腫形成的時(shí)間越長。如患者首發(fā)癥狀無吞咽困難或吞咽痛，可選擇食管鋇餐造影檢查，表現(xiàn)為食管壁局限性半圓形軟組織密度的充盈缺損，邊界光滑。如果鋇劑進(jìn)入血腫內(nèi)，可見血腫呈囊狀，其內(nèi)鋇劑沉淀呈液-鋇平面，為確診征象。當(dāng)造影劑同時(shí)進(jìn)入2個(gè)管腔中，中間由一透亮黏膜線分隔，該特征表現(xiàn)為“雙管征”。

IEH大多預(yù)后較好，多數(shù)情況下可自行緩解，但在合并其他多種基礎(chǔ)病時(shí)，死亡率可達(dá)7%～9%[7]。臨床上多采用禁食、抑酸、止血、營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等保守治療，病情嚴(yán)重時(shí)可給予抗生素治療。有活動(dòng)性出血者可內(nèi)鏡下采用鈦夾封閉出血點(diǎn)等止血措施。IEH是臨床少見病，多見于中老年女性患者，但隨著人口老齡化，抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用及內(nèi)鏡檢查等危險(xiǎn)因素的增多，其發(fā)病率可能會(huì)隨之增加，因此要引起臨床醫(yī)師的重視，避免誤診。

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[6]Ouatu-Lascar R, Bharadhwaj G, Triadafilopoulos G. Endoscopic appearance of esophageal hematomas [J]. World J Gastroenterol, 2000, 6(2): 307-309.

[7]Quintero AM, Gaviria ME, Balparda JK, et al. Intramural esophagic hematoma secondary to coumarinic anticoagulation: a case report [J]. Cases J, 2009, 2: 9368.

(責(zé)任編輯：李 健)

Intramural esophageal hematoma: one case report

KUAI Jinghua, WU Kangkang, ZHANG Aijun, WANG Qing

Department of Gastroenterology, Qilu Hospital of Shandong University (Qingdao), Qingdao 266000, China

Intramural esophageal hematoma (IEH) is a type of esophageal injuries that ranges from local mucosal tears to transmural rupture of the esophagus, it is difficult to diagnose early.

Intramural esophageal hematoma; Symptoms; Diagnosis

蒯景華，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸道疾病。E-mail：kjinghua111@sina.com

王青，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道早癌診治。E-mail：Wangq2008001@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.017

R571

B

1006-5709(2016)01-0065-02

2015-01-28