ω-3脂肪乳劑用于危重患者肝功能損傷的臨床研究

許振琦， 黃 強(qiáng)， 周國慶， 陳黎新

中國人民解放軍第九四醫(yī)院急診科，江西 南昌 330001

ω-3脂肪乳劑用于危重患者肝功能損傷的臨床研究

許振琦， 黃 強(qiáng)， 周國慶， 陳黎新

中國人民解放軍第九四醫(yī)院急診科，江西 南昌 330001

目的研究ω-3脂肪乳劑在危重患者肝功能損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法56 例合并肝功能損傷的危重患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組治療中應(yīng)用ω-3脂肪乳劑，對照組應(yīng)用非ω-3脂肪乳劑。分別于治療第0、1、4、7天監(jiān)測患者當(dāng)日最高體溫、呼吸頻率、心率和氧合指數(shù)，并使用酶聯(lián)免疫吸附方法(ELISA)檢測血中 TNF-α、IL-6及IL-10水平，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的肝功能指標(biāo)(ALT、AST、TBIL、γ-GT)、預(yù)后指標(biāo)(ARACHEⅡ評分、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、28 d病死率)。結(jié)果治療后4 d、7 d對照組的呼吸頻率、心率高于治療組(P<0.05)；治療后7 d對照組的體溫高于治療組(P<0.05)；治療后4 d、7 d對照組氧合指數(shù)低于治療組(P<0.05)；治療后1 d、4 d、7 d治療組的血TNF-α、IL-6和IL-10均低于對照組(P<0.05)；治療后1 d、4 d、7 d治療組的血ALT、AST均低于對照組(P<0.05)；治療后4 d、7 d治療組的血TBIL和γ-GT均低于對照組(P<0.05)。治療后，兩組ARACHE Ⅱ評分均降低，治療后7 d治療組的APACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)；對患者的預(yù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組的ICU時(shí)間、住院時(shí)間、28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論ω-3脂肪乳劑能改善合并有肝功能損傷的危重患者的機(jī)體免疫狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，對肝臟有一定的保護(hù)作用，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

危重患者；肝功能損傷；ω-3脂肪乳

危重患者普遍存在營養(yǎng)不良及肝功能損傷。營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者出現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)及水鹽代謝異常，組織器官功能低下及體液細(xì)胞免疫功能低下，感染難以控制，從而病情惡化。藥物性肝損害(drug-induced liver injury，DILI)是危重病治療過程中最常見的毒副反應(yīng)，常常使治療中斷或方案更改，直接影響危重病治療效果[1]。對于危重患者肝功能損傷的情況，由于胃腸道功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)往往無法滿足其能量需求，需要給予腸外營養(yǎng)(parenteral nrtrition，PN)支持治療[2]。隨著腸外營養(yǎng)的不斷深入研究，由植物油、乳劑和等滲劑等組成的脂肪乳劑已經(jīng)成為PN中重要的非蛋白質(zhì)能源之一[3]，其中ω-3脂肪酸應(yīng)用于危重患者已引起人們極大的關(guān)注[4]。本研究通過觀察肝功能損傷的危重患者應(yīng)用ω-3脂肪酸及ω-6脂肪酸配方的PN制劑的臨床效果，為危重病肝功能損傷的患者的PN支持方案提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年5月-2015年6月我院急診ICU及重癥醫(yī)學(xué)科收治的危重患者繼發(fā)肝功能損傷56例,隨機(jī)分為治療組28例及對照組28例。治療組患者男15例，女13例；年齡25～54歲，平均年齡(34.43±10.32)歲；疾病分布：疾病構(gòu)成包括：消化道穿孔、破裂修補(bǔ)術(shù)后12例；腸梗阻術(shù)后22例；重癥膽管炎9例；嚴(yán)重多發(fā)傷20例；重癥胰腺炎13例。對照組患者男14例，女14例；年齡23～55歲，平均年齡(34.12±11.04)歲；疾病分布: 消化道穿孔、破裂修補(bǔ)術(shù)后12例；腸梗阻術(shù)后22例；重癥膽管炎9例；嚴(yán)重多發(fā)傷20例；重癥胰腺炎13例。兩組治療前一般情況、疾病分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。臨床實(shí)驗(yàn)方案得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡15～75歲；(2)營養(yǎng)不良，需要完全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nrtrition，TPN)支持；(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，APACHEⅡ評分35分；(4)伴有肝功能不全，既往無肝病史；(5)患者或患者委托人自愿參與實(shí)驗(yàn)，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)患有急性肺水腫、心肺功能不全的腸外治療禁忌證；(3)對大豆蛋白、脂肪乳劑過敏者；(4)嚴(yán)重凝血功能障礙休克；(5)APACHE Ⅱ評分>35分；(6)腎功能異常；(7)脂質(zhì)代謝異?；蚋吒视腿パY。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法：兩組患者完善相關(guān)檢查，診斷明確后立即給予常規(guī)治療，如常規(guī)原發(fā)病治療、補(bǔ)液、制酸、抗感染、止血、呼吸機(jī)支持等對癥治療，24 h不間斷給予TPN營養(yǎng)支持治療，輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素和微量元素，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿失衡，營養(yǎng)支持等。兩組都給予能量補(bǔ)充25～30 kcal·kg-1·d-1，能量供給按照糖脂比為1.5∶1。治療組給予含有ω-3脂肪酸的脂肪乳劑供能：0.2 g魚油與0.8 g大豆油配方制劑；對照組給予非ω-3脂肪酸的脂肪乳劑供能：不含魚油的1.0 g大豆油。

1.3.2 檢測方法：分別于治療第0、1、4、7天無菌操作原則采取肘靜脈血2～4 ml作為標(biāo)本，立即以1 000 r/min速度離心5 min后將血清置于-20 ℃冰箱保存。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)統(tǒng)一測定血清TNF-α、IL-6及IL-10水平，使用BIO-RAD全自動(dòng)酶標(biāo)儀測定450 nm處的OD值，分別繪制標(biāo)準(zhǔn)品曲線，計(jì)算待測樣品TNF-α、IL-6、IL-10的濃度。

1.3.3 療效評價(jià)方法：治療后，對以下指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)：(1)治療1 d、4 d、7 d時(shí)兩組患者的生命體征指標(biāo)變化：呼吸、心率、PaO2和氧合指數(shù)；(2)治療1 d、4 d、7 d時(shí)的肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、γ-GT；(3)治療1 d、4 d、7 d時(shí)的炎癥因子比較(血漿TNF-α、IL-6、IL-10)；(4)預(yù)后：ARACHE Ⅱ評分(采用APACHE Ⅱ評分軟件)、ICU轉(zhuǎn)出(參照SIRS的評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評分<2分即轉(zhuǎn)出ICU)；住院時(shí)間(指創(chuàng)傷臨床痊愈時(shí)間，不包括其康復(fù)時(shí)間)、28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)比較用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)比較采用單樣本重復(fù)測量方差分析，各組數(shù)值經(jīng)Kolinogorov-smimov法檢驗(yàn)服從正態(tài)分布。定性資料采用四格表檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間生命體征參數(shù)變化治療后，兩組患者的呼吸、心率、體溫、氧合指數(shù)均逐漸改善；治療前兩組間各生命體征參數(shù)比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后4 d、7 d對照組的呼吸、心率、高于治療組(P<0.05)；治療后7 d對照組的體溫高于治療組(P<0.05)；治療后4 d、7 d對照組氧合指數(shù)低于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

組別例數(shù)呼吸(次/min)心率(次/min)體溫(℃)氧合指數(shù)(mmHg)治療組28 治療前33.28±4.22126.11±17.2838.95±0.73193.39±35.15 治療后1d28.11±4.57114.11±16.1838.65±0.71292.26±42.11 治療后4d23.11±4.57*104.11±13.41*38.25±0.66353.26±43.66* 治療后7d17.11±4.57*81.93±8.78*37.09±0.46*424.51±50.19*對照組28 治療前33.54±4.41126.11±17.2838.98±0.74213.26±41.61 治療后1d30.01±4.57117.11±16.2138.47±0.69283.59±41.61 治療后4d26.11±4.57111.11±14.3738.06±0.63313.21±43.59 治療后7d23.11±4.5798.79±11.4637.79±0.46361.75±48.26

注：與同時(shí)期對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)的比較治療后，兩組ALT、AST、TBIL和γ-GT均降低；治療前，兩組間四項(xiàng)肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 d、4 d、7 d治療組的ALT、AST均低于對照組(P<0.05)；治療后4 d、7 d治療組的TBIL和γ-GT均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 治療后兩者患者的炎癥因子水平比較治療后，兩組IL-6和IL-10均降低，TNF-α在對照組反而上升；治療前，兩組間三項(xiàng)炎性因子差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后1 d、4 d、7 d治療組的血TNF-α、IL-6和IL-10均低于對照組(P<0.05，見表3)。

組別例數(shù)ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(U/L)γ-GT(U/L)治療組28 治療前354.0±48.4420.0±40.388.2±13.590.3±11.3 治療后1d277.1±42.7*288.6±36.6*71.5±12.169.7±10.1 治療后4d198.0±33.4**208.0±35.4*43.1±15.4*40.1±10.1* 治療后7d169.2±35.4*165.0±37.2**30.1±14.3*31.2±9.3*對照組28 治療前371.1±45.4402.0±42.889.1±11.488.7±10.4 治療后1d311.5±43.1362.1±42.180.6±10.577.2±9.5 治療后4d280.5±41.3316.2±41.467.2±14.766.2±11.7 治療后7d241.5±38.4292.1±38.358.3±15.054.5±10.5

注：與同時(shí)期對照組比較，*P<0.05,**P<0.01。

組別例數(shù)TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)治療組28 治療前51.15±11.6130.71±11.5626.61±8.36 治療后1d46.44±9.97*21.46±9.18*20.31±7.13* 治療后4d40.75±7.76*12.46±7.71*10.08±5.25* 治療后7d32.36±7.07**10.33±7.13*6.55±3.67**對照組28 治療前50.35±9.8929.87±12.0527.19±7.81 治療后1d56.71±10.98*25.45±11.33*29.86±4.71* 治療后4d55.26±11.10*20.28±13.02*28.23±3.69* 治療后7d52.11±10.03*18.93±12.11*24.34±3.61*

注：與同時(shí)期對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較治療后，兩組ARACHE Ⅱ評分均降低，治療后7 d治療組的ARACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)；對患者的預(yù)后隨訪發(fā)現(xiàn)治療組的ICU 時(shí)間、住院時(shí)間、28 d 病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較

Tab 4 Comparison of patients prognosis between two groups

組別例數(shù)ARACHEⅡ評分(x±s)治療前治療后1d治療后4d治療后7dICU時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)28d病死率(%)治療組2825.03±7.9513.57±5.377.12±2.153.52±2.0310.21±2.2319.97±2.8171.4對照組2824.76±7.9815.24±5.628.82±4.235.21±4.17*9.01±2.1422.08±2.9014.3

注：與同時(shí)期對照組比較，*P<0.05。

3 討論

危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的分解代謝明顯高于合成代謝。這可迅速導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫功能下降，并發(fā)多器官功能障礙。重癥患者肝功能損傷的治療除了相應(yīng)的護(hù)肝、預(yù)防感染等措施，營養(yǎng)治療具有舉足輕重的作用，隨著疾病的持續(xù)進(jìn)展，脂類分解氧化加強(qiáng)，脂肪營養(yǎng)是營養(yǎng)治療的關(guān)鍵部分，因此，在PN過程中需要適當(dāng)增加脂肪乳劑以提供足夠熱量[6]，其在患者的PN支持中發(fā)揮了重要的作用。然而目前國內(nèi)外針對危重患者肝功能損傷的PN使用選擇仍然缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)。本研究通過隨訪觀察應(yīng)用ω-6及ω-3脂肪酸配方的PN制劑緩和臨床特征及臨床效果，為明確存在肝功能損傷的危重患者PN制劑的選擇提供有效的臨床證據(jù)。

以大豆油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑富含大量ω-6長鏈脂肪乳，安全性高，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，長期以來作為PN的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。但ω-6脂肪乳劑在病理和免疫方面一直不甚滿意，主要是其代謝中間產(chǎn)物花生四烯酸在一系列生物性酶的作用下產(chǎn)生的血栓素(TXA2)、前列腺素(PG2)和白三烯B4(LTB4)等炎性物質(zhì)，可導(dǎo)致血管收縮、血小板聚毛細(xì)血管通透性增加、組織水腫，應(yīng)激性劇增，尤其當(dāng)機(jī)體ω-6過量時(shí)產(chǎn)生氧化自由基，影響細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，對缺血/再灌注產(chǎn)生應(yīng)答誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，免疫功能將受損，加重器官功能損傷，不利于肝功能的恢復(fù)[7]。因此，ω-3多不飽和脂肪酸因其抗炎、抗血栓及調(diào)節(jié)免疫的功能，能有效彌補(bǔ)ω-6的缺陷，這主要?dú)w于其富含二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)。ω-3通過競爭性抑制環(huán)氧化酶對細(xì)胞膜上磷脂中的不飽和脂肪酸-AA的氧化作用，減少AA產(chǎn)物的生成，并減少LTB4及TXA2的生成。ω-3脂肪酸在修飾白細(xì)胞的活性、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的釋放方面更佳[8]。另外，ω-3脂肪酸還可以通過改變細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，激活核因子κB(NF-κB)和過氧化物酶，減輕炎癥反應(yīng)，維持較好的免疫功能，避免器官功能的損傷。因此在免疫力低下、肝功能受損的危重患者的治療上取得較好的療效，表現(xiàn)出在重癥患者營養(yǎng)治療的優(yōu)越性，達(dá)到營養(yǎng)和藥理的聯(lián)合作用。

研究[9]報(bào)道ω-3脂肪酸對腫瘤患者的肝功能具有保護(hù)作用，能顯著降低ALT、AST、膽紅素、脂肪酶。ω-3脂肪酸可以顯著抑制患者的炎癥反應(yīng)并降低術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究表明對于肝功能受損的危重患者補(bǔ)充富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)逐漸控制。主要是由于ω-3脂肪酸有利于調(diào)節(jié)患者的免疫功能，炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-10、TNF-α水平降低,機(jī)體炎性反應(yīng)程度下降，細(xì)胞增殖得到控制，有利于肝功能的恢復(fù)。另外，本研究通過對兩組患者的預(yù)后進(jìn)行觀察對比，發(fā)現(xiàn)治療組患者的評分更低、ICU轉(zhuǎn)出時(shí)間、住院時(shí)間更短，28 d死亡率相對更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Mertes等[11]指出混合有大豆油和魚油的SMOF具有更好的抗炎和改善免疫的作用，并可顯著縮短住院時(shí)間?？赡芘c研究對象及疾病的選擇有關(guān)，有待進(jìn)一步更大樣本的研究?？傊?，ω-3脂肪酸在重癥患者的腸外營養(yǎng)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，但需注意給予脂肪乳劑時(shí)應(yīng)該合理掌握ω-3與其他脂肪乳及營養(yǎng)素的配比，與各種礦物質(zhì)、維生素C、維生素E等抗氧化劑的充足供應(yīng)。最好是合于營養(yǎng)液中混合輸注。

綜上所述，ω-3脂肪酸應(yīng)用于肝功能受損的危重患者的營養(yǎng)支持安全有效，能有效降低炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，降低對肝臟的進(jìn)一步損傷，對肝臟有保護(hù)作用，但對其轉(zhuǎn)歸影響不大，ω-3脂肪乳是嚴(yán)重應(yīng)激狀況下更理想的能源物質(zhì)。

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(責(zé)任編輯：王豪勛)

The clinical study of omega-3 fat emulsion for critically ill patients with liver function damage

XU Zhenqi, HUANG Qiang, ZHOU Guoqing, CHEN Lixin

Department of Emergency, the 94th Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Nanchang 330001, China

Objective To study the application value of omega-3 fat emulsion in treatment of critically ill patients with liver function damage. Methods Fifty-six critically ill patients with liver function injury were randomly divided into treatment group and control group, patients in treatment group were treated with omega-3 fat emulsion. In the treatment of 0, 1, 4, 7 days, respectively, the highest temperature, breathing rate, heart rate and oxygenation index were monitored， the levels of blood TNF-α, IL-6 and IL-10 were detected by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and liver function index (ALT, AST, TBIL), prognostic indicators (ARACHE Ⅱ score, length of ICU stay and length of hospital stay, 28-day mortality were detected. Results The breathing rate and heart rate in the control group were higher than those in the treatment group after treatment of 4 days and 7 days, while the oxygenation index was lower than that in the treatment group (P<0.05), the temperature was lower than that in the treatment group after treatment of 7 days (P<0.05). after treatment of 1 day, 4 days and 7 days, the levels of blood TNF-α, IL-6 and IL-10 in treatment group were lower than those in control group (P<0.05); after treatment of 1 day, 4 days and 7 days, the levels of ALT and AST in treatment group were lower than those in the control group (P<0.05), and the TBIL andγ-GT blood levels in treatment group were lower than those in control group after treatment of 4 days and 7 days (P<0.05). APACHE Ⅱ score in treatment group was lower than the that in control group after treatment of 7 days (P<0.05). The difference of lengths of ICU stay and hospital stay and 28-day mortality rate were not statistically significant between two groups (P>0.05). Conclusion The omega-3 fat emulsion can improve the immune status of critically ill patients with liver function damage, reduce inflammation, and protect the liver to a certain extent, which has good clinical application value.

Critically ill patients; Liver function damage; Omega-3 fat emulsion

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.09.015

R575.3

A 文章編號：1006-5709(2016)09-1022-04

2015-10-12