人工耳蝸臨床存在問題的分析

彭皎皎 鄭虹 王丹 四川大學(xué)華西醫(yī)院 （成都 610041）

人工耳蝸臨床存在問題的分析

彭皎皎 鄭虹 王丹 四川大學(xué)華西醫(yī)院 （成都 610041）

目的：探討國(guó)產(chǎn)人工耳蝸在臨床使用中的安全性和有效性。方法：回顧性納入2012年6月～2015年5月在華西醫(yī)院人工耳蝸植入中心植入國(guó)產(chǎn)一品牌人工耳蝸并隨訪半年以上的40例患者，其中語(yǔ)前聾27例，語(yǔ)后聾13例。使用聽覺行為標(biāo)準(zhǔn)（CAP）和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（SIR）評(píng)估受試者的人工耳蝸使用效果，并調(diào)查患者及家庭對(duì)人工耳蝸使用的滿意度。結(jié)果：40例受試者術(shù)后均無近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。語(yǔ)前聾患者CAP平均得分3.46，SIR平均得分2.08；語(yǔ)后聾患者CAP平均得分4.15，SIR平均得分4.39。82.5%的家庭對(duì)使用效果滿意，語(yǔ)前聾患者及家庭的滿意度更高。結(jié)論：國(guó)產(chǎn)人工耳蝸安全性好，能較為有效的幫助聽障患者。

人工耳蝸植入 語(yǔ)前聾 語(yǔ)后聾 CAP SIR

人工耳蝸植入（cochlear implantation）在我國(guó)已蓬勃開展，是眾多重度及極重度感音神經(jīng)性聾患者的最重要的最有效的聽覺補(bǔ)償手段。本文回顧性研究了我院科植入后開機(jī)半年以上的國(guó)產(chǎn)人工耳蝸諾爾康CI患者的臨床資料及效果，為國(guó)產(chǎn)CI的使用選擇提供參考。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

2012年6月至2015年5月在四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾、接受諾爾康國(guó)產(chǎn)CI并隨訪半年以上的患者共40例。其中男26例，女14例；年齡2～55歲；語(yǔ)前聾27 例，語(yǔ)后聾 13例，語(yǔ)后聾患者聽力下降時(shí)間5年至40余年。1例為雙耳同期植入，其余為單耳植入。伴腦白質(zhì)異常者6例，均為兒童、年齡最大者7歲?；颊吣挲g分布及耳聾原因分析見表1，其中突聾1例，該患者術(shù)前5年左耳突聾，術(shù)前2年右耳突聾致雙耳極重度聾；致聾原因不詳者7例。語(yǔ)前聾患者耳聾原因分別為先天性聾（24例）、藥物性（1例）和LVAS（2例）所致。

表1. 40例國(guó)產(chǎn)CI患者年齡分布及耳聾原因歸類

1.2 方法

手術(shù)選用耳后小S形切口，經(jīng)面隱窩徑路暴露圓窗，經(jīng)圓窗或圓窗前下內(nèi)耳開窗植入國(guó)產(chǎn)CS-10A型人工耳蝸。1例中耳炎雙耳極重度聾患者一期行術(shù)耳乳突改良根治及外耳道封閉術(shù)，半年后二期行同側(cè)人工耳蝸植入術(shù)。術(shù)后觀察患者有無并發(fā)癥及耳鳴等，術(shù)后2日行X光耳蝸定位檢查，術(shù)后5日出院。術(shù)后1月開機(jī)，定期調(diào)試。所有患者開機(jī)后隨訪半年至3年以上。

1.3 聽覺及言語(yǔ)能力評(píng)估及患者家庭滿意度調(diào)查

由同一研究者應(yīng)用諾丁漢人工耳蝸中心Nikolopoulos等[1]提出的聽覺行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（categories of auditory performance，CAP）和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（speech intelligibility rating，SIR）對(duì)患者和/或了解患者情況的家屬電話或面談，評(píng)估患者CI術(shù)后的聽覺言語(yǔ)能力，并隨訪患者及家庭對(duì)CI的滿意度。CAP根據(jù)患者對(duì)外界環(huán)境聲音及言語(yǔ)聲音的行為反應(yīng)能力劃分0～9級(jí)，共10級(jí)，0級(jí)為“不能感知環(huán)境聲音”；9級(jí)為“在不知話題時(shí)可以和陌生人打電話”。SIR是根據(jù)患者自發(fā)言語(yǔ)可被理解的程度分為1～5級(jí)，共5級(jí)，1級(jí)為“連貫言語(yǔ)不可懂，口語(yǔ)中的詞匯不能被識(shí)別，主要溝通方式為手語(yǔ)”；5級(jí)為“連貫言語(yǔ)可被所有人聽懂，在日常語(yǔ)境下兒童可以輕易聽懂”。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分別計(jì)算語(yǔ)前聾、語(yǔ)后聾患者人工耳蝸使用時(shí)間和/或術(shù)前聽力下降時(shí)間與CAP和/或SIR得分的相關(guān)性。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)及安全性

40例患者41耳均手術(shù)成功，術(shù)后無面癱，切口愈合好；隨訪期內(nèi)無感染，無排異表現(xiàn)。

耳鳴：成年CI患者19例（語(yǔ)前聾6例，語(yǔ)后聾13例）中，有5例語(yǔ)前聾患者不能理解耳鳴含義故無法評(píng)估，其他14例患者術(shù)后第1～4天術(shù)后耳鳴情況及開機(jī)半年后使用人工耳蝸時(shí)術(shù)耳耳鳴情況如表2及表3，在手術(shù)后第1～4天，28.6%（4/14）的患者出現(xiàn)耳鳴或耳鳴加重，持續(xù)2～3天后緩解；7.1%（1/14）的患者耳鳴減輕；64.3%（9/14）的患者耳鳴情況無變化。術(shù)前有持續(xù)性耳鳴者占35.7%（5/14），其中，耳鳴程度較重者有2例，術(shù)后半年以上的隨訪中這2例（2/14，14.3%）患者均訴術(shù)耳耳鳴較術(shù)前響度變大，但尚不影響睡眠及情緒；1例（1/14，7.1%）持續(xù)性耳鳴患者術(shù)后術(shù)耳耳鳴響度變小。其他患者術(shù)前術(shù)后耳鳴無明顯變化（11/14，78.6%）。

表2. 14例諾爾康CI成年患者術(shù)后1～4天耳鳴癥狀表現(xiàn)

表3. 14例諾爾康CI成年患者術(shù)后半年耳鳴癥狀表現(xiàn)

眩暈：術(shù)前有明顯眩暈發(fā)作病史的患者2例，均為成年患者，術(shù)后分別隨訪1年及2年以上均未出現(xiàn)眩暈頻發(fā)或加重。2.2 語(yǔ)前聾患者預(yù)后評(píng)估

27例語(yǔ)前聾患者中有3例（分別為24歲、18歲、22歲的語(yǔ)前聾、無語(yǔ)言基礎(chǔ)）分別于開機(jī)后1月、6月、1年后放棄佩戴（占語(yǔ)前聾的11.1%，3/27；成年語(yǔ)前聾的50%，3/6）。前2例患者表達(dá)佩戴時(shí)不適應(yīng)、不舒服，未規(guī)律調(diào)機(jī)，放棄佩戴；第3例患者使用人工耳蝸1年余，當(dāng)時(shí)對(duì)聲音反應(yīng)較好、但因無語(yǔ)言基礎(chǔ)，與人交流主要靠手語(yǔ)，感覺人工耳蝸不美觀、周圍都是手語(yǔ)交流者放棄使用。三例患者均識(shí)字，手術(shù)前都曾與患者本人反復(fù)書寫溝通CI手術(shù)后可能的效果及會(huì)遇到的問題，患者均表示理解并希望接受CI手術(shù)，但患者是否完全理解溝通的內(nèi)容無法評(píng)估。

其他24例患者CAP平均得分3.46，最高分5分（4例），最低分1分（4例）。66.7%（4～5分，16/24，平均使用耳蝸時(shí)間23月）的患者在安靜環(huán)境中能通過使用人工耳蝸聽懂簡(jiǎn)單語(yǔ)句。SIR平均得分2.08，最高4分（1例），3～4分者7例（29.2%）平均使用耳蝸28月，可以通過較連貫的語(yǔ)言或結(jié)合唇讀與人交流；1～2分者17例（70.8%）平均使用耳蝸19月，言語(yǔ)尚不能被聽者較好辨別。24例患者使用人工耳蝸平均時(shí)間22月，中位數(shù)時(shí)間22月。人工耳蝸使用時(shí)間與CAP得分進(jìn)行相關(guān)性分析（r=–0.036；P＞0.05），未顯示兩者間有顯著相關(guān)性。人工耳蝸使用時(shí)間與SIR得分進(jìn)行相關(guān)性分析（r=0.24；P＞0.05），未顯示兩者間有顯著相關(guān)性。

2.3 語(yǔ)后聾患者預(yù)后評(píng)估

13例使用耳蝸的語(yǔ)后聾患者使用人工耳蝸平均時(shí)間22月，中位數(shù)時(shí)間21月，13例患者使用人工耳蝸前聽力下降時(shí)間1年至35年以上，平均時(shí)間16年。10例患者CI術(shù)前曾佩戴助聽器，3例未佩戴。CAP平均得分4.15，最高分6分（1例）。能較好聽懂日常交流、5～6分者占38.5%（5/13），術(shù)前平均聽力下降時(shí)間9.6年；4分3例，能辨別部分言語(yǔ)，平均聽力下降16.3年；最低分3分4例、能辨識(shí)環(huán)境聲音，平均聽力下降時(shí)間23.5年。13例語(yǔ)后聾患者術(shù)前聽力下降時(shí)間與CAP得分間進(jìn)行相關(guān)性分析（r=–0.54；P＞0.05）未顯示兩者間有顯著相關(guān)。術(shù)后人工耳蝸使用時(shí)間與CAP得分間進(jìn)行相關(guān)性分析（r=0.001；P＞0.05），尚未顯示二者間有顯著相關(guān)。以CAP評(píng)分為因變量、以術(shù)前聽力下降時(shí)間和術(shù)后人工耳蝸使用時(shí)間為變量，進(jìn)行多元線性回歸分析（R=0.62，P＞0.05），未顯示CAP評(píng)分與術(shù)前聽力下降時(shí)間及術(shù)后人工耳蝸使用時(shí)間間有顯著線性回歸關(guān)系。SIR平均得分4.39，術(shù)前12例患者語(yǔ)言清晰度較好；僅1例患者言語(yǔ)清晰度欠佳，術(shù)后原發(fā)音不清晰的字句明顯糾正。

表4. 40例國(guó)產(chǎn)CI患者耳蝸使用效果滿意度調(diào)查

2.4 患者及家庭滿意度

40例CI患者植入國(guó)產(chǎn)人工耳蝸后，82.5%的家庭對(duì)使用效果滿意，17.5%的家庭不太滿意。語(yǔ)前聾患者家庭滿意度更高，51.9%（14/27）的家庭認(rèn)為使用效果好于預(yù)期，37.0%（10/27）認(rèn)為與預(yù)期相當(dāng)，11.1%（3/27）患者放棄佩戴、低于預(yù)期；語(yǔ)后聾家庭中則各占約1/3（見表4），提及較多的不滿意的原因包括在較吵鬧環(huán)境中言語(yǔ)辨識(shí)度不佳，需要集中注意力結(jié)合唇讀方能較好交流等。

3.討論

本組40例41耳手術(shù)全部成功，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪半年至3年余，37例（92.5%）患者及家庭均認(rèn)同CI術(shù)后獲益，24例（60.0%）患者有不同程度的聽覺語(yǔ)言能力發(fā)展或恢復(fù)。

在術(shù)后第1～4天，有2例（2/14，14.3%）患者短暫耳鳴加重、2例術(shù)前無耳鳴者術(shù)后短暫出現(xiàn)耳鳴，與文獻(xiàn)報(bào)道（＞10%、＞4%）[4]相似。對(duì)接受CI后的顳骨標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，插入人工耳蝸電極的外科操作對(duì)耳蝸殘存結(jié)構(gòu)如基底膜等有刺激及損傷，并與不同類型的電極、以及電極插入深度不同有關(guān)[5～6]。但還沒有更多的相關(guān)研究能很好的解釋CI術(shù)后短暫出現(xiàn)的耳鳴或耳鳴加重。而在術(shù)后半年以上的隨訪中，術(shù)前持續(xù)性耳鳴患者（5/14）有2例耳鳴無明顯變化，2例耳鳴響度增加，1例耳鳴響度減輕。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]CI術(shù)后5%～8%的患者術(shù)后出現(xiàn)耳鳴或耳鳴加重，33%～65.8%的患者耳鳴完全消失，25%～39%的患者耳鳴減輕或緩解。此外，也有較多文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)人工耳蝸植入對(duì)耳鳴有明顯抑制作用[7～8]，但作用原理亦尚無定論，并且不同設(shè)計(jì)的耳蝸電極其直徑、硬度、長(zhǎng)度對(duì)耳鳴是否有影響也尚不明確。

開機(jī)后隨訪中放棄佩戴的3例患者（3/40，7.5%）均為青年男性、語(yǔ)前聾，均無語(yǔ)言基礎(chǔ)，不是人工耳蝸植入的一般適應(yīng)癥群體。但家長(zhǎng)均出于強(qiáng)烈的補(bǔ)償心理堅(jiān)決要給孩子植入，患者見他人使用人工耳蝸心生羨慕、僥幸認(rèn)為自己有機(jī)會(huì)聽到聲音后天長(zhǎng)日久可能會(huì)聽懂一些，雖然與患者本人進(jìn)行了多次書面交流，但患者的理解可能不足；同時(shí)CI術(shù)后家庭的鼓勵(lì)、支持及周圍人群、環(huán)境的影響也不容低估。對(duì)這類患者，原則上還是不建議植入人工耳蝸。

本研究中小于7歲的語(yǔ)前聾患兒均合并腦白質(zhì)異?；蚯巴?dǎo)水管擴(kuò)大，7歲以上者則均無語(yǔ)言基礎(chǔ)，而CI術(shù)后通過至少7個(gè)月以上的人工耳蝸裝置使用和語(yǔ)言訓(xùn)練，多數(shù)患者能實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單交流，所有患者能對(duì)環(huán)境聲音做出反應(yīng)，家屬均認(rèn)同患者日常生活安全性提高，能通過產(chǎn)品受益，對(duì)產(chǎn)品認(rèn)同度較高。多數(shù)語(yǔ)前聾患者言語(yǔ)可懂度得分較低，可能與術(shù)前語(yǔ)言基礎(chǔ)較差、植入年齡偏大及使用時(shí)間尚短有關(guān)。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道腦白質(zhì)異常是患者CI術(shù)后言語(yǔ)效果恢復(fù)的不利因素[8]。雖然本研究中因樣本量較小、植入年齡較大、植入前語(yǔ)言基礎(chǔ)差、隨訪時(shí)間尚短等原因，不能證實(shí)CAP及SIR評(píng)分與人工耳蝸使用時(shí)間有相關(guān)性，但已有多個(gè)研究均支持隨著使用人工耳蝸時(shí)間的增加，語(yǔ)前聾患者言語(yǔ)能力呈進(jìn)步趨勢(shì)[9～10]。

影響語(yǔ)后聾患者CI術(shù)后聽覺語(yǔ)言能力康復(fù)的決定性因素目前尚無定論，認(rèn)為可能與術(shù)前聽力下降時(shí)間、殘余聽力、是否佩戴助聽器相關(guān)[11]。聽力下降、聽覺信息減少，會(huì)導(dǎo)致聽覺功能逐漸下降即聽覺剝奪效應(yīng)[12]。聽力下降時(shí)間越久，剝奪效應(yīng)越重，大腦聽覺中樞的退行性變化越廣泛，術(shù)后言語(yǔ)感知的恢復(fù)相對(duì)越困難。而人工耳蝸植入后，由于聽覺中樞的可塑性，其皮層重新激活并逐步恢復(fù)[13]，理論上來說人工耳蝸使用時(shí)間越長(zhǎng)，患者言語(yǔ)識(shí)別能力恢復(fù)越好。更多的預(yù)后相關(guān)因素及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義依賴更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

在本研究的27例語(yǔ)前聾患者中，≤7歲的患兒均有腦白質(zhì)異常或內(nèi)耳畸形，＞7歲的患者則CI術(shù)前均無語(yǔ)言基礎(chǔ)，在術(shù)后隨訪中88.9%的語(yǔ)前聾患者家庭認(rèn)為人工耳蝸的使用效果符合或高于術(shù)前預(yù)期，并對(duì)患者言語(yǔ)能力的發(fā)展水平和進(jìn)步速度滿意。因此，手術(shù)前充分的溝通有助于患者及家庭做好準(zhǔn)備、更從容的面對(duì)CI術(shù)后聽覺語(yǔ)言康復(fù)過程中可能遇到的困難。本研究13例語(yǔ)后聾患者及家庭中，69.2%的患者及家庭認(rèn)為人工耳蝸使用效果符合或高于術(shù)前預(yù)期。語(yǔ)后聾CI患者和家庭都強(qiáng)烈渴望恢復(fù)患者原有的聽說交流方式，對(duì)CI預(yù)期值高。人工耳蝸?zhàn)鳛槁犛X補(bǔ)償?shù)娜斯ぱb置，特別是單側(cè)CI本身的局限性，可能是使近1/3的患者及家庭感覺使用效果低于預(yù)期的原因。本組病例隨訪時(shí)間尚短，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，使用效果應(yīng)該會(huì)有改善，但提醒我們?cè)谛g(shù)前與患者及家屬溝通交流時(shí)要特別注意幫助他們建立合理的預(yù)期值。

[1] Nikolopoulos T P，Archbold S M，Gregory S. Young deaf children with hearing aids or cochlear implants：early assessment package for monitoring progress[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2005，69：175-186.

[2] 楊仕明，劉軍，李佳楠. 方興未艾的國(guó)產(chǎn)人工耳蝸——諾爾康人工耳蝸[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘（耳鼻咽喉科學(xué)）. 2013，28：237-239.

[3] 賀楚峰，梅凌云，田湘娥，等. 國(guó)產(chǎn)諾爾康人工耳蝸植入臨床分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘（耳鼻咽喉科學(xué)）. 2013，28：252-253.

[4] 陳兵. 人工耳蝸植入對(duì)耳鳴的影響[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志. 2012，12（7）：436-438.

[5] Adunka 0, Kiefer J. Impact of electrode insertion depth on intracochlear trauma[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2006，135（3）：374-382.

[6] Lee J，Nadol JB Jr，Eddington DK. Factors associated with incomplete insertion of electrodes in cochlear implant surgery：a histopathologic study[J]. Audiol Neurootol，2011，16（2）：69-81.

[7] Bovo R, Ciorba A, Martini A. Tinnitus and cochlear implants[J]. Auris Nasus Larynx，2011，38（1）：14-20.

[8] 任瑞，張國(guó)平，王順成，等. 人工耳蝸植入對(duì)耳鳴影響的問卷調(diào)查研究[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（8）：437-440.

[9] 朱先鋒，張婧婧，李金環(huán)，等. 腦白質(zhì)病對(duì)先天性耳聾患兒人工耳蝸術(shù)后聽覺言語(yǔ)恢復(fù)的影響[J]. 安徽醫(yī)藥. 2015，19（7）：1310-1313.

[10] 薛超，孫家強(qiáng)等. 語(yǔ)前聾患者人工耳蝸植入術(shù)后聽覺能力評(píng)估[J]. 中國(guó)聽力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志. 2013，11（6）：441-443.

[11] 郝劍萍，吳燕萍，師天祥，等. 語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入術(shù)后聽覺能力評(píng)估[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志. 2015，21（3）：187-190.

[12] 郭思荃，李華偉，陳兵，等. 語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入后聽覺行為及言語(yǔ)可懂度分級(jí)的相關(guān)因素分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2014，28（13）：955-957.

[13] Arlinger S, Gatehouse S, Bentler R A, et al. Report of the Eriksholm Workshop on auditory deprivation and acclimatization[J]. Ear Hear，1996，17（3 Suppl）：87S-98S.

Clinical Analysis of 40 Cases of Nurotron Cochlear Implants

PENG Jiao-jiao ZHENG Hong WANG Dan West China Hospital, Sichuang University, (Chengdu 610041)

Objective: To discuss the clinical safety and effectiveness of the domestic cochlear implant. Methods: 40 patients were retrospectively included who had the Nurotron cochlear implantations during Jun 2012 to May 2015 with 0.5-3 years followup. There are 27 prelingual and 14 postlingual deafened patients. CAP and SIR were assessed to evaluate the effect of the implants，and the satisfactions of the patients and their families were investigated. Results: There were no short-term or longterm complications occurred among all the patients. The average CAP score was 3.46 for the prelingual deafened patients while the average SIR score was 2.08. For the postlingual deafened patients, the average CAP score was 4.15 and the average SIR score was 4.39. 82.5% of all the 40 families were satisfied with the effect of implants which prelingual deafened patients and their families with a higher satisfactions. Conclusions: The domestic Nurotron cochlear implants can help the deafened patients effectively and safely.

cochlear implant, prelingual deafness, postlingual deafness, CAP, SIR

1006-6586(2016)03-0018-05

TH785+.1

A

2015-12-12