TNF抑制劑治療nr-axSpA和AS患者的臨床特征和磁共振診斷結(jié)果

魏贛輝　張敏鳴

(浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，浙江　杭州　310003)

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TNF抑制劑治療nr-axSpA和AS患者的臨床特征和磁共振診斷結(jié)果

魏贛輝張敏鳴

(浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，浙江杭州310003)

〔摘要〕目的探討腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑治療放射學(xué)陰性中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎(nr-axSpA)和強(qiáng)直性脊柱炎(AS)患者的臨床特征和影像學(xué)改變。方法選取該院2012年12月至2014年12月被確診為nr-axSpA和AS患者各50例，采用TNF抑制劑對(duì)兩組患者進(jìn)行4 w治療，觀察、記錄和比較兩組患者在治療前后的臨床特征、臨床疾病活動(dòng)度指標(biāo)與影像學(xué)改變的差異。結(jié)果兩組性別、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高比率、平均病程、外周關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率比較差異顯著(P<0.05)；治療后除兩組Bath AS測(cè)量指數(shù)(BASMI)、CRP比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異之外，其余臨床指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，且治療后兩組臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前(均P<0.05)；磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果顯示兩組骨髓水腫、侵蝕、脂肪沉積比較無明顯差異(均P>0.05)，且治療后兩組MRI檢查病變結(jié)果均優(yōu)于治療前(均P<0.05)。結(jié)論采用TNF抑制劑治療nr-axSpA和AS患者，臨床特征和磁共振診斷結(jié)果均有明顯改善，TNF抑制劑對(duì)nr-axSpA同樣具有較好的療效。

〔關(guān)鍵詞〕腫瘤壞死因子；放射學(xué)陰性中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎；強(qiáng)直性脊柱炎；脊柱關(guān)節(jié)炎

腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑在治療強(qiáng)直性脊柱炎(AS)上的療效已獲肯定〔1〕。有學(xué)者在對(duì)具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的AS患者的隨訪過程中提出了放射學(xué)陰性中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎(nr-axSpA)的概念〔2，3〕。磁共振成像(MRI)可提高臨床診斷的敏感度，但在對(duì)nr-axSpA和AS的臨床診斷和治療中觀點(diǎn)不一致〔4〕。研究表明〔5〕，TNF抑制劑對(duì)nr-axSpA患者的治療效果不差于AS患者，甚至可能比治療AS還要好，且越早治療效果越好。本文旨在對(duì)比TNF抑制劑治療nr-axSpA與AS患者的治療效果。

1材料與方法

1.1一般資料選取2012年12月至2014年12月在我院入院治療并確診為nr-axSpA和AS的患者各50例。以2009年脊柱關(guān)節(jié)炎國際評(píng)價(jià)協(xié)會(huì)(ASAS)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)分類標(biāo)準(zhǔn)為nr-axSpA診斷標(biāo)準(zhǔn)，以1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)為AS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除外周型脊柱關(guān)節(jié)炎與復(fù)診患者。其中nr-axSpA患者中男34例，女16例，平均年齡(27.1±6.3)歲，平均病程(3.7±3.3)年；AS患者中男44例，女6例，平均年齡(26.9±6.5)歲，平均病程(5.9±4.1)年。

1.2治療方法研究采用英利昔單抗(infliximab) 抑制劑(商品名Remicade，類克)，皮下注射25 mg，2次/w，療程為1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)分；②通過患者的總體評(píng)價(jià)(PGA)對(duì)患者總體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；③通過Bath AS疾病活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)評(píng)估AS疾病活動(dòng)情況；④通過Bath AS疾病功能指數(shù)(BASFI)評(píng)估AS患者肢體功能情況；⑤通過Bath AS測(cè)量指數(shù)(BASMI)評(píng)估患者脊柱活動(dòng)情況；⑥通過AS疾病活動(dòng)度評(píng)分(ASDAS)評(píng)估患者活動(dòng)性；⑦檢測(cè)與記錄C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平與紅細(xì)胞沉降率(ESR)；⑧通過骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫加拿大脊柱骨關(guān)節(jié)研究協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(SPARCC)評(píng)分評(píng)估患者骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫情況；⑨通過問卷調(diào)查的方式獲得患者性別、年齡、病程、起病年齡、人白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)等一般資料，且通過問卷獲取AS患者整個(gè)病程中TNF抑制劑的使用情況，主要包括TNF抑制劑類型，使用TNF抑制劑的療程；⑩觀察并記錄兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、骶髂關(guān)節(jié)X線、臨床癥狀、病史及MRI結(jié)果等資料，為了避免診斷結(jié)果的誤差，所有診斷均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生負(fù)責(zé)。

1.4影像學(xué)檢查以2009年ASAS推薦的SpA指南為依據(jù)〔6〕，由我院一名經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生對(duì)患者的骶髂關(guān)節(jié)磁共振成像結(jié)果行獨(dú)立分析，并記錄骨髓水腫、脂肪沉積、強(qiáng)直以及侵蝕等主要病變，統(tǒng)計(jì)發(fā)生病變患者數(shù)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。

2結(jié)果

2.1nr-axSpA和AS病人的臨床特征比較兩組性別比、CRP升高比率差異顯著(均P<0.05)，但nr-axSpA組的平均病程顯著低于AS組(P<0.05)，且兩組外周關(guān)節(jié)癥狀比較差異顯著(P<0.05)。兩組患者的年齡、HLA-B27陽性率、家族史的發(fā)生率及葡萄膜炎發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2TNF抑制劑治療前后主要觀察指標(biāo)比較TNF抑制劑治療前，nr-axSpA組的BASDAI、ASDAS水平高于AS組(P=0.031、0.043)，BASMI具有顯著優(yōu)勢(shì)(P<0.001)。兩組PGA、整體背痛VAS評(píng)分、BASFI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.894、0.317、0.217)。CRP、ESR水平均高于正常值，但兩者之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別為0.161、0.463)。與AS組相比nr-axSpA組SPARCC評(píng)分較高但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.173)。TNF抑制劑治療后，兩組患者PGA、整體背痛VAS評(píng)分、BASDAI、BASFI、ASDAS、SPARCC評(píng)分以及ESR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；nr-axSpA組患者BASMI、CRP水平均顯著低于AS組(P=0.011、0.043)。治療后兩組臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)。見表2。

表1　兩組患者臨床特征比較

表2　治療前后兩組患者的臨床指標(biāo)比較±s,n=50)

與AS組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05；下表同

2.3TNF抑制劑治療前后MRI檢查結(jié)果比較TNF抑制劑治療前，兩組骨髓水腫、侵蝕、脂肪沉積、強(qiáng)直病變的發(fā)生率比較均差異顯著(均P<0.05)。TNF抑制劑治療后，兩組骨髓水腫、侵蝕、脂肪沉積比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。AS組強(qiáng)直病變的發(fā)生率顯著高于nr-axSpA組(P<0.001)。治療后兩組MRI檢查病變結(jié)果除強(qiáng)直病變均優(yōu)于治療前(P均<0.05)。見表3。

表3　治療前后AS組和nr-axSpA組患者

3討論

TNF能夠?qū)S患者的疼痛與功能進(jìn)行明顯有效的改善，治療后2～4 w內(nèi)即可對(duì)骶髂關(guān)節(jié)或脊柱MRI上的可見病變進(jìn)行明顯改善，對(duì)于TNF抑制劑在治療nr-axSpA的效果上目前仍然沒有一個(gè)準(zhǔn)確的結(jié)果〔7〕。隨著2009年ASAS新標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，關(guān)于TNF抑制劑對(duì)axSpA患者的癥狀改善、疾病進(jìn)展以及預(yù)后等方面的研究越來越多。經(jīng)研究證實(shí)TNF抑制劑可以對(duì)nr-axSpA患者的臨床癥狀進(jìn)行有效改善、抑制MRI上所見骨髓水腫、延緩nr-axSpA 的放射學(xué)進(jìn)展，但條件是對(duì)于應(yīng)用TNF抑制劑治療的nr-axSpA患者需嚴(yán)格篩查。由于并不是任何nr-axSpA患者的病情都會(huì)發(fā)展為AS，而且該藥物的價(jià)格高昂。大多數(shù)家庭難以承受長期服用TNF抑制劑的昂貴費(fèi)用。Song等〔8〕研究表明，根據(jù)在CRP水平或MRI結(jié)果在所證實(shí)的炎癥水平下，AS患者對(duì)TNF抑制劑治療反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如axSpA與nr-axSpA患者；相同條件下，若患者的病程短、年齡小、MRI水平越高則采用TNF抑制劑治療的藥物反應(yīng)會(huì)越來越好，能夠有效緩解患者病情。Poddubnyy等〔9〕的研究表示，TNF抑制劑依那西普治療病程低于5年的AS與nr-axSpA之間的差異，并采用BASDAI指標(biāo)對(duì)AS病情活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明在經(jīng)過1年的治療后，兩組間BASDAI、AS疾病活動(dòng)度評(píng)分的下降程度不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

相關(guān)研究表明〔10〕，患者病程不同nr-axSpA和AS的診斷率有明顯差異，結(jié)合本研究中nr-axSpA組的性別比率比AS組低，病程較AS組短，CRP升高比率及外周關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較AS組高，可推斷病程、性別、CRP升高及外周關(guān)節(jié)炎可能是導(dǎo)致nr-axSpA的重要因素，但還需進(jìn)一步研究佐證。本研究與報(bào)道〔11〕uur-axSpA組的HLA-B27陽性率偏高的研究不一致，這主要是本研究樣本量較少所引起。另外本研究由于nr-axSpA患者早期脊柱骨贅并沒有未形成，對(duì)脊柱活動(dòng)度的影響較小。臨床上關(guān)于nr-axSpA 的診斷以及治療目前仍然有不小的爭議，特別是能否將其與 AS 定性為同一疾病的不同階段目前依然沒有明確〔12〕。通過對(duì)nr-axSpA患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為AS的概率大約在12%～33%，在診斷過程中醫(yī)師MRI閱片經(jīng)驗(yàn)不足同樣能夠?qū)е抡`診。Zeidler〔13〕提示，nr-axSpA 患者骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)改變?cè)诜派鋵W(xué)出現(xiàn)改變前發(fā)生。所以影像科及風(fēng)濕科的醫(yī)生需要對(duì)出現(xiàn)骨侵蝕改變的患者更加重視，通過結(jié)合患者的臨床癥狀、全脊柱影像學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查等，綜合選擇制定適合患者治療方案。在對(duì)nr-axSpA患者采用TNF抑制劑進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)盡量選擇骶髂關(guān)節(jié)MRI呈陽性結(jié)果和(或)CRP升高的患者。本研究表明采用TNF抑制劑治療nr-axSpA和AS患者，臨床特征和MRI診斷結(jié)果均有明顯改善，改善效果基本一致，表明TNF抑制劑對(duì)nr-axSpA同樣具有較好的療效。

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〔2015-06-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

第一作者：魏贛輝(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事放射科方面的研究。

〔中圖分類號(hào)〕R593.22

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2230-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.086

通訊作者：張敏鳴(1957-)，女，博士，教授，主要從事生命科學(xué)、生理學(xué)與整合生物學(xué)、衰老與生物節(jié)律方面的研究。