關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效

丁黎明　劉德山

(山東大學(xué)，山東　濟(jì)南 250012)

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關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效

丁黎明1劉德山

(山東大學(xué)，山東濟(jì)南 250012)

〔摘要〕目的觀察關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效及機(jī)制。方法98例KOA患者，隨機(jī)分成2組。治療組51例，采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后中藥熏洗治療；對照組47例，僅行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療；兩組患者術(shù)前、術(shù)后分別給予Lysholm評分、VAS評分，觀察其臨床療效，并應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3表達(dá)水平。結(jié)果治療組臨床治療總有效率為90.2%，明顯優(yōu)于對照組74.5%(P<0.05); 治療組治療后Lysholm評分、VAS評分較治療前顯著改善,明顯優(yōu)于對照組；治療組治療后MMP-3值較治療前明顯降低，與對照組比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療KOA有較好的臨床療效，其作用機(jī)制與其調(diào)節(jié)MMP-3表達(dá)密切相關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)；中藥熏洗；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；基質(zhì)金屬蛋白酶-3

1山東省東阿縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

第一作者：丁黎明(1983-)，男，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合臨床老年關(guān)節(jié)病研究。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)致殘率可高達(dá)53%〔1〕，其主要病理改變是軟骨損害〔2〕。最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能部分或完全喪失，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，對個(gè)人、對社會均產(chǎn)生不良的后果。目前，臨床治療尚缺乏確切療效的治療措施，國內(nèi)外眾多學(xué)者也均對其進(jìn)行了大量的研究，以期能找到更加合理、更為有效的治療手段以及預(yù)防措施。本研究通過對診斷為KOA患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及配合中藥熏洗方法治療后的療效進(jìn)行臨床研究，以視覺模擬評級法(VAS)評分、Lysholm評分、血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3等作為觀察指標(biāo)，并探討機(jī)制。

1資料與方法

1.1一般資料自2012年1～11月住院治療，符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，診斷為KOA，且有明確的手術(shù)指征的病人98例，隨機(jī)將患者分成對照組47例，男14例，女33例，共47膝，平均年齡(67.08±6.90)歲，平均病程(10.68±5.60)個(gè)月，給予行單純膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)；治療組51例，男16例，女35例，共51歲膝，平均年齡(63.00±7.86)歲，平均病程(11.55±7.21)個(gè)月，行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合院內(nèi)中藥制劑熏洗。兩組病人在年齡、性別、職業(yè)、病程等方面均無差異(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)均符合2001年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)疼痛+以下7項(xiàng)中的3項(xiàng):①年齡>50歲;②晨僵<30 min;③關(guān)節(jié)活動時(shí)有骨響聲;④骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無明顯滑膜升溫;⑦放射學(xué)檢查有骨贅形成。所有病例均經(jīng)過保守治療效果不佳，均符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾病，如膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)感染，呼吸、泌尿系感染；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝、腎功能不全等疾病的;③對中藥過敏者;④有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證。

1.3方法兩組病人術(shù)前均給予膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、VAS疼痛評分、檢測空腹血清MMP-3水平，術(shù)中給予常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查、清理、修復(fù)手術(shù)，術(shù)后對照組常規(guī)指導(dǎo)行功能鍛煉，治療組在功能鍛煉的同時(shí)結(jié)合中藥洗劑熏洗每日兩次，術(shù)后2 w再次給予膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、VAS疼痛評分、檢測空腹血清MMP-3值。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法:麻醉成功后，仰臥位，常規(guī)備皮鋪單，上氣囊止血帶。常規(guī)鏡檢，探查髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)，交叉韌帶，內(nèi)外側(cè)半月板等，根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的處理措施，包括：損傷半月板的切除，游離體摘除，部分骨贅切除，關(guān)節(jié)面的修整，髁間窩成形，切除增生肥厚的滑膜及皺襞等，術(shù)中生理鹽水沖洗，術(shù)畢加壓包扎，術(shù)后指導(dǎo)患者股四頭肌功能鍛煉、過伸及屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉。熏洗方法：將紅花12 g 紫草12 g 當(dāng)歸8 g 獨(dú)活9 g 防風(fēng)9 g 伸筋草9 g 白胡椒 6 g 劉寄奴15 g 透骨草15 g 蘇木12 g加水至2 000 ml,放置入陶瓷罐中，煎熬沸騰約25 min,將洗劑倒置于廣口盆中，將雙膝放置于其上熏蒸約10 min,待水溫降低后再放置其中泡洗，蒸汽及水的溫度由患者自行感覺,以皮膚能承受即可,術(shù)后第3天開始熏蒸,熏蒸膝關(guān)節(jié)2次/d,2 w為1個(gè)療程。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)功能評分采用目前臨床應(yīng)用最廣泛的Lysholm評分(百分制)，分8項(xiàng)，滿分100分；關(guān)節(jié)疼痛評分采用VAS，評分0～10分，0分代表無痛，10分代表最痛(無法忍受的痛)。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照膝關(guān)節(jié)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)，并參考文獻(xiàn)〔3〕方法進(jìn)行術(shù)后膝關(guān)節(jié)療效判定，其中顯效：手術(shù)后Lysholm評分較手術(shù)前增加> 30 分；有效：手術(shù)前后評分增加10～29分；無效：手術(shù)前后評分增加<10分；

1.5血清MMP-3檢測抽取晨起空腹靜脈血3 ml，離心后取上清液置-80℃保存待測。實(shí)驗(yàn)方法采用間接酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，購自武漢博士德生物工程有限公司,產(chǎn)品批號:EK0461，具體步驟按說明書進(jìn)行。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療后臨床有效率比較治療組有效率為90.2%與對照組有效率(74.5%)，有顯著差異(χ2=4.22，P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后VAS、Lysholm評分比較兩組患者術(shù)前VAS、Lysholm評分(P>0.05)，治療后兩組VAS、Lysholm評分均較治療前均明顯改善，且治療組高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組MMP-3水平變化兩組患者治療后MMP-3水平均較治療前明顯降低，且治療組優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS、Lysholm評分對比

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05，下表同

表2　兩組患者術(shù)前術(shù)后血清MMP-3水平比較

3討論

KOA是指由于各種原因(創(chuàng)傷、持續(xù)勞損、肥胖等)所致關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性退行性改變，并伴有軟骨下骨質(zhì)增生，從而使關(guān)節(jié)面逐漸被破壞或產(chǎn)生畸形，影響膝關(guān)節(jié)功能的一種退行性疾病。它是一種多因子疾病,包括基因的影響、環(huán)境因素等〔4〕屬于中醫(yī)痹證和痿證范疇,是本虛標(biāo)實(shí)之證。輕度KOA患者臨床首選保守治療，包括非藥物與藥物治療；重度KOA患者首選關(guān)節(jié)置換術(shù)，而中度KOA患者，尤其是合并有半月板損傷、游離體等導(dǎo)致的機(jī)械性癥狀時(shí)，應(yīng)首選關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。另外，由于傳統(tǒng)觀念的影響，人們在選擇外科手術(shù)時(shí)仍首選關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)〔3〕，關(guān)節(jié)鏡術(shù)能夠微創(chuàng)處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的軟骨，滑膜等病損，將關(guān)節(jié)內(nèi)磨損產(chǎn)生的碎屑及游離體進(jìn)行清理，減少關(guān)節(jié)的機(jī)械摩擦，通過炎性滑膜的清除減少炎性介質(zhì)的分泌〔4〕;同時(shí)大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，能夠減輕滑膜增生、充血、水腫、絨毛肥大，及滑液會過度分泌,降低關(guān)節(jié)內(nèi)致炎、致痛因子的濃度，改變關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境〔5〕，減輕患者因炎性因子刺激或機(jī)械性卡壓而產(chǎn)生的疼痛〔6〕，術(shù)后恢復(fù)較快，可以早期功能鍛煉。臨床研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對KOA 有確切的療效〔7〕。但是單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對于關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重、存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或者非機(jī)械性癥狀者,效果往往不佳，MMP-3是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解中最重要的酶之一，KOA病變早期,MMP-3可破壞降解蛋白聚糖,蛋白聚糖是高度親水性分子,充填于Ⅱ型膠原纖維構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之中,使軟骨具有良好的彈性，蛋白聚糖被過度降解后,小分子蛋白多糖易丟失,導(dǎo)致軟骨拱形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)變得松散,軟骨的彈性下降,從而使軟骨受力能力下降。因此,MMP-3 的表達(dá)水平在一定程度上反映KOA的病情程度〔8〕。本研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合中藥熏洗治療有更好的療效，值得推廣應(yīng)用。本洗劑方中防風(fēng)、獨(dú)活、威靈仙、五加皮祛風(fēng)濕、止痹痛為君；川牛膝、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為臣；佐以紅花、透骨草、伸筋草溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)，乳香、沒藥、川芎、蘇木活血化閼、通絡(luò)止痛；牛膝引藥下行，艾葉辛香走竄到達(dá)病所；諸藥合用，全方共奏祛風(fēng)除濕、溫通通絡(luò)，伸筋活絡(luò)、除痹、活血、止痛以治其標(biāo)，輔以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以治其本。通過外用熏洗，可使膝關(guān)節(jié)周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流量增加，促進(jìn)局部血液循環(huán)及新陳代謝，并同時(shí)可起到降低末梢神經(jīng)興奮，松弛肌肉，分解粘連的作用，從而達(dá)到驅(qū)邪、止痛、抗炎的效果。

4參考文獻(xiàn)

1郝鋒,林劍浩.解讀《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》〔J〕.中國臨床醫(yī)生,2010；38(7):69-71.

2王麗紅,何英.中西醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011；31(5): 1923-6.

3龔宗明.關(guān)節(jié)鏡下部分清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉局部注射治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎46例〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011；31(10): 3844-5.

4van den Bekerom MP,Patt TW,Rutten S,etal.Arthroscopic debridement for grade Ⅲ and Ⅳ chondromalacia of the knee in patients older than 60 years〔J〕.J Knee Surg,2007；20(4):271-6.

5Day B.The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee 〔J〕.Orthop Clin North Am，2005;36(4):413-7.

6牛曉英,張燁.膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后護(hù)理體會〔J〕.延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2011；9(2):68-9.

7Siparsky P,Ryzewicz M,Peterson B,etal.Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: are there any evidence based indications〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2007；455:107-12.

8吳志宏,邱貴興.骨關(guān)節(jié)炎髕骨軟骨中Ⅱ型膠原的表達(dá)和超微結(jié)構(gòu)研究〔J〕.中華骨科雜志,2005；25(5): 311-5.

〔2014-09-16修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R2-031

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2213-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.077

通訊作者：劉德山(1966-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合臨床老年病研究。