給藥方式對老年手術(shù)患者羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響

金菊英　杜洵松　閔　蘇

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶　400016)

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給藥方式對老年手術(shù)患者羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響

金菊英杜洵松閔蘇

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶400016)

〔摘要〕目的探討間斷靜脈注射(IBI)、持續(xù)靜脈輸注(CI)和靶濃度控制輸注(TCI)三種給藥方式對老年手術(shù)患者羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響。方法選擇全身麻醉下行手術(shù)治療、年齡≥65歲的患者60例，隨機(jī)分為IBI組、CI組和TCI組各20例。采用TOF-Watch SX肌松監(jiān)測儀行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測。IBI組和CI組快速靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg后行氣管插管，TCI組誘導(dǎo)期效應(yīng)室靶濃度設(shè)定為3 μg/ml，插管后將靶濃度降至1.0 μg/ml，以0.2 μg/ml遞增或遞減，維持T1顫搐高度(T1)與對照值(Tc)的比值(T1/Tc)在5%～10%；CI組當(dāng)T1/Tc恢復(fù)至10%后開始以4 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注羅庫溴銨，調(diào)整速率，維持T1/Tc在5%～10%；IBI組當(dāng)T1/Tc恢復(fù)至10%時靜脈注射羅庫溴銨0.15 mg/kg。記錄羅庫溴銨起效時間，停用肌松藥后 T1/Tc恢復(fù)至25%的時間(T1/Tc 25%)、恢復(fù)指數(shù)(T1/Tc從25%恢復(fù)至75%的時間)，四個成串刺激(TOF)比值(T4/T1)恢復(fù)至90%的時間(TOF90%)，計(jì)算單位時間羅庫溴銨使用量。結(jié)果IBI、CI、TCI組各有18、19、18例患者的資料納入統(tǒng)計(jì)。IBI組和CI組羅庫溴銨起效快于TCI組(P<0.05)。停用羅庫溴銨后，IBI組T1/Tc 25%、恢復(fù)指數(shù)和TOF 90%長于CI組和TCI組(P<0.05)，CI組和TCI組相比無差異(P>0.05)。TCI組術(shù)中羅庫溴銨平均用量高于IBI和CI組(P<0.05)，IBI和CI組肌松藥用量無差異(P>0.05)。結(jié)論在老年患者中采用效應(yīng)室靶濃度3 μg/ml的羅庫溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)時，肌松效應(yīng)顯現(xiàn)較慢；術(shù)中以TCI或CI方式給予羅庫溴銨，停藥后患者神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能恢復(fù)較迅速。

〔關(guān)鍵詞〕神經(jīng)肌肉阻滯；羅庫溴銨；藥理學(xué)

肌松藥物的應(yīng)用不僅為外科手術(shù)操作提供了良好的條件，也避免了過深麻醉帶來的風(fēng)險和危害，因此已成為平衡麻醉必不可少的組成部分。由于重要器官功能隨年齡增長逐步退化，與健康成人相比，老年患者對肌松藥物的代謝存在不同程度減慢，可能引起術(shù)后肌松殘余及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加。因此合理應(yīng)用肌松藥，加快麻醉后神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的恢復(fù)對保障老年患者圍術(shù)期安全至關(guān)重要。羅庫溴銨是一種起效迅速的新型甾類非去極化肌松藥，作用時間中等，不良反應(yīng)少，近年來使用較廣〔1〕。目前臨床常用的肌松藥給藥方式有間斷靜脈注射(IBI)、持續(xù)靜脈輸注(CI)和靶濃度控制輸注(TCI)等3種。本研究旨在探討老年患者中羅庫溴銨的最佳給藥方式，為合理、安全用藥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年12月至2013年8月擬在全身麻醉下行手術(shù)治療的患者60例。年齡≥65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，預(yù)計(jì)手術(shù)時間1.5～4 h，無心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉疾病，術(shù)前2 w內(nèi)使用可能影響神經(jīng)肌接頭功能的藥物及可能存在困難氣道的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：對肌松藥發(fā)生過敏反應(yīng)，困難氣管插管的患者。按羅庫溴銨給藥方式將患者隨機(jī)分為三組：IBI組、CI組和TCI組各20例。研究方案經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，獲得患者書面知情同意。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后面罩吸氧，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，局麻下行橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測血壓。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。IBI組和CI組靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，5 s內(nèi)注射完畢。TCI組待患者意識消失后靶控輸注羅庫溴銨，效應(yīng)室靶濃度3 μg/ml。三組均待T1顫搐高度(T1)與對照值(Tc)的比值(T1/Tc)為0時行氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mmHg。術(shù)中吸入七氟烷維持呼氣末濃度為最低肺泡有效濃度(MAC)，持續(xù)輸注瑞芬太尼0.15～0.20 μg·kg-1·min-1維持麻醉深度。IBI組當(dāng)T1/Tc恢復(fù)至10%時靜脈注射羅庫溴銨0.15 mg/kg。CI組當(dāng)T1/Tc恢復(fù)至10%后開始持續(xù)輸注羅庫溴銨，速率從4 μg·kg-1·min-1開始，根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，維持T1/Tc在5%～10%。TCI組插管后將效應(yīng)室靶濃度降至1.0 μg/ml，以0.2 μg/ml遞增或遞減靶濃度，直至T1/Tc維持在5%～10%。手術(shù)結(jié)束前約20 min，CI組和TCI組停止輸注羅庫溴銨，IBI組不再追加羅庫溴銨。各組均不使用肌松拮抗劑。術(shù)中采取保溫措施，維持鼻咽溫度在36.0℃～37.5℃。

1.3肌松監(jiān)測和記錄指標(biāo)入手術(shù)室后固定患者右上肢，連接 TOF-Watch SX肌松監(jiān)測儀(Organon公司，愛爾蘭)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測。表面電極置于右腕部刺激尺神經(jīng)，負(fù)極置于尺側(cè)腕屈肌與近端腕橫紋交點(diǎn)的橈側(cè)，正極置于負(fù)極近端2.5～4.0 cm處。加速度換能器固定在拇指遠(yuǎn)端指節(jié)掌側(cè)面，將其余四指固定。溫度傳感器監(jiān)測掌內(nèi)側(cè)大魚際體表溫度，并維持溫度不低于32℃。待患者入睡后，開啟肌松監(jiān)測儀自動定標(biāo)，確定Tc，待T1/Tc穩(wěn)定3 min后，以四個成串刺激(TOF)連續(xù)監(jiān)測尺神經(jīng)——拇內(nèi)收肌的肌松程度(頻率2 Hz，波寬0.2 ms，間隔15 s)。記錄：羅庫溴銨起效時間(注藥開始至T1/Tc降至0的時間)，停止使用羅庫溴銨后T1/Tc恢復(fù)至25%的時間(T1/Tc 25%)、恢復(fù)指數(shù)(T1/Tc從25%恢復(fù)至75%的時間)，TOF比值(T4/T1)恢復(fù)至90%的時間(TOF 90%)，計(jì)算羅庫溴銨平均用量(總用量/體重/手術(shù)時間)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件行方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般資料IBI組和TCI組各有2例、CI組有1例患者因手術(shù)時間過短或過長而被剔除。IBI組、CI組和TCI組各有18、19、18例患者的資料納入統(tǒng)計(jì)。三組患者年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、尿量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2肌松監(jiān)測指標(biāo)IBI組和CI組采用靜脈快速注射方式給予氣管插管劑量的羅庫溴銨，起效明顯快于TCI組(P<0.05)。三組停止使用羅庫溴銨后，IBI組T1/Tc恢復(fù)至25%的時間、恢復(fù)指數(shù)和TOF比值恢復(fù)至90%的時間明顯長于TCI組和CI組(P<0.05)，而TCI組和CI組相比無差異(P>0.05)。TCI組術(shù)中羅庫溴銨平均用量高于IBI組和CI組(P<0.05)，IBI組和CI組肌松藥用量無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1　三組患者一般情況比較±s)

表2　三組患者肌松監(jiān)測指標(biāo)和羅庫溴銨用量比較±s)

與IBI組比較：1)P<0.05；與CI組比較：2)P<0.05

3討論

全身麻醉中肌松藥傳統(tǒng)的使用方法包括重復(fù)單次靜脈注射和持續(xù)靜脈輸注。前者往往引起血漿藥物濃度不穩(wěn)定，神經(jīng)肌肉阻滯作用波動較大；而持續(xù)靜脈輸注則可根據(jù)患者個體需要調(diào)整輸注速率，維持血漿藥物濃度相對恒定，神經(jīng)肌肉阻滯作用平穩(wěn)〔2，3〕。TCI 技術(shù)是將計(jì)算機(jī)控制輸注與藥理學(xué)相結(jié)合，通過調(diào)節(jié)靶濃度來控制藥量的給藥方法，它適用于起效較快而時效短的藥物，已成功地應(yīng)用于靜脈麻醉〔4〕。隨著新型肌松藥物的不斷涌現(xiàn)，特別是像羅庫溴銨這類起效迅速的藥物應(yīng)用于臨床后，TCI 技術(shù)也為肌松藥提供了一種新的給藥方式〔5〕。老年人由于生理功能和臟器功能的退化，肌松藥物的藥代動學(xué)也隨之發(fā)生變化。本研究對IBI組和CI組的老年患者均采用注射2倍ED95劑量(0.6 mg/kg)的羅庫溴銨作為插管劑量，TCI組參照文獻(xiàn)設(shè)定麻醉誘導(dǎo)期羅庫溴銨效應(yīng)室靶濃度為3 μg/ml〔6，7〕，結(jié)果顯示TCI組肌松藥起效時間明顯長于其他兩組，其原因?yàn)門CI給藥時間較長，血藥濃度上升緩慢。說明在老年患者中，麻醉誘導(dǎo)期采用TCI方式給予羅庫溴銨不能體現(xiàn)其起效迅速的優(yōu)點(diǎn)。有研究報(bào)道，在非老年患者中采用TCI輸注羅庫溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)，當(dāng)靶濃度設(shè)為9 μg/ml時，起效時間與單次注射0.6 mg/kg的羅庫溴銨相當(dāng)〔8〕。但這一濃度能否安全用于老年患者，有待進(jìn)一步研究。

本研究還觀察到，但維持相同的肌松效應(yīng)下，盡管TCI組羅庫溴銨使用劑量大于IBI組和CI組，但停止用藥后，TCI組反映肌松恢復(fù)時間的指標(biāo)，包括T1/Tc25%、恢復(fù)指數(shù)和TOF90%明顯短于IBI組，與CI組相當(dāng)。說明在麻醉維持階段，采用TCI和CI方式給予羅庫溴銨有利于老年患者術(shù)后神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。影響非去極化肌松藥恢復(fù)的因素很多，如年齡、性別、體質(zhì)、體溫、肌松藥種類以及麻醉藥物對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的影響等〔9〕。本研究中三組受試者年齡、性別、BMI組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；麻醉誘導(dǎo)用藥種類相同，劑量嚴(yán)格按照實(shí)際體重計(jì)算，麻醉維持中吸入麻醉劑呼氣末濃度恒定，因此麻醉深度對肌松效應(yīng)的影響在所有研究對象中是相當(dāng)?shù)?；所有患者術(shù)中采用保溫措施，避免了體溫對肌松效應(yīng)的影響。因此羅庫溴銨肌松效應(yīng)持續(xù)時間的不同考慮為不同給藥方式所致。TCI和CI兩種給藥方式均能在保證肌松效應(yīng)的前提下，平穩(wěn)維持患者體內(nèi)血藥濃度在較低水平，故停藥后藥理作用消退較快。而術(shù)中重復(fù)單次靜脈肌松藥，可引起藥物濃度反復(fù)較大幅度的波動，當(dāng)最后一次給藥距離手術(shù)結(jié)束時間較近時則會引起肌松恢復(fù)延遲，進(jìn)而可能增加恢復(fù)期發(fā)生上呼吸道梗阻、誤吸和低氧血癥的風(fēng)險，不宜在老年患者中采用〔10〕。綜上，在老年患者中采用效應(yīng)室靶濃度3 μg/ml的羅庫溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)時，藥物起效較慢；術(shù)中以TCI或CI方式給予羅庫溴銨，停藥后神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能恢復(fù)迅速，是合理安全的用藥方式。

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〔2014-12-31修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(財(cái)社〔2011〕170號)

通訊作者：閔蘇(1960-)，女，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事麻醉藥理學(xué)研究。

〔中圖分類號〕R614.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2211-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.076

第一作者：金菊英(1977-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。