擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)老年面頸部術(shù)后軟組織缺損

張　瑾　張　郎　時(shí)　榮　王惠娟　宋焱峰

(蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅　蘭州　730000)

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擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)老年面頸部術(shù)后軟組織缺損

張瑾張郎時(shí)榮1王惠娟2宋焱峰

(蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000)

〔摘要〕目的探討擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)老年面頸部術(shù)后軟組織缺損的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性選擇老年面頸部術(shù)后軟組織缺損行植皮修復(fù)術(shù)的患者73例，其中38例行游離皮片移植為對(duì)照組；35例行擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)為觀察組，比較兩組患者術(shù)區(qū)攣縮率、患者滿意度及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月皮瓣攣縮率均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后滿意度和滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)老年面頸部術(shù)后軟組織缺損療效顯著，患者滿意度高，安全性較高。

〔關(guān)鍵詞〕擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂移植；游離皮片移植；面頸部；皮膚缺損

1甘肅省人民醫(yī)院乳腺外科2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

第一作者：張瑾(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要從事面部年輕化、瘢痕后遺畸形、皮膚腫瘤及皮膚軟組織缺損等皮膚疾病的診治研究。

擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)是近年來國(guó)內(nèi)外開展的一種新型修復(fù)面頸部皮膚瘢痕新型術(shù)式，在防止皮瓣攣縮，減少并發(fā)癥，提高患者滿意度方面效果顯著〔1〕，但關(guān)于老年面頸部術(shù)后軟組織缺損修復(fù)的研究報(bào)道非常罕見，本文擬對(duì)該類患者進(jìn)行研究。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性選擇2010年8月至2014年8月我院整形美容外科收治的老年面頸部術(shù)后軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)患者73例，其中38例行游離皮片移植為對(duì)照組，男21例，女17例，年齡61～73歲，平均(67.75±4.11)歲，皮膚缺損致因：創(chuàng)傷11例，面部巨大色素痣5例，皮膚腫瘤3例，面部血管瘤5例，燒傷后瘢痕14例；缺損面積8.11 cm×5.46 cm～4.39 cm×12.75 cm；35例行擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)為觀察組，男20例，女15例，年齡61～75歲，平均(67.38±4.23)歲，皮膚缺損致因：創(chuàng)傷10例，面部巨大色素痣4例，皮膚腫瘤4例，面部血管瘤3例，燒傷后瘢痕14例；缺損面積8.05 cm×5.73 cm～4.52 cm×12.61 cm，兩組性別、年齡、病因、缺損面積等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組：①術(shù)前準(zhǔn)備：供皮區(qū)以下腹部為主，術(shù)前備皮；面頸部受皮區(qū)常規(guī)洗滌2～3 d。②手術(shù)操作：患者仰臥位，向健側(cè)偏頭，術(shù)前應(yīng)用美蘭沿皮膚缺損區(qū)邊緣外1 mm處做標(biāo)記線，沿術(shù)前設(shè)計(jì)的標(biāo)記線切除面部瘢痕或缺損區(qū)病變組織至深部筋膜層；根據(jù)美蘭標(biāo)記線計(jì)算下腹部皮片面積，皮膚組織切取后修薄成中厚皮片，然后用生理鹽水紗布包裹備用，最后將制備好的移植皮片以自然張力移植于經(jīng)處理的面部皮膚缺損區(qū)，周圍縫合固定，并留置打包線，移植的皮片表面覆蓋凡士林及干紗布，給予適當(dāng)加壓包扎固定；供皮區(qū)分層間斷縫合，采用彈力腹帶加壓固定，預(yù)防術(shù)后出血或因張力過大導(dǎo)致傷口裂開。③術(shù)后給予抗生素3 d預(yù)防感染，頸面部植皮區(qū)8 d左右開包，腹股溝區(qū)供皮區(qū)傷口術(shù)后7 d拆線。

觀察組：①術(shù)前設(shè)計(jì)：以胸骨第二肋間旁開2 cm至肩峰端為中軸線，根據(jù)皮膚缺損的面積及形態(tài)，設(shè)計(jì)寬8～11 cm，長(zhǎng)15～20 cm的皮瓣。②選擇擴(kuò)張器一期埋植：面頸部根據(jù)修復(fù)缺損面積的大小選擇皮膚擴(kuò)張器，多選用長(zhǎng)方形450～600 ml型號(hào)，于鎖骨下緣取擴(kuò)張器植入切口，長(zhǎng)度4～5 cm，切開皮膚剝離至深筋膜下，頓性分離深筋膜與胸大肌筋膜，內(nèi)側(cè)剝離至胸骨旁線外2.0 cm左右，注意保護(hù)蒂部的胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支血管。外側(cè)剝離時(shí)須注意保護(hù)胸肩峰動(dòng)脈及頭靜脈。將擴(kuò)張器展平置入腔隙內(nèi)，注射壺外置，然后縫合切口。③擴(kuò)張器注水?dāng)U張：使用快速注水法注水，一般第一次注水為擴(kuò)張器容量的20%，術(shù)后7 d間斷拆除切口縫合線，之后行第2次注水，注水量為擴(kuò)張器容量的10%～20%，隔日注水1次，可根據(jù)擴(kuò)張皮膚表面張力、毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間等調(diào)整注水量及時(shí)間，連續(xù)注水1～2個(gè)月，擴(kuò)張器容積達(dá)到600～800 ml。④胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移：于擴(kuò)張后的胸三角皮瓣外側(cè)端做U形延遲切口，阻斷頸橫動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈及肩胛上動(dòng)脈穿支。2 w后切除病灶、松解瘢痕，恢復(fù)眉眼鼻唇正常的形態(tài)，按照面頸部缺損皮膚的大小、距離，設(shè)計(jì)皮瓣。一般皮瓣的大小應(yīng)超過缺損面積的10%，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)選擇在第2、3 肋間，胸骨旁2 cm處，供區(qū)直接拉攏縫合。⑤斷蒂：術(shù)后3 w，開始進(jìn)行蒂部夾管訓(xùn)練7～10 d，首次夾管時(shí)間從5 min開始逐漸增加，夾管試驗(yàn)時(shí)間可持續(xù)1 h以上后行斷蒂術(shù)。⑥術(shù)后處理：皮瓣轉(zhuǎn)移后3 d靜脈給予地塞米松與改善微循環(huán)藥物，提高皮瓣成活率。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，①觀察兩組患者術(shù)后修復(fù)區(qū)皮膚攣縮率。攣縮率=(術(shù)后即刻面積-隨訪期測(cè)得的面積)/術(shù)后即刻面積×100%〔2〕；②術(shù)后6個(gè)月滿意度及評(píng)分，應(yīng)用自制滿意度調(diào)查表對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目包括治療周期、修復(fù)后色澤、彈性質(zhì)地、并發(fā)癥情況、攣縮程度，每個(gè)方面分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)，分別賦分3、2、1分，12分以上為非常滿意、8～11分為滿意、<8分為不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%；③兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后修復(fù)術(shù)區(qū)攣縮率比較兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月修復(fù)術(shù)區(qū)攣縮率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)區(qū)攣縮率越高。但觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月術(shù)區(qū)攣縮率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后修復(fù)區(qū)皮膚攣縮率比較±s,%)

2.2兩組術(shù)后滿意度比較觀察組術(shù)后滿意度為100%(非常滿意21例，滿意14例)，滿意度評(píng)分(12.33±2.54)分，明顯高于對(duì)照組的89.47%〔非常滿意18例，滿意16例，不滿意4例，滿意度評(píng)分(11.12±3.53)分，P<0.05〕。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后2例(5.71%)發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死，換藥處理后治愈。對(duì)照組術(shù)后4例(10.53%)出現(xiàn)局部壞死，3例經(jīng)換藥處理后治愈，1例移植失敗，行2次移植修復(fù)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3討論

老年皮膚移植患者成功率普遍低于兒童和青中年患者，并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是面頸部大面積皮膚缺損的患者，修復(fù)難度更大。目前臨床修復(fù)有多種方法，如皮片移植術(shù)，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，是臨床采用較多的方法，但是術(shù)后易發(fā)皮片攣縮及色素沉著，患者滿意度較低。另外，局部皮瓣轉(zhuǎn)移與局部皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)也是修復(fù)頸面部皮膚缺損的常用術(shù)式，但是，該類術(shù)式常因缺損周圍供擴(kuò)張的皮膚相對(duì)有限，難以滿足頸面部術(shù)后較大創(chuàng)面的皮膚缺損需求〔3〕。近年來，隨著皮膚軟組織擴(kuò)張器的快速發(fā)展及推廣應(yīng)用，為解決皮膚質(zhì)地、厚度、色澤、感覺等問題，就近選擇足夠皮瓣提供了極大的便利〔4〕。

近年國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)胸三角皮瓣可作為修復(fù)面頸部大面積皮膚缺損修復(fù)及再造的皮瓣供應(yīng)區(qū)〔5，6〕。王克華等〔7〕應(yīng)用胸三角皮瓣移植修復(fù)頜面部大面積缺損畸形獲得100%成功率，且色素沉著輕微，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者滿意度較高。於國(guó)軍等〔8〕對(duì)24例面頸部瘢痕攣縮畸形患者應(yīng)用擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)，均收到滿意效果。本研究充分證實(shí)擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)在修復(fù)老年面頸部術(shù)后皮膚缺損方面效果顯著，且安全性較高。

后胸三角皮瓣與面頸部相鄰，其色澤、質(zhì)地、彈性均優(yōu)于遠(yuǎn)處其他皮瓣，對(duì)提高術(shù)后面頸部美感有顯著優(yōu)勢(shì)，有助于提高患者滿意度，因此可作為面頸部皮膚缺損修復(fù)與再造的常用皮瓣供區(qū)〔8，9〕。另外，胸三角皮瓣自胸大肌淺面向外延伸至肩部三角肌區(qū)，其蒂位于胸骨外側(cè)，含有胸廓內(nèi)動(dòng)脈第二、第三肋間前穿支，側(cè)支循環(huán)相對(duì)豐富，移植后皮瓣血液供應(yīng)充分，對(duì)保證術(shù)后成功率具有重要意義〔10〕。而且，應(yīng)用擴(kuò)張后胸三角皮瓣，有效增加了皮瓣供應(yīng)面積，避免了供區(qū)植皮，同時(shí)皮瓣較薄，轉(zhuǎn)移到面頸部外觀不顯臃腫，且色澤良好〔11〕。

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〔2015-05-17修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R651

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2209-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.075

通訊作者：宋焱峰(1963-)，男，碩士生導(dǎo)師，教授，主要從事解剖醫(yī)學(xué)研究。