膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷不同手術(shù)時機的臨床對比

朱洪江　馬　騰　關(guān)　健　聶喜增　王華軍　向孝兵　陳　超

(承德醫(yī)學(xué)院公體部，河北　承德　067000)

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膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷不同手術(shù)時機的臨床對比

朱洪江馬騰關(guān)健1聶喜增1王華軍2向孝兵3陳超4

(承德醫(yī)學(xué)院公體部，河北承德067000)

〔摘要〕目的對比分析不同手術(shù)時機重建前交叉韌帶(ACL)術(shù)后的臨床效果。方法收集接受單側(cè)自體半腱肌及股薄肌腱重建膝關(guān)節(jié)ACL手術(shù)的患者80例。按手術(shù)時間分為早期重建組和晚期重建組，分別對兩組患者進行隨訪，觀察對比兩組患者術(shù)后6個月的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分及國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)評分。結(jié)果晚期重建組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度低于術(shù)后6個月，但無統(tǒng)計學(xué)意義。其他指標(biāo)術(shù)后均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。晚期重建組患者術(shù)后6個月的Lysholm評分及IKDC評分優(yōu)于同期早期重建組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論兩組手術(shù)時間都可以安全有效地改善術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能，晚期重建手術(shù)可以使患者獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能。

〔關(guān)鍵詞〕不同時間；交叉韌帶損傷；重建

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷是膝關(guān)節(jié)常見的疾病之一，嚴(yán)重的ACL損傷需要在關(guān)節(jié)鏡下及時手術(shù)重建韌帶恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后輔以正確的康復(fù)訓(xùn)練，最終恢復(fù)正常運動水平〔1～3〕。部分研究認(rèn)為在患者受傷早期，關(guān)節(jié)處于急性滑膜炎期，術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，從而影響術(shù)后關(guān)節(jié)的功能。但也有研究認(rèn)為晚期重建雖然有利于膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，但受傷后的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)加速了關(guān)節(jié)軟骨和半月板的退變，更容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而影響重建術(shù)后的長遠(yuǎn)療效〔1～6〕。本研究擬對比分析不同手術(shù)時機對患者膝關(guān)節(jié)ACL功能恢復(fù)的影響。

1材料與方法

1.1研究對象選擇2012年8月至 2013年10月接受單側(cè)自體半腱肌及股薄肌腱重建膝關(guān)節(jié)ACL手術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，術(shù)前膝關(guān)節(jié)行磁共振成像(MRI)檢查顯示為前交叉韌帶斷裂，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢證實ACL完全斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：需要行半月板縫合成形術(shù)或軟骨固定術(shù)等；合并血管、神經(jīng)、骨折及膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷；骨骺未閉患者。所有患者均有外傷史：車禍傷23例，墜落傷12例，運動傷45例；均為ACL完全斷裂；42例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，32例合并外側(cè)半月板損傷，均行半月板成形術(shù)。按手術(shù)時間分為早期重建組(受傷時間小于1個月)和晚期重建組(受傷時間大于1個月)各40例。早期重建組男25例，女15例，年齡(41.7±4.1)歲，受損時間(3.1±0.7)w，左關(guān)節(jié)24例，右關(guān)節(jié)16例；晚期重建組男27例，女13例，年齡(40.5±6.5)歲，受損時間(12.0±3.6)w，左關(guān)節(jié)23例，右關(guān)節(jié)17例，兩組性別、平均年齡、受損關(guān)節(jié)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究必須經(jīng)家屬或本人知情同意。

1.2手術(shù)過程行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜皺襞，探查并修復(fù)損傷的半月板及清理股骨髁間窩，保留ACL的脛骨殘端。在髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)1 cm處采用縱形切口，取半腱肌及股薄肌縫編后預(yù)牽張備用。然后使用脛骨定位器，尖端位于ACL脛骨殘端中心的稍偏后內(nèi)2 mm處，將定位器的三角尖端置于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)上，鉆入導(dǎo)針，完成脛骨端骨道。然后使用股骨導(dǎo)向器在股骨外髁內(nèi)側(cè)面鉆入導(dǎo)針，使用與擬移植肌腱直徑相當(dāng)?shù)你@頭鉆入。將帶孔克氏針從脛骨上端部的鉆孔口穿出，把擬移植韌帶經(jīng)通道拉向股骨方向，股骨和脛骨骨道的固定均采用介面螺釘固定。膝關(guān)節(jié)屈曲活動30次，測試Lachman試驗陰性，固定滿意后，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，留置引流管，逐層縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3術(shù)后康復(fù)方案術(shù)后即給予患肢彈力繃帶包扎，使用6 w內(nèi)支具維持患肢固定于伸直位。適度抬高患肢減輕水腫，并持續(xù)冰敷24 h。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓(xùn)練，結(jié)合足背伸-跖屈活動。術(shù)后3 w可拄雙拐下床活動，但要保證患肢不負(fù)重。逐漸開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練，逐漸增加角度，3個月時爭取達到膝關(guān)節(jié)屈曲120°～140°。術(shù)后4個月開始患肢負(fù)重站立，同時使用雙拐，避免跌倒。術(shù)后7個月開始半蹲訓(xùn)練，雙下肢同時下蹲，逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度，患肢逐漸增加負(fù)重。8個月后可去除拐杖。術(shù)后10個月可以進行適量體育活動如游泳、慢跑，避免劇烈運動，逐漸恢復(fù)至正常日常生活。

1.4評估指標(biāo)術(shù)后6個月分別對兩組患者的一般情況進行隨訪，對關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)評分進行比較。

1.4.1關(guān)節(jié)活動度使用量角器分別測量兩組患者的關(guān)節(jié)活動度，多次測量后取均值。

1.4.2Lysholm評分是一個問卷形式的主觀評分系統(tǒng)。評分包括跛行、不穩(wěn)定、拄拐、腫脹、絞鎖、疼痛、上樓梯及下蹲。

1.4.3IKDC評分主觀評分表包括癥狀、功能和體育活動3個部分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0 軟件進行t檢驗。

2結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均6.7個月。兩組隨訪患者6個月時抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗檢查均為陰性結(jié)果，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好。早期重建組患者由于術(shù)前膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，所以該組患者的關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分及IKDC評分均低于晚期重建組(P<0.05)。晚期重建組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度低于術(shù)后6個月，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其他指標(biāo)術(shù)后均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。晚期重建組患者術(shù)后6個月的關(guān)節(jié)活動度大于同期早期重建組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而Lysholm評分及IKDC評分優(yōu)于同期早期重建組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者6個月隨訪結(jié)果對比

與晚期重建組比較：1)P<0.05；與術(shù)前比較：2)P<0.05

3討論

膝關(guān)節(jié)是人體中最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。由股骨和脛骨構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的兩端，其在活動中所承受的應(yīng)力比其他關(guān)節(jié)更大。其中ACL是膝關(guān)節(jié)維持穩(wěn)定最為重要的結(jié)構(gòu)之一。ACL與后交叉韌帶是調(diào)控膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)復(fù)位的重要裝置〔4～7〕。隨著生活水平的提高和體育活動的廣泛開展，ACL損傷在臨床上越來越多見，成為影響患者生活質(zhì)量和體育鍛煉的重要疾病。ACL損傷多發(fā)生于交通事故或由于運動前準(zhǔn)備活動不充足等，膝關(guān)節(jié)力量不足也是重要原因之一?；颊叩幕顒幼藙菀彩茿CL損傷的重要機制之一。ACL損傷易合并半月板損傷。在本研究中所有患者都伴有半月板的損傷。ACL還可影響膝關(guān)節(jié)本體感覺，起到調(diào)節(jié)和控制膝關(guān)節(jié)的位置和運動的作用，其急性損傷后臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，急性期過后疼痛往往減輕明顯，但會導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而逐漸引起關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷，最終促進創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂后常需要在關(guān)節(jié)鏡下進行手術(shù)重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性〔8～10〕。

隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，目前ACL的關(guān)節(jié)鏡下重建已是ACL損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，獲得了良好的臨床和社會效益〔9～12〕。但是隨著認(rèn)識的不斷深入，在韌帶的固定方式及脛骨、股骨隧道的選擇上也在不斷改進。但對于該手術(shù)的很多方面也存在爭議。比如肌腱移植物的選擇。自體組織具有取材簡單方便、無免疫排斥反應(yīng)、較快的愈合、無疾病傳播及費用低廉而成為重建手術(shù)移植物的主要來源。但很多患者抱怨取材區(qū)疼痛甚至引起骨折。相對來說同種異體肌腱具有取材方便及并發(fā)癥少等優(yōu)點,但是存在移植物的重塑過程較慢，同時存在的排異反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)可使韌帶變細(xì)，松弛甚至引起感染等并發(fā)癥，且費用往往較為昂貴。因此在本研究中患者都采用的自體肌腱。

目前對重建的手術(shù)時機也存有一定的爭議〔10～12〕。部分研究推薦早期重建手術(shù)，認(rèn)為早期手術(shù)臨床效果好，可以及時恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免因關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起的軟骨及半月板的損傷和蛻變，繼而降低了發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。其他研究則認(rèn)為晚期實施重建手術(shù)效果更好。其研究發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷的早期，關(guān)節(jié)往往處于急性滑膜炎期，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜充血水腫，關(guān)節(jié)腫脹及患者疼痛較為明顯，此時進行重建手術(shù)，增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)較慢，而且術(shù)后患肢早期的固定很容易誘發(fā)關(guān)節(jié)粘連，從而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。建議在損傷后早期就開始肌肉力量訓(xùn)練，待膝關(guān)節(jié)軟組織消除腫脹，活動范圍恢復(fù)正常后再擇期行重建手術(shù)，往往臨床效果更佳〔9～12〕。

本研究顯示晚期重建手術(shù)比早期重建手術(shù)更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，取得更好的活動度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但為獲得良好的手術(shù)效果還應(yīng)注意患者的體質(zhì)及術(shù)后的康復(fù)鍛煉等問題。因此，對于ACL損傷患者治療方案的制定，應(yīng)結(jié)合手術(shù)時機的選擇、患者的體質(zhì)，術(shù)中觀察到的損傷情況，重建材料及手術(shù)方法制定個性化的訓(xùn)練方案，從而取得更好的療效。

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〔2015-03-16修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項目：國家自然科學(xué)基金(30700893)；河北省體育科技研究項目(20151030)；中國博士后科學(xué)基金資助項目(2015M582480)；廣東省科技計劃項目(2012B031800323)

通訊作者：王華軍(1982-)，男，博士，主要從事關(guān)節(jié)外科的臨床與基礎(chǔ)研究。

〔中圖分類號〕R686.5

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2201-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.071

1石家莊市第三醫(yī)院2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

3廣州市正骨醫(yī)院4南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院

第一作者：朱洪江(1977-)，男，講師，主要從事體育運動的教學(xué)及其損傷的預(yù)防。