硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)骨水泥半髖置換術(shù)老年患者免疫功能及激素水平的影響

屈　惠　李卓敏　黃　春　盧　宇　陳　謙

(四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)麻醉科，四川　成都　610110)

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·外科與麻醉·

硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)骨水泥半髖置換術(shù)老年患者免疫功能及激素水平的影響

屈惠李卓敏1黃春盧宇陳謙

(四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)麻醉科，四川成都610110)

〔摘要〕目的比較硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)骨水泥半髖置換術(shù)老年患者免疫功能及激素水平的影響。方法擇期行骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者隨機(jī)分為A組和B組，分別硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉后進(jìn)行骨水泥半髖置換術(shù)。比較兩組術(shù)中出血量、輸液量和輸血量及手術(shù)時(shí)間，分別于麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、術(shù)后24 h(T4)和術(shù)后48 h(T5)抽取血樣測定兩組血清激素水平和免疫細(xì)胞水平。結(jié)果①兩組術(shù)中出血量、輸液量、輸血量和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；②B組CD4+和CD4+/CD8+在T1、T2、T3和T4時(shí)均較A組顯著降低(P<0.05或P<0.01)，CD8+均較A組顯著升高(P<0.01)；③B組T1、T2、T3、T4和T5時(shí)皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(Adr)水平顯著低于A組(P<0.01)。結(jié)論老年骨水泥半髖置換術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉較硬膜外麻醉對(duì)免疫細(xì)胞及激素水平影響較小，利于術(shù)后恢復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；骨水泥半髖置換術(shù)；免疫細(xì)胞；激素

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前廣泛應(yīng)用在治療股骨頭壞死，髖部創(chuàng)傷等相關(guān)疾病中，是一種技術(shù)相對(duì)成熟的骨科治療技術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不但使很多患者緩解或消除長期疼痛的困擾，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)功能，并且重新恢復(fù)行走的能力，提高患者的生活質(zhì)量〔1,2〕。老年患者人造關(guān)節(jié)使用壽命短，自身骨質(zhì)疏松等原因，決定了老年患者必須行骨水泥半髖置換術(shù)進(jìn)行治療。由于其自身機(jī)體功能隨著增齡而變?nèi)?，在?duì)老年患者實(shí)施手術(shù)治療的時(shí)候，其自身激素和免疫細(xì)胞水平會(huì)發(fā)生一系列變化，造成這種現(xiàn)象的根本原因在于機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致。本文比較骨水泥半髖置換術(shù)硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者激素水平和免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2013年6月至2014年6月我院擇期接受骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者，男41例，女19例，年齡60～86〔平均(78.2±6.5)歲〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 60周歲；②初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；②髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或有嚴(yán)重創(chuàng)傷；③伴隨嚴(yán)重心腦血管、肝臟、腎臟病變；④合并感染。依照單雙號(hào)順序，隨機(jī)平均分成A組和B組各30例。兩組性別、年齡、手術(shù)原因、骨折類型、美國麻醉師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)和并發(fā)癥情況無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法所有患者入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉100 mg，開放上肢靜脈輸注負(fù)荷劑量明膠300 ml。A組取L3～4椎間隙硬膜外穿刺成功后向頭部置管，經(jīng)行硬膜外麻醉，在外導(dǎo)管內(nèi)注入濃度為2%的利多卡因5 ml，做標(biāo)準(zhǔn)劑量，為患者注射后，如5 min內(nèi)不存在全脊麻特征，則要追加注射0.5%羅哌卡因與1%利多卡因，直至達(dá)到麻醉標(biāo)準(zhǔn)為止。B組L3～4椎間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺，當(dāng)腦脊液回流后，在其蛛網(wǎng)膜下腔慢慢推進(jìn)局麻藥物1～1.5 ml(局麻藥物配比為10%葡萄糖注射液1 ml聯(lián)合0.75%布比卡因2 ml)結(jié)束后將麻醉針退出，在硬膜外向患者頭部置管，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入硬膜外麻藥10～15 ml，爭取在15 min中將麻醉平面調(diào)節(jié)至T10之下，如果在T12以下，則應(yīng)進(jìn)行硬膜外追加使用利多卡因4～5 ml。兩組麻醉后進(jìn)行骨水泥半髖置換術(shù)，術(shù)中按10 ml·kg-1·h-1輸注明膠和復(fù)方乳酸鈉，術(shù)畢給予自控泵鎮(zhèn)痛(PCIA)，PCIA藥物為舒芬太尼0.5 μg/ml、曲馬多5 mg/ml和止吐藥格拉司瓊3 mg，基礎(chǔ)量2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)48 h。

1.3觀察指標(biāo)分別于麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、術(shù)后24 h(T4)和術(shù)后48 h(T5)空腹肘靜脈取血2.5 ml于普通非抗凝采血管和乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝采血管?？鼓苎獦佑谑覝叵蚂o止30 min，等血液完全凝固后離心，取上層血清使用放射免疫法進(jìn)行皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)與腎上腺素(Adr)水平測量。另一份抗凝血液使用美國BD公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀采用直接免疫熒光標(biāo)記技術(shù)測定CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞的百分比，計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較兩組術(shù)中出血量、輸液量和輸血量及手術(shù)時(shí)間差異均不顯著(P>0.05)。見表1。

表1　兩組術(shù)中出血量、輸液量和輸血量及

2.2兩組麻醉前后免疫細(xì)胞水平的比較A組CD4+和CD8+、CD4+/CD8+在T1、T2、T3和T4時(shí)均較T0時(shí)顯著降低(P<0.05或P<0.01)，CD8+在T1、T2、T3和T4時(shí)均較T0時(shí)顯著升高(P<0.01)；B組CD4+和CD4+/CD8+在T2時(shí)較T0時(shí)顯著降低(P<0.05或P<0.01)，CD8+在T2時(shí)均較T0時(shí)顯著升高(P<0.05)。兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+在T0、T5時(shí)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組CD4+和CD4+/CD8+在T1、T2、T3和T4時(shí)均較A組顯著降低(P<0.05或P<0.01)，CD8+均較A組顯著升高(P<0.01)。見表2。

2.3兩組麻醉前后血清激素水平的比較兩組血清Cor、NE和Adr水平在T1、T2、T3、T4和T5時(shí)均較T0時(shí)顯著升高(P<0.01)。兩組Cor、NE和Adr水平在T0時(shí)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組T1、T2、T3、T4和T5時(shí)Cor、NE和Adr水平顯著低于A組(P<0.01)。見表3。

表2　兩組麻醉前后免疫細(xì)胞水平的比較±s)

與T0比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與A組比較：3)P<0.05，4)P<0.01

表3　兩組患者麻醉前后血清激素水平的比較±s)

與T0比較：1)P<0.01；與A組比較：2)P<0.01

3討論

老年患者存在程度不一的骨質(zhì)疏松，進(jìn)行完手術(shù)后，有極大的概率發(fā)生置換后感染和假體松動(dòng)的現(xiàn)象，并且考慮人工關(guān)節(jié)壽命等因素，年齡大的患者以骨水泥半髖置換術(shù)者為多。老年患者身體功能出現(xiàn)了不同程度的下降，其心肺功能較差，對(duì)于麻醉和手術(shù)的耐受性不佳，同時(shí)，老年患者存在程度不一的呼吸系統(tǒng)疾病。因?yàn)椴l(fā)癥發(fā)生率大的原因，已不推薦為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者的麻醉方式〔3〕是因?yàn)橛材ね饴樽硇枰褂幂^大劑量的麻醉藥物，同時(shí)可能存在阻滯不全的現(xiàn)象。腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，并且對(duì)原有冠心病、高血壓患者的心血管有一定保護(hù)作用。

老年患者存在年齡相關(guān)的免疫功能下降，白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞膜的流動(dòng)性與年齡呈反比，老齡患者細(xì)胞內(nèi)信號(hào)發(fā)生改變，復(fù)合生成物質(zhì)減少，令細(xì)胞功能出現(xiàn)下降趨勢〔4〕。圍術(shù)期各種應(yīng)激事件會(huì)令機(jī)體免疫系統(tǒng)成分與功能發(fā)生劇烈變化，老齡患者在完成手術(shù)后，相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生免疫功能失調(diào)現(xiàn)象，手術(shù)創(chuàng)傷誘導(dǎo)的免疫抑制可使手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)緩慢、感染概率增加〔5〕。免疫活性T 淋巴細(xì)胞可分為CD4+(輔助性T 細(xì)胞)和CD8+(抑制性T 細(xì)胞)兩個(gè)亞群，患者機(jī)體中CD8+T細(xì)胞和CD4+T兩種細(xì)胞存在相互制約與協(xié)調(diào)的關(guān)系，平衡狀態(tài)下維持免疫應(yīng)答反應(yīng)〔6〕，同時(shí)起到調(diào)節(jié)作用，CD4+/CD8+和CD4+比例變化反映患者存在免疫功能紊亂并且與預(yù)后相關(guān)〔7〕。本研究結(jié)果提示腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者的免疫功能抑制影響較小。

任何手術(shù)對(duì)機(jī)體都造成創(chuàng)傷，而由此導(dǎo)致患者體內(nèi)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，在此情況下，神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)受到一定影響。有研究證明，兒茶酚胺有調(diào)節(jié)心血管功能的效果，是保證心血管功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的激素之一，其含量能夠在一定程度上表明基體受應(yīng)激反應(yīng)的程度〔8〕，Cor屬于腎上腺皮質(zhì)束狀帶所分泌出的重要物質(zhì)，同樣為體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)程度的標(biāo)準(zhǔn)。Cor受外因與內(nèi)因的影響，從腎上腺素皮質(zhì)中分泌出來，同樣為體現(xiàn)基體應(yīng)激反應(yīng)客觀性指標(biāo)之一，該物質(zhì)的分泌量與疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)弱情況有著非常重要的關(guān)聯(lián)性存在〔9〕。為患者實(shí)施麻醉的時(shí)候，使用有效的麻醉藥物能夠在一定程度上抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)也能夠全面降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。硬膜外麻醉能夠抑制機(jī)體內(nèi)交感-腎上腺髓質(zhì)傳輸沖動(dòng)，全面減少NE與Adr的分泌量，降低傷害性刺激，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)有著兩種術(shù)式優(yōu)點(diǎn)〔10〕。

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〔2015-01-19修回〕

(編輯苑云杰)

Effect of epidural anesthesia and spinal-epidural anesthesia on the levels of immune function and levels of hormone in old patients with hemi-arthroplasty of bone cement

QU Hui, LI Zhuo-Min, HUANG Chun, et al.

Department of Anaesthesiology in Chengdong District of Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610110, Sichuan, China

【Abstract】ObjectiveTo compare the effect of epidural anesthesia and spinal-epidural anesthesia on the immune function and the levels of and hormone in patients with hemi-arthroplasty of bone cement. MethodsA total of 60 patients who received hemi-arthroplasty of bone cement were randomly divided into Group A and Group B. Group A received epidural anesthesia anesthesia, and Group B spinal-epidural before hemi-arthroplasty of bone cement. The levels of immune cells and hormone were determined before anesthesia (T0), before injecting bone cement (T1), when injecting bone cement (T2), before end of operation (T3), 24 h after operation (T4) and 48 h after operation(T5). Results① The blood loss, infusion volume, blood transfusion, and time of operation were not significantly different (P>0.05) between Group A and B; ②The levels of CD4+ and CD4+/CD8+ were significantly increased, but the level of CD8+ was significantly decreased in Group B compared with that in Group A at T1, T2, T3 and T4 (P<0.01 or P<0.05); ③The levels of cortisol, norepinephrine and adrenaline in Group B were significantly decreased compared with those in Group B at T1, T2, T3, T4 and T5 (P<0.01). ConclusionsSpinal-epidural anesthesia compared with epidural anesthesia has less effect on the immune function and the levels of hormone in patients with hemi-arthroplasty of bone cement.

【Key words】Spinal-epidural anesthesia; Epidural anesthesia; Hemi-arthroplasty of bone cement; Immune cell; Hormone

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金委員會(huì)醫(yī)學(xué)科學(xué)部項(xiàng)目(No.61401258)

〔中圖分類號(hào)〕R614.4+2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2199-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.070

1奧斯迪康骨醫(yī)院麻醉科

第一作者：屈惠(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)研究。