連續(xù)靜-靜脈血液過(guò)濾療法對(duì)老年腹內(nèi)高壓患者胃腸功能的影響

王光權(quán)　李　翠

(瓊海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南　瓊?！?71400)

?

連續(xù)靜-靜脈血液過(guò)濾療法對(duì)老年腹內(nèi)高壓患者胃腸功能的影響

王光權(quán)李翠

(瓊海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南瓊海571400)

〔摘要〕目的探討連續(xù)靜-靜脈血液過(guò)濾療法(CVVH)對(duì)老年腹內(nèi)高壓(IAH)患者胃腸功能的影響。方法150例老年IAH患者隨機(jī)分為CVVH組與對(duì)照組，每組75例。對(duì)照組采用IAH的常規(guī)治療措施進(jìn)行治療，CVVH組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CVVH。對(duì)比兩組患者治療0、24、72 h、7 d時(shí)的腹內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓、腹腔灌注壓，并統(tǒng)計(jì)序貫臟器衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分胃腸道障礙數(shù)目；隨訪2個(gè)月，記錄其生存率。結(jié)果經(jīng)過(guò)CVVH治療后7 d CVVH組在平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯變化(P>0.05)，腹內(nèi)壓顯著下降(P<0.01)，腹腔灌注壓明顯升高(P<0.05)，SOFA評(píng)分顯著減低(P<0.05)；與對(duì)照組相比，腹內(nèi)壓、腹腔灌注壓與SOFA評(píng)分均得以顯著改善。CVVH組患者胃腸功能障礙顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，其中腸鳴音消失、腸道擴(kuò)張改善較顯著。CVVH組患者的ICU住院時(shí)間與住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者30 d與60 d生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用CVVH治療老年IAH患者可以降低腹內(nèi)壓，提升腹腔灌注壓，改善胃腸功能供血，預(yù)防胃腸功能障礙，但對(duì)預(yù)后無(wú)顯著改善。

〔關(guān)鍵詞〕連續(xù)靜-靜脈血液過(guò)濾療法；腹內(nèi)高壓；胃腸功能

腹內(nèi)高壓(IAH)與腹腔間隙綜合征(ACS)已成為目前危重癥專(zhuān)家日益關(guān)注的問(wèn)題〔1～3〕。在危重癥患者中的發(fā)生率為31%～59%，其危害不僅在于腹腔，還會(huì)影響機(jī)體內(nèi)的器官與系統(tǒng)〔4〕。IAH會(huì)使得胃腸道的灌注量降低，引發(fā)腸系膜缺血、腸黏膜酸中毒、腸道水腫和菌群異位等，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸功能障礙〔5〕。連續(xù)靜-靜脈血液過(guò)濾療法(CVVH)屬于連續(xù)血液凈化療法的一種，能夠清除細(xì)胞因子、緩解消化道水腫、降低IAH〔6〕。本研究觀察CVVH對(duì)IAH老年患者腹內(nèi)壓力與胃腸功能的功能變化，探討CVVH對(duì)IAH老年患者胃腸功能的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2009年1月至2013年12月于我院進(jìn)行治療的IAH老年患者150例，均符合世界腹腔間室綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。排除：①入住ICU時(shí)間<72 h；②伴有慢性腎衰竭；③腹部手術(shù)72 h以內(nèi)；④伴有腹腔內(nèi)壓力測(cè)定禁忌證(如膀胱手術(shù)、骨盆骨折等)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為CVVH組與對(duì)照組，每組75例。CVVH組男41例，女34例，平均年齡(71.2±6.4)歲，合并高血壓38例，合并糖尿病8例，腹內(nèi)壓(18.6±3.0)mmHg，機(jī)械通氣40例，序貫臟器衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分(5.3±2.4)分；對(duì)照組男44例，女31例，平均年齡為(71.8±6.6)歲，合并高血壓34例，合并糖尿病11例，腹內(nèi)壓(19.8±2.9)mmHg，機(jī)械通氣49例，SOFA評(píng)分(5.5±2.7)分。兩組患者性別、年齡、合并疾病和腹內(nèi)壓等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用IAH的常規(guī)治療措施進(jìn)行治療，包括進(jìn)行基礎(chǔ)生命監(jiān)測(cè)與維護(hù)；進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；預(yù)防或者治療性使用抗菌藥物；輸液以保持電解質(zhì)平衡；預(yù)防或者治療多器官功能不全綜合征；其他對(duì)癥治療措施等。CVVH組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CVVH，治療72 h。血液凈化機(jī)為美國(guó)百特公司生產(chǎn)Aquarius血液凈化機(jī)，置換液配方：滅菌后注射用水1 000 ml，生理鹽水3 000 ml，10%氯化鉀溶液10 ml，5%氯化鈣溶液20 ml，25%硫酸鎂溶液3.2 ml，以上溶液混合后以120 mmol/h的速度持續(xù)滴入5%碳酸氫鈉溶液125 ml。置換液在過(guò)濾前和過(guò)濾后以前稀釋與后稀釋1∶1的比值輸注。超濾量根據(jù)患者的生理需求、治療量和要求脫水量進(jìn)行設(shè)定。選擇常規(guī)肝素鈉進(jìn)行抗凝，用量根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)進(jìn)行調(diào)節(jié)，若患者存在高出血風(fēng)險(xiǎn)則不進(jìn)行抗凝。

1.3觀察指標(biāo)收集患者入院時(shí)、入院后24、72 h、7 d時(shí)的生命體征與化驗(yàn)結(jié)果；患者入院后每日測(cè)量腹內(nèi)壓2次，取平均值；收集患者入院時(shí)、入院后24、72 h、7 d時(shí)的腹內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓、腹腔灌注壓，并統(tǒng)計(jì)SOFA評(píng)分、胃腸功能障礙發(fā)生率；登記患者呼吸機(jī)使用時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間；隨訪2個(gè)月，記錄其生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者發(fā)病原因比較CVVH組發(fā)病原因?yàn)橐认傺?6例，腸瘺8例，腸穿孔7例，腸缺血6例，腸管炎4例，偽膜性結(jié)腸炎4例，對(duì)照組發(fā)病原因?yàn)橐认傺?8例，腸瘺9例，腸穿孔8例，腸缺血8例，腸管炎7例，偽膜性結(jié)腸炎5例。兩組患者發(fā)病原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.892,P>0.05)。

2.2兩組患者腹內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓、腹腔灌注壓、SOFA評(píng)分比較經(jīng)過(guò)CVVH治療后7 d CVVH組平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯變化(P>0.05)，腹內(nèi)壓顯著下降，腹腔灌注壓明顯升高，SOFA評(píng)分顯著減低(P<0.01，P<0.05)；與對(duì)照組相比，腹內(nèi)壓、腹腔灌注壓與SOFA評(píng)分均得以顯著改善(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3兩組患者胃腸功能障礙發(fā)生率CVVH組患者的胃腸功能障礙為74.7%，顯著低于對(duì)照組的(96.0%，P<0.01)，其中腸鳴音消失、腸道擴(kuò)張改善較顯著，見(jiàn)表2。

2.4兩組患者之間的臨床結(jié)局比較CVVH組患者的ICU住院時(shí)間與住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者30 d與60 d生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1　兩組患者腹內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓、腹腔灌注壓、

表2　兩組患者胃腸功能障礙發(fā)生率比較〔n(%),n=75〕

表3　兩組患者臨床結(jié)局比較

3討論

腹部手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹腔鏡手術(shù)過(guò)度充氣、大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致的IAH和ACS已受到越來(lái)越多的關(guān)注〔8〕。IAH會(huì)導(dǎo)致胃腸功能的灌注量降低，引發(fā)腸系膜缺血、腸黏膜酸中毒、腸道水腫和菌群異位等，進(jìn)而加重消化道水腫和毛細(xì)血管滲漏，形成惡性循環(huán)〔9〕。危重患者一旦發(fā)生胃腸功能障礙可引發(fā)或加重其他器官的損傷，是導(dǎo)致ICU病死率上升的重要原因，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔10〕。CVVH能夠清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)，為機(jī)體內(nèi)的重要臟器提供功能支持，降低多器官障礙的發(fā)生〔11〕。本研究中引發(fā)老年IAH的主要原因?yàn)橐认傺祝?6.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近〔12〕。據(jù)報(bào)道〔13，14〕，盡管已較嚴(yán)格的控制CVVH的治療適應(yīng)證，仍有超過(guò)50%的IAH患者需要在48 h內(nèi)接受連CVVH，并且治療后不僅有效達(dá)到了腎臟替代以及內(nèi)環(huán)境改善的目的，而且降低了消化道水腫和滲出，降低了腹內(nèi)壓。本研究提示CVVH可以在不影響平均動(dòng)脈壓的情況下降低腹內(nèi)壓力，提升腹腔灌注壓，改善消化道灌注量，最終達(dá)到改善胃腸功能功能障礙的目的。本研究結(jié)果顯示，CVVH在達(dá)到腎臟替代、改善內(nèi)環(huán)、降低腹內(nèi)壓的目的之后，縮短了患者的ICU住院時(shí)間與住院時(shí)間，短期內(nèi)改善癥狀明顯，但并未改善IAH老年患者的預(yù)后狀況，可能與患者年齡較高有一定的相關(guān)性，還需進(jìn)行進(jìn)一步研究確認(rèn)。綜上所述，采用CVVH治療IAH老年患者可以降低腹內(nèi)壓，提升腹腔灌注壓，改善胃腸功能供血，預(yù)防胃腸功能障礙，能夠?yàn)檫M(jìn)一步的診治提供穩(wěn)定的條件，但對(duì)預(yù)后無(wú)顯著改善。

4參考文獻(xiàn)

1許佩君，曹見(jiàn)兒，劉英，等.腹腔內(nèi)高壓對(duì)胃腸外科重癥患者的影響〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013；28(18)：1714-6.

2伊敏，白宇，朱曦，等.腹腔內(nèi)高壓對(duì)危重患者器官功能的影響〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013；13(12)：1120-3.

3須欣，黃曼，王鵬飛，等.持續(xù)性血液凈化治療對(duì)腹腔內(nèi)高壓患者的胃腸功能障礙的影響〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014；23(10)：1138-42.

4伊敏，么改琦，白宇，等.腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在危重患者中的臨床應(yīng)用〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014；26(3)：175-8.

5谷欣，桑云華，龍宏杰，等.腹內(nèi)壓變化率對(duì)評(píng)估腹腔內(nèi)高壓癥患者病情及預(yù)后的價(jià)值〔J〕.東南國(guó)防醫(yī)藥，2014；31(3)：246-8.

6俞愛(ài)娟.早期連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒癥伴腹腔內(nèi)高壓的療效觀察〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)，2012；34(2)：117-8.

7Malbrain ML，Cheatham ML，Kirkpatriek A，etal.Results from the International Conference of Experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome I definitions〔J〕.Intens Care Med，2006；32(11)：1722-32.

8邢正云，顧偉，吳麗芳，等.連續(xù)血液凈化療法在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2011；32(3)：314-6.

9黃賢文，王黎，黃英，等.連續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的療效及預(yù)后影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2014；30(21)：2805-6，2807.

10劉亞昆，戴麗星，胡東輝，等.連續(xù)血液凈化在重癥患者中的應(yīng)用研究〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014；41(22)：4203-4，4219.

11朝亞.連續(xù)血液凈化治療老年重癥急性胰腺炎患者的療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012；32(18)：4003-4.

12趙士兵，何先弟，汪華學(xué)，等.連續(xù)血液凈化救治HELLP綜合征合并多臟器功能障礙綜合征回顧性分析〔J〕.中國(guó)血液凈化，2013；12(11)：608-11.

13Pupelis G，Plaudis H，Zeiza K，etal.Early continuous venovenous haemofiltration in the management of severe acute pancreatitis complicated with intra-abdominal hypertension：retrospective review of 10 years′experience〔J〕.Ann Intens Care，2012;2(Suppl 1)：S21.

14伍義，蘇俊權(quán)，吳壽坤，等.連續(xù)血液凈化治療ICU中多器官功能障礙綜合征患者的療效及預(yù)后分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012；9(25)：26-7.

〔2014-12-06修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

第一作者：王光權(quán)(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急救危重病學(xué)研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R459.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2191-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.066