超聲造影結(jié)合時間-強度定量參數(shù)評價肝癌消融術(shù)的療效

何蘭芳　劉燕娜　章春泉　皮小蘭　葉艷艷　吳建兵

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，江西　南昌　330006)

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超聲造影結(jié)合時間-強度定量參數(shù)評價肝癌消融術(shù)的療效

何蘭芳劉燕娜章春泉皮小蘭葉艷艷吳建兵1

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探討超聲造影結(jié)合時間強度曲線(TIC)在肝癌微波消融術(shù)(MWA)療效評定中的應(yīng)用價值。方法選取肝癌患者80例，MWA前及術(shù)后1、3、6個月分別行超聲造影、增強CT。比較MWA后病灶組織TIC參數(shù)變化情況，比較單純超聲造影、超聲造影結(jié)合TIC和增強CT在肝癌MWA后療效評估方面的能力。結(jié)果完全滅活組術(shù)后1、3及6個月病灶的TIC均為一平直線條。部分殘留或復(fù)發(fā)組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月腫瘤組織的上升時間、平均通道時間、達峰時間均小于周圍肝組織(P<0.05)，內(nèi)洗斜率均大于周圍肝組織(P<0.05)。MWA術(shù)后1、3、6個月單純超聲造影與超聲造影結(jié)合TIC評估肝癌MWA療效對比差異顯著(P<0.05)，超聲造影結(jié)合TIC與增強CT評估肝癌MWA療效無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論超聲造影結(jié)合TIC能準(zhǔn)確反映肝臟腫瘤、肝實質(zhì)、殘留或復(fù)發(fā)腫瘤以及無活性腫瘤組織間的差別，為肝癌TIC療效評估提供可靠的依據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕超聲造影；時間強度曲線(TIC)；肝癌；微波消融術(shù)(MWA)

肝癌是世界高發(fā)病率和高死亡率的惡性腫瘤之一〔1〕。微波消融術(shù)(MWA)由于療程短、損傷小、重復(fù)性好，應(yīng)用日益廣泛。MWA術(shù)后療效的評估主要依靠增強CT(CECT)、磁共振成像(MRI)及超聲〔2〕。CECT和MRI由于不能實時引導(dǎo)進針、昂貴、有輻射和禁忌證等原因而受到一定的限制。超聲造影成像(CEUS)能準(zhǔn)確顯示MWA術(shù)后病灶的大小、形態(tài)、邊緣，時間強度曲線(TIC)還可對獲取的動態(tài)圖像進行定量分析，精確反映感興趣區(qū)內(nèi)的微循環(huán)特征。本文對比肝癌患者MWA術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月CEUS表現(xiàn)及TIC定量參數(shù)，探討CEUS結(jié)合TIC在肝癌MWA術(shù)后療效評估中的應(yīng)用價值。

1資料及方法

1.1一般資料 2012年3月至2013年11月我院將要行MWA術(shù)的肝癌患者80例，男53例，女27例，年齡63～85〔平均(72.1±10.5)〕歲。原發(fā)性肝癌59例，轉(zhuǎn)移性肝癌21例，腫瘤最大直徑1.6～5.3 cm，單發(fā)灶71例，2～3個病灶9例。MWA術(shù)前均經(jīng)肝組織穿刺活檢或兩種影像學(xué)方法證實。排除已知對六氟化硫有過敏史、孕婦及兒童患者?；颊呔橥狻?/p>

1.2影像檢查與分析方法CEUS：使用Philips IU22型超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭(頻率1～5 MHz)。造影劑為聲諾維?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，先常規(guī)行二維及彩色多普勒超聲掃查肝臟，記錄腫瘤聲像圖特點(病灶大小、數(shù)目、位置、回聲及血流情況等)，切換至實時灰階諧波造影雙幅顯像模式，低機械指數(shù)(MI：0.05)，啟動呼吸運動補償。經(jīng)前臂淺靜脈快速團狀聲諾維2.4 ml，實時連續(xù)地觀測病灶動脈相、門脈相、延遲相的灌注模式，動態(tài)存儲圖像并刻盤。進入QLAB9.0工作站脫機分析，獲取TIC曲線，用LDRW WIWO擬合獲得定量參數(shù)：上升時間(RT)、達峰時間(TTP)、峰值強度(PI)、曲線下面積(AUC)、內(nèi)洗斜率(WIS)、峰值強度減半時間(DT/2)、平均通道時間(MTT)。由兩位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師共同觀察與分析結(jié)果得出結(jié)論。CECT：使用GE公司Lightspeed 64層螺旋CT機進行全肝增強掃描，層厚5 mm。造影劑為優(yōu)維顯。掃描前行碘過敏皮試。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注造影劑90～100 ml，注射速度為3 ml/s，于注射后25 s行動脈掃描，70 s行門脈期掃描，120～180 s行平衡期掃描。每次掃描前均告知患者屏氣，記錄病灶的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量、增強模式及水平，并由兩位經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師分析得出結(jié)論。

于MWA術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月行CEUS及CECT檢查，按CECT結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果分別將術(shù)后1、3、6個月患者分為病灶完全滅活組和病灶殘存或復(fù)發(fā)組。分別比較患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月的病灶與同期周圍肝實質(zhì)的TIC定量參數(shù)值以及單純CEUS、CEUS結(jié)合TIC和CECT在肝癌MWA術(shù)后療效評估方面的能力。如果在復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或殘留則行第二次MWA。對于行多次消融治療的患者，時間推算均以第一次治療時間為準(zhǔn)。

1.3療效評價若CECT示病灶無異常強化，且血清腫瘤標(biāo)志物正常，則判定為完全滅活。若CECT示病灶異常強化，且血清腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高，則為病灶殘留或復(fù)發(fā)。若CECT診斷不明確，則以病灶穿刺活檢為準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行LSD-t檢驗、t檢驗及χ2檢驗。

2結(jié)果

完全滅活組病灶術(shù)后呈“黑洞樣”表現(xiàn)，術(shù)后1、3及6個月病灶的TIC曲線均為一平直線條。部分殘留或復(fù)發(fā)組病灶表現(xiàn)為病灶旁或內(nèi)部結(jié)節(jié)狀、月芽狀或環(huán)狀不規(guī)則的異常增強區(qū)，為“快進快退”模式。所有患者肝臟TIC定量參數(shù)顯示，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月腫瘤組織的RT、MTT、TTP均明顯小于同期的周圍肝組織(P<0.05)，而WIS均明顯大于同期的周圍肝組織(P<0.05)，見表1。單純CEUS與CEUS結(jié)合TIC評估肝癌MWA術(shù)后1、3、6個月療效方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CEUS結(jié)合TIC與CECT評估肝癌MWA術(shù)后1、3、6個月療效方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月腫瘤組織與周圍肝組織TIC定量參數(shù)值比較±s,n=80)

與周圍肝組織比較：1)P=0.041,2)P=0.000,3)P=0.001,4)P=0.002

表2　CEUS、CEUS結(jié)合TIC和CECT

3討論

由于MWA術(shù)的影響，原病灶內(nèi)部回聲變得強弱不等、邊界模糊，徹底消融的病灶和殘留腫瘤在二維灰階超聲上表現(xiàn)相似，加之殘留腫瘤區(qū)域通常較小且血流信號微弱，彩色多普勒超聲(CDFI)亦不易探及，而CEUS可使圖像的空間分辨率和對比分辨率得到提高〔3～5〕。同時，聲諾維安全，注射15 min后幾乎全部經(jīng)呼吸道排出體外，這對術(shù)后評估具有至關(guān)重要的價值〔6〕。

本研究發(fā)現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)的腫瘤在CEUS動脈相表現(xiàn)為高增強，與治療后造影缺失的區(qū)域(黑洞)形成強烈對比，使復(fù)發(fā)腫瘤能清楚地顯示出來。通過與治療前病灶CEUS圖像對比，即可判斷出MWA療效。MWA術(shù)后殘余或復(fù)發(fā)病灶與其他研究〔7～10〕結(jié)果相似。

完全滅活病灶已發(fā)生凝固性壞死，其內(nèi)無微血管灌注，因此無超聲造影劑(UCA)進入。部分殘留或復(fù)發(fā)組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月腫瘤組織的TIC曲線均表現(xiàn)為動脈期UCA迅速被吸收，而在門靜脈或延遲期快速消退，與同期正常肝組織的“慢進慢出”形成鮮明對比。上述結(jié)果產(chǎn)生的原因可能是由于病灶內(nèi)的血管密度大、管徑粗、間質(zhì)成分少、動靜脈瘺形成造成腫瘤內(nèi)部缺乏血竇結(jié)構(gòu)難以潴留UCA微泡，從而導(dǎo)致微泡快速廓清〔11，12〕。病灶術(shù)前及術(shù)后隨訪中腫瘤活性部分與周圍肝實質(zhì)的PI無明顯差異，其原因可能與本組病例中缺乏血管性轉(zhuǎn)移性肝癌在動脈期UCA的快速吸收不明顯，而主要表現(xiàn)為延遲期的快速消退有關(guān)〔13〕。

由于CT設(shè)備普及率高，評價形態(tài)及血供等信息完全，已被認(rèn)為是評價MWA療效的標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)單純CEUS在評估MWA術(shù)后療效方面明顯差于CEUS結(jié)合TIC，而CEUS結(jié)合TIC與CECT在評估術(shù)后療效方面能力相當(dāng)。本研究中1例患者曾因患原發(fā)性肝癌行肝左葉切除術(shù)及肝動脈部分結(jié)扎術(shù)，后于我院發(fā)現(xiàn)殘余肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，并行MWA治療。術(shù)后1個月CEUS示腫塊大部分壞死，而于腫塊周邊動脈期隱約見一寬約6～9 mm的異常增強帶，TIC顯示該區(qū)域造影劑早于周圍肝組織退出，考慮病灶部分殘留或復(fù)發(fā)。但CECT未發(fā)現(xiàn)明顯異常增強，遂建議患者密切隨訪觀察。術(shù)后3個月行CEUS及CECT表現(xiàn)均與術(shù)后1個月相似。隨訪至術(shù)后6個月時，CEUS顯示腫塊周邊的異常增強區(qū)范圍增大，TIC顯示異常增強區(qū)呈“快進快出”表現(xiàn)，此時CECT亦發(fā)現(xiàn)腫塊周邊的異常強化區(qū)，且血清甲胎蛋白(AFP)明顯升高，才確診腫瘤復(fù)發(fā)并行MWA補充治療。由此可見，TIC可發(fā)現(xiàn)CEUS肉眼難以觀察到的細(xì)小異常灌注區(qū)，CEUS與TIC結(jié)合能觀察到比CECT早6個月的腫瘤復(fù)發(fā)灶，二者結(jié)合后在探測微小殘留或復(fù)發(fā)灶方面的能力優(yōu)于CECT。其原因可能與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的病灶小，腫瘤血管迂曲、畸形，UCA不易進入且該患者曾行肝動脈部分結(jié)扎術(shù)，荷瘤血管內(nèi)血流緩慢有關(guān)。UCA為血池造影劑，對血流有著高度的敏感性〔14〕，且TIC可排除人工因素干擾，實現(xiàn)對病灶的定量分析，故能顯示出極早期的微小復(fù)發(fā)灶，而CT所用的碘類造影劑可升高全血黏度,使紅細(xì)胞易于聚集和變形，使得造影劑進入復(fù)發(fā)灶內(nèi)微血管困難〔15〕。

CEUS結(jié)合TIC能準(zhǔn)確反映肝臟腫瘤、肝實質(zhì)、殘留或復(fù)發(fā)腫瘤以及無活性腫瘤組織間的差別，MWA術(shù)后可及時、準(zhǔn)確地辨別出殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤組織，在殘余腫瘤及微小復(fù)發(fā)灶上比CECT存在一定的優(yōu)勢，為肝癌MWA治療療效評估提供可靠的依據(jù)。

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〔2014-12-03修回〕

(編輯馮超/曹夢園)

基金項目：江西省科技支撐計劃項目(20122BBG70107-2)

通訊作者：劉燕娜(1957-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事心血管、腹部及淺表器官等超聲醫(yī)學(xué)影像診斷研究。

〔中圖分類號〕R445.1

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2166-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.054

1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科

第一作者：何蘭芳(1987-)，女，醫(yī)師，碩士，主要從事超聲醫(yī)學(xué)影像診斷研究。