老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的危險因素

陳　勇　杜曉紅　余樹春　胡衍輝　徐國海　盧憶梅

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江西　南昌　330006)

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老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的危險因素

陳勇杜曉紅余樹春胡衍輝徐國海盧憶梅

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探討老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的危險因素。 方法286例擇期全麻下行胃腸腫瘤根治術(shù)老年患者。分別于手術(shù)前1 d、手術(shù)后1、3、7 d時經(jīng)簡易智能量表(MMSE)評分，術(shù)后評分低于術(shù)前1分以上確定有認(rèn)知功能下降，則診斷為發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。對患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一般情況各指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，篩選出早期POCD的可能危險因素。 結(jié)果286例老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后1 d POCD發(fā)生率為26.2%(75例)，術(shù)后3 d發(fā)生率為23.8%(68例)，術(shù)后7 d發(fā)生率為8.4%(24例)；單因素分析結(jié)果表明年齡、受教育程度、術(shù)前合并高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病、術(shù)中出現(xiàn)低血壓、術(shù)后電解質(zhì)紊亂及住院時間與POCD的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析表明年齡、受教育程度、術(shù)前合并高血壓或糖尿病、術(shù)中低血壓及住院時間是POCD的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。結(jié)論年齡、受教育程度、術(shù)前合并高血壓或糖尿病、術(shù)中低血壓及住院時間是老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素。

〔關(guān)鍵詞〕術(shù)后并發(fā)癥；認(rèn)知障礙；胃腸腫瘤根治術(shù)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)易發(fā)生于老年患者，多數(shù)患者POCD為一過性的，但有部分患者術(shù)后可出現(xiàn)長期認(rèn)知功能障礙，少數(shù)患者甚至還可發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙〔1，2〕，喪失獨(dú)立生活的能力，嚴(yán)重影響患者術(shù)后身心的恢復(fù)。本研究旨在觀察65歲以上胃腸腫瘤根治術(shù)患者早期全麻POCD的發(fā)生情況，探討其可能的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年6月至2013年6月間286例擇期全麻下行胃腸腫瘤根治術(shù)的老年患者，年齡>65歲,美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，其中胃癌根治術(shù)114例、結(jié)腸癌根治術(shù)84例、直腸癌根治術(shù)88例。所有患者術(shù)前無嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無精神、神經(jīng)病史及藥物濫用史。根據(jù)POCD發(fā)生情況，將其分為POCD組(82例)和非POCD組(204例)、

1.2麻醉方法所選患者術(shù)前均未給予麻醉前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)。局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚、阿曲庫銨和瑞芬太尼維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后，待患者自主呼吸恢復(fù)，給予新斯的明和阿托品拮抗肌松，待患者具備拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管送至麻醉恢復(fù)室(PACU)，面罩吸氧并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。術(shù)畢所有患者均采用舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，PCIA配置：舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水至100 ml，負(fù)荷量2 ml，持續(xù)輸注量2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛(PCA)量1 ml，鎖定時間15 min。

1.3評分標(biāo)準(zhǔn)全部患者分別于手術(shù)前1 d、手術(shù)后1、3、7 d時經(jīng)簡易智能量表(MMSE)評分。MMSE最高得分30分，24～27分為輕度認(rèn)知障礙，19～23分為中度認(rèn)知障礙，0～18分為重度認(rèn)知障礙。術(shù)后評分低于術(shù)前1分以上確定有認(rèn)知功能下降，診斷為發(fā)生POCD〔3〕。術(shù)中低血壓標(biāo)準(zhǔn)：血壓下降超過晨醒時血壓的20%以下作為麻醉手術(shù)中低血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者的術(shù)前一般情況(年齡、體重、性別、受教育程度、吸煙史、酗酒史、術(shù)前是否合并高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病)、術(shù)中一般情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量及術(shù)中是否出現(xiàn)低血壓)和術(shù)后一般情況(術(shù)后蘇醒時間、是否出現(xiàn)心肺并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂及本次住院時間)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0進(jìn)行t及χ2檢驗。采用單因素分析法篩選可能危險因素，多因素分析采用Logistic回歸分析法篩選獨(dú)立危險因素。

2結(jié)果

2.1POCD危險因素分析兩組間體重、性別、吸煙史、酗酒史、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量、術(shù)后蘇醒時間及術(shù)后合并心肺并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，患者年齡、受教育程度、術(shù)前合并高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病、術(shù)中出現(xiàn)低血壓、術(shù)后電解質(zhì)紊亂及住院時間差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)前后MMSE評分術(shù)后1 d時POCD發(fā)生率為26.2%(75例)，術(shù)后3 d發(fā)生率為23.8%(68例)，術(shù)后7 d發(fā)生率為8.4%(24例)。兩組患者術(shù)前MMSE評分差異不明顯(P>0.05)；與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1、3 、7 d時POCD組MMSE評分降低(P<0.05)，非POCD組差異不明顯(P>0.05)；與非POCD組，POCD組術(shù)后1、3 d時MMSE評分降低(P<0.05)，7 d時MMSE評分差異不明顯(P>0.05)。見表2。

2.3Logistic回歸分析以患者術(shù)后是否出現(xiàn)POCD為應(yīng)變量(未發(fā)生設(shè)為0，發(fā)生為1)，年齡、受教育程度、術(shù)前合并高血壓、糖尿病、腦梗死或冠心病、術(shù)中低血壓及住院時間為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果分析示：年齡、受教育程度、術(shù)前合并高血壓或糖尿病、術(shù)中低血壓及住院時間是影響老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者早期全麻術(shù)后POCD的危險因素。見表3。

表1　影響POCD發(fā)生危險因素分析

表2　兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較±s，分)

與術(shù)前1 d比較:1)P<0.05；與非POCD組比較:2)P<0.05

表3　POCD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3討論

隨著老齡社會的到來和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，老年患者施行手術(shù)治療的機(jī)會越來越多，針對老年人圍術(shù)期疾病的種類及其并發(fā)癥的研究也越來越深入，雖然近年來在麻醉技術(shù)、手術(shù)操作以及監(jiān)護(hù)儀器等方面有了很大提高，從很大程度上提高了手術(shù)的可控性和安全性，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年患者POCD的發(fā)生率卻逐漸增加。據(jù)文獻(xiàn)報道，普通全麻患者(40～65歲)術(shù)后1 w POCD的發(fā)生率約為19%，而老年患者(65～81歲)的發(fā)生率則更高，可達(dá)25.8%左右〔5,6〕。老年患者的POCD一般主要發(fā)生在麻醉或手術(shù)后1～3 d，有的發(fā)生時間可能會更長，甚至可持續(xù)至麻醉或手術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年，或者更長時間〔7〕。

根據(jù)術(shù)后認(rèn)知功能持續(xù)的時間將術(shù)后7 d內(nèi)界定為早期POCD〔8〕。本研究表明，286例老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者全麻術(shù)后1 d時 POCD發(fā)生率為26.2%(75例)，術(shù)后3 d時發(fā)生率為23.8%(68例)，術(shù)后7 d時發(fā)生率為8.4%(24例)，這可能與老年患者自身生理特點(diǎn)、全麻藥物的作用機(jī)制及術(shù)后早期全麻藥物的殘留有關(guān)。因老年患者具有以下生理特點(diǎn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)的老年性改變，增加了其對中樞抑制藥物的敏感性；②肝、腎功能下降使麻醉藥物代謝降低、排泄時間延長；③血漿蛋白質(zhì)濃度降低，血漿蛋白質(zhì)結(jié)合藥物的效能減弱，使得血漿中游離藥物相對增多，其臨床作用相對增強(qiáng)。因而麻醉藥在老年患者中容易殘留，殘留的麻醉藥可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性改變。MMSE量表是評價老年患者POCD的篩選工具之一,其特異性為82%，敏感性為87%。本研究結(jié)果表明提示POCD組的老年患者認(rèn)知功能的改變僅為一過性認(rèn)知功能障礙，多在術(shù)后7 d恢復(fù)。

本研究多因素分析結(jié)果提示，高齡是POCD的危險因素，分析其原因可能是〔9〕：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)隨著年齡增長而改變，包括神經(jīng)細(xì)胞凋亡、神經(jīng)元數(shù)量減少、突觸數(shù)量下降以及神經(jīng)遞質(zhì)減少，如膽堿酯酶、碳酸酐酶、乙酰膽堿受體及5-羥色胺(5-HT)受體活性降低等；②老年患者腦血流動力學(xué)發(fā)生改變。隨著年齡的增長，腦血管硬化，血流阻力增加，血流量減少，腦氧代謝率下降，腦功能逐漸衰退及肝腎功能的減退和手術(shù)麻醉的創(chuàng)傷，導(dǎo)致老年人更易發(fā)生POCD。

術(shù)前合并高血壓或糖尿病的患者也較易發(fā)生POCD，因高血壓或糖尿病患者常伴有腦血管和頸動脈粥樣斑塊，使腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，當(dāng)血壓下降時容易造成腦血供不足，從而引起大腦缺氧，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)釋放減少，特別是膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，導(dǎo)致腦功能受損〔10〕。本研究結(jié)果顯示患者術(shù)中低血壓也是POCD發(fā)生的另一獨(dú)立危險因素，原因可能是術(shù)中低血壓導(dǎo)致大腦低灌注狀態(tài)而出現(xiàn)腦供血不足及其所誘發(fā)的自由基損傷等多種病理學(xué)變化，氧化應(yīng)激又是腦缺血損傷的重要機(jī)制，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)導(dǎo)致反應(yīng)性氧自由基過多，并導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)元保護(hù)功能減弱，在腦缺血等病理情況下自由基生成增多，且自由基清除酶活性降低，動態(tài)平衡破壞，啟動自由基連鎖反應(yīng)，造成腦組織缺血損傷；此外，氧化應(yīng)激反應(yīng)還可引起神經(jīng)元變性與蛋白質(zhì)凋亡基因的活化、軸突斷裂、線粒體運(yùn)輸受損、線粒體功能受損，使形成和維持突觸聯(lián)系的分子表達(dá)減少，從而影響記憶和認(rèn)知功能〔11〕。

受教育程度的差異也影響POCD的發(fā)生，受教育程度越高者越傾向于參與配合研究。在本研究實(shí)施過程中，有部分老年患者因視力、聽力、語言及文化等原因被排除在病例選擇之外，另外，與國外相比，我國在此年齡段的老年人文化程度普遍偏低，這并不符合世界范圍內(nèi)老年人群的文化狀況。但已有研究表明受教育程度偏低是POCD的危險因素〔12〕，與本研究結(jié)果一致。

綜上，年齡、受教育程度、術(shù)前合并高血壓或糖尿病、術(shù)中低血壓和住院時間是老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素，因此麻醉醫(yī)生對老年患者POCD的發(fā)生應(yīng)引起足夠重視，但目前POCD發(fā)生的病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，希望可以通過對危險因素的分析來對患者發(fā)生POCD的可能性進(jìn)行預(yù)測，為臨床防治POCD提供參考，使老年患者盡早康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81560193)；江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項目(GJJ15054)

通訊作者：盧憶梅(1963-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

〔中圖分類號〕R749

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2160-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.051

第一作者：陳勇(1986-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。