急性缺血性腦卒中患者血清ox-LDL水平與頸動脈易損斑塊的相關(guān)性

張　芳　張周龍　梅文娟　武曉燕　張　怡

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南　洛陽　471003)

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急性缺血性腦卒中患者血清ox-LDL水平與頸動脈易損斑塊的相關(guān)性

張芳張周龍梅文娟武曉燕張怡

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南洛陽471003)

〔摘要〕目的探討急性缺血性卒中(CIS)患者血清氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)水平與頸動脈易損斑塊的相關(guān)性。方法選取2015年1～9月該院收治的經(jīng)CT和磁共振成像(MRI)確診為CIS患者224例，根據(jù)頸動脈B型超聲檢查結(jié)果將患者分為無斑塊組45例、穩(wěn)定斑塊組62例及易損斑塊組117例，調(diào)查記錄研究對象的一般資料，包括血壓、身高、體重等，測定血清ox-LDL、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和空腹血糖(FPG)水平；并采用頸動脈超聲檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、總斑塊面積(TPA)及斑塊性質(zhì)，分析血清ox-LDL水平與CIS患者頸動脈易損斑塊的相關(guān)性。結(jié)果三組高血壓發(fā)生率、血清ox-LDL水平、頸動脈IMT平均厚度以及增厚率整體和兩兩比較均有顯著差異(P<0.05)，易損斑塊組的總斑塊面積(TPA)明顯高于穩(wěn)定斑塊組(P<0.01)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示三組血清ox-LDL水平與血清TC、LDL-C水平以及頸動脈IMT值呈正相關(guān)(r=0.376，0.397，0.203，P<0.05)，與TG、HDL-C、FPG無相關(guān)性(P>0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示易損斑塊的形成僅與血清ox-LDL水平獨立相關(guān)(OR=1.021，95%CI 0.996～1.072，P<0.01)。結(jié)論急性CIS患者血清ox-LDL水平與頸動脈易損斑塊的形成獨立相關(guān)，提示ox-LDL水平可作為臨床初篩易損斑塊的血清學指標。

〔關(guān)鍵詞〕缺血性腦卒中；氧化型低密度脂蛋白；頸動脈；易損斑塊

動脈粥樣硬化(AS)斑塊的不穩(wěn)定性是急性缺血性腦卒中(CIS)的重要發(fā)病機制之一〔1〕。已有研究證實在急性CIS的形成初始階段是氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)的增加起了關(guān)鍵性作用，它能促進AS斑塊形成，甚至在斑塊突然破裂及脫落成血栓的形成中也起到重要的促進作用〔2〕。本文旨在探討ox-LDL在急性CIS中的作用機制及其與頸動脈易損斑塊的關(guān)系。

1資料與方法

1.1研究對象選取2015年1～9月我院收治的經(jīng)CT和磁共振成像(MRI)確診為CIS的患者224例，其中男153例，女71例，年齡45～78〔平均(58.4±14.6)〕歲。納入標準：所有患者均經(jīng)CT和MRI確診，且符合第4屆全國腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準，臨床癥狀與病灶相符，排除腦出血；發(fā)生CIS時間>6 h，但<7 d，且近3個月內(nèi)未發(fā)生非頸動脈栓塞；無精神及智能障礙，意識清楚，發(fā)生 CIS 后接受超聲檢查，并且同意參加本研究，愿意配合檢測，簽署知情同意書。排除標準：入組前1個月內(nèi)服用過降脂藥物、炎癥抑制藥物及抗氧化劑者；患者為心源性或其他原因的腦梗死者；腦外傷、血液病以及腦腫瘤等引起的腦卒中者；有嚴重心、肝、腎疾病，近期感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病或腫瘤、血液病等影響研究結(jié)果或身體狀態(tài)不允許的疾??；患者或家屬拒絕參與以及資料不全。根據(jù)頸動脈B型超聲檢查結(jié)果將224例患者分為無斑塊組45例、穩(wěn)定斑塊組62例和易損斑塊組117例。

1.2方法調(diào)查記錄研究對象的一般資料，包括血壓、身高、體重等。清晨采集受試者禁食>12 h空腹靜脈血4 ml，靜置1 h后3 000 r/min離心15 min分離血清，應用日本HITACHI公司的7600生化自動分析儀測定甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平和空腹血糖(FPG)；另備一份于-80℃冷凍儲存，4個月內(nèi)取出冷凍儲存的血清樣品放置在室溫下一次性解凍。采用瑞典Mercodia公司的ox-LDL酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒，室溫平衡60 min后采用生物素雙抗體夾心ELISA測定血清ox-LDL水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3頸動脈彩色多普勒超聲檢查應用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS公司IE33，探頭頻率7～10 MHz)進行頸動脈檢査?；颊卟捎萌フ硌雠P位，充分暴露頸部，檢查時頭偏向?qū)?cè)，超聲探頭沿頸動脈，由下及上，連續(xù)檢查雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，測定頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，并注意探查有無斑塊形成，記錄斑塊形態(tài)、數(shù)量、面積及回聲特點。正常動脈管壁的超聲圖像表現(xiàn)為內(nèi)外兩條平行的強回聲線被中間一條低回聲或無回聲線分離，兩條強回聲線分別代表管腔與內(nèi)膜間的界面及中膜與外膜間的界面，兩線間的距離即IMT。本研究以頸總動脈遠端距離分叉處1.0 cm的無斑塊處遠場血管壁的IMT平均值作為IMT值〔3〕。IMT<1.0 mm為正常，1.0～1.5 mm為內(nèi)膜增厚，>1.5 mm為AS斑塊形成，≥2 mm為多發(fā)斑塊；取縱軸切面測量雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈所有斑塊最大橫斷面積的總和為總斑塊面積(TPA)〔4〕。超聲下根據(jù)斑塊形態(tài)以及斑塊對聲波吸收和反射所表現(xiàn)的聲學特征和回聲，斑塊可分為低回聲脂質(zhì)性軟斑、中等回聲富含膠原組織的纖維性扁平斑塊、強回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊和回聲強弱不等的潰瘍性混合型斑塊〔5〕。其中，鈣化性硬斑塊定義為穩(wěn)定斑塊，脂質(zhì)性軟斑、纖維性扁平斑和潰瘍性混合斑均定義為易損斑塊，是引起缺血性腦卒中的重要原因之一。本研究規(guī)定只要有1個易損斑塊，就按照易損斑塊分類。所有入選對象頸動脈彩色超聲檢查均由一名經(jīng)嚴格培訓并取得相關(guān)資質(zhì)且有10年以上臨床經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師操作。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Pearson相關(guān)性分析和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1三組基本臨床資料比較見表1。三組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙和飲酒均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性；糖尿病和冠心病發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但高血壓發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。三組TG、TC、LDL-C、FPG以及HDL-C水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ox-LDL水平差異顯著(t=3.214，P<0.01)。而易損斑塊組的TPA值明顯高于穩(wěn)定斑塊組(t=3.145，P<0.01)。三組間兩兩比較，除高血壓發(fā)生率和ox-LDL水平有顯著差異(P<0.05)外，其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1　無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組基本臨床

2.2三組間IMT均值和增厚率比較易損斑塊組、穩(wěn)定斑塊組和無斑塊組IMT平均值為(1.98±0.53)mm、(1.62±0.45)mm、(1.21±0.67)mm，差異顯著(P<0.01)；IMT增厚率分別為100.0%(117例)、88.71%(55例)和42.22%(19例)，差異顯著(P<0.01)；IMT正常率分別為0%、11.29%(7例)、57.78%(26例)，差異顯著(P<0.05)；三組間IMT平均值以及增厚率兩兩比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3血清ox-LDL水平與各危險因素的相關(guān)性分析血清ox-LDL水平與TC、LDL-C及IMT呈正相關(guān)(r=0.376，0.397，0.203；P<0.05)；與TG、HDL-C、FPG無相關(guān)性(r=0.076，0.097，0.063；P>0.05)。

2.4易損斑塊形成的Logistic回歸分析以AS斑塊是否穩(wěn)定為因變量(穩(wěn)定=0，不穩(wěn)定=1)，以年齡、性別(男=1，女=0)、BMI值(>24 kg/m2=1，≤24 kg/m2=0)及吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓和冠心病(有=1，無=0)，以及TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、ox-LDL、IMT等生化指標為自變量，進行二分類Logistic逐步回歸分析(步進概率：進入0.05，刪除0.10 )。結(jié)果顯示急性CIS患者頸動脈易損斑塊的形成僅與血清ox-LDL水平獨立相關(guān)(β=0.092，S.E.=0.033，Wald=9.016，OR=1.021，95%CI0.996～1.072，P<0.01)。

3討論

人們生活水平的提高以及人口老齡化加劇，腦血管疾病已成為我國致死率首位的疾病。我國每年新發(fā)腦血管患者約250萬，其中80%的腦血管疾病為腦卒中，其中CIS的發(fā)病率遠遠大于出血性腦卒中，約為60%～70%。CIS因具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率和高死亡率的特點，已成為嚴重威脅我國人民健康的常見腦血管疾病〔6〕。有研究表明，主要由AS斑塊引發(fā)的頸內(nèi)動脈或椎動脈狹窄、閉塞或血栓形成，是CIS的主要病因，AS斑塊的易損性是引起CIS發(fā)病的重要因素〔7〕。

ox-LDL是通過自由基介導、金屬離子以及細胞氧化LDL形成的，在AS斑塊的形成和易損中起重要作用。ox-LDL可通過巨噬細胞表面的SR-A被無限制的攝取，導致巨噬細胞內(nèi)大量的膽固醇脂質(zhì)顆粒聚集成團；同時通過自身的細胞毒作用刺激巨噬細胞產(chǎn)生巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)，進一步誘導巨噬細胞凋亡轉(zhuǎn)化為泡沫細胞。當泡沫細胞攝取的ox-LDL 超出其清除能力時，泡沫細胞會死亡，從而以泡沫細胞為中心形成不斷擴大的壞死核心，進而引發(fā)堆積形成脂質(zhì)條紋或脂質(zhì)斑塊〔8〕。ox-LDL可以刺激組織因子(TF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、促凝血因子(PAI)-1的表達，促進血小板黏附、聚集，形成血栓；增強基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和機制降解酶的活性，促進AS斑塊表面纖維帽破裂、糜爛或組織溶解，促進血栓形成的同時增加斑塊的不穩(wěn)定性〔8〕。

本研究結(jié)果表明血清ox-LDL水平可以作為AS斑塊穩(wěn)定性與否的血清學指標，其水平的高低在一定程度上可以預測AS斑塊的穩(wěn)定性，分析原因為血清ox-LDL水平偏高，可誘導巨噬細胞凋亡形成泡沫細胞，刺激促進血小板聚集、黏附的細胞因子表達，促進AS斑塊表面纖維帽破裂、糜爛或組織溶解，增加斑塊不穩(wěn)定性〔8〕。另外AS斑塊的形成與高血壓的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。本研究還提示超聲檢測IMT增厚和TPA水平可反映動脈血管壁形態(tài)變化，可以作為預測AS斑塊的形成與易損性的手段。許寅宏等〔9〕的研究表明IMT和TPA可作為預測AS斑塊大小、穩(wěn)定性以及CIS疾病發(fā)展趨勢的可靠超聲學指標。

本研究提示隨著血清ox-LDL水平增加，血清TC、LDL-C水平以及頸動脈IMT值也增加，這與生曉娜等〔10〕研究結(jié)果一致。另外ox-LDL可作為臨床篩查易損斑塊的一個血清學指標。侯玲玲〔11〕研究表明血清中ox-LDL水平增高可導致內(nèi)膜損傷并進一步增厚，促進動脈狹窄的發(fā)生及加重，促進AS斑塊的形成與易損性。

綜上所述，應用彩色多普勒超聲監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜和中膜平滑肌層的厚度、AS斑塊的性質(zhì)及TPA，并結(jié)合血清ox-LDL水平，可以識別可導致腦缺血發(fā)生的易損性斑塊，預測CIS的發(fā)生，盡早診斷預防，維護CIS患者的健康。

4參考文獻

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11侯玲玲.血清中氧化型低密度脂蛋白水平與頸動脈硬化的相關(guān)性研究〔D〕.長春：吉林大學碩士論文，2014.

〔2015-12-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

第一作者：張芳(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)超聲和介入超聲方面的研究。

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2150-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.046