血清尿酸水平對老年急性心衰患者病情變化的臨床預(yù)測價值

王　征　劉芳艷　曹　濤　賀明軼　秦　儉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科，北京　100053)

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血清尿酸水平對老年急性心衰患者病情變化的臨床預(yù)測價值

王征劉芳艷曹濤賀明軼秦儉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科，北京100053)

〔摘要〕目的探討血清尿酸(UA)對老年急性心力衰竭患者病情變化的臨床預(yù)測價值。方法選取老年急性心力衰竭患者323例。入院后1 h內(nèi)取靜脈血行UA、N末端B型腦利鈉肽前體(NT-pro BNP)、生化、血常規(guī)等檢測，根據(jù)UA水平分組，比較各組患者就診5 d及30 d后隨訪的死亡率，探討UA對于老年急性心力衰竭患者死亡的預(yù)測價值。結(jié)果(1)應(yīng)用單因素方差分析比較各組患者就診5 d及30 d死亡率，發(fā)現(xiàn)患者5 d、30 d死亡率在低UA組與正常UA組間無顯著差異，而正常UA與高UA組間有顯著差異(9.4% vs 19%，P=0.018；21.3% vs 35%，P=0.010)。(2)應(yīng)用ROC曲線分析UA的評估價值：①UA對于患者就診5 d、30 d死亡率的AUROC分別為0.662和0.588，具有輕度的預(yù)測價值；②UA聯(lián)合NT-Pro BNP對于急性心力衰竭預(yù)后具有更好的預(yù)測價值：UA聯(lián)合NT-pro BNP對患者就診5 d、30 d死亡率的AUROC分別升至0.701和0.702。結(jié)論雖然UA對急性心力衰竭的預(yù)后僅有輕度預(yù)測價值，但其預(yù)測價值與NT-pro BNP相當(dāng)；將UA聯(lián)合NT-pro BNP進(jìn)行檢測，可以進(jìn)一步提高NT-pro BNP對急性心力衰竭患者死亡的預(yù)測價值。

〔關(guān)鍵詞〕急性心力衰竭；尿酸；N末端B型腦利鈉肽前體

急性心力衰竭(AHF)是一種非常復(fù)雜的臨床綜合征，它是各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重終末階段。臨床醫(yī)生需要一些標(biāo)志物可以早期判斷心臟功能的變化，甚至預(yù)測是否有發(fā)生心力衰竭可能性。N末端B型腦利鈉肽前體(NT-pro BNP)是心力衰竭的一個明顯而獨(dú)立的預(yù)測因子，與常用臨床參數(shù)(如NYHA 心功能分級)比較，其具有明顯的優(yōu)越性，目前已被廣泛用于心力衰竭的診斷、預(yù)后判斷以及療效監(jiān)測。尿酸(UA)為嘌呤代謝的產(chǎn)物，慢性心力衰竭時UA濃度升高標(biāo)志著氧代謝受損，它與心功能的嚴(yán)重程度相關(guān)〔1，2〕，有研究表明血清UA濃度是獨(dú)立的預(yù)后因素。因此，心力衰竭患者血UA水平的變化已逐漸受到人們的關(guān)注。本研究探討UA聯(lián)合NT-pro BNP在老年急性心力衰竭時對病情評估的意義。

1資料與方法

1.1研究對象連續(xù)入選2011年4月至2012年4月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科搶救和治療的AHF患者323例。包括急性左心衰及慢性心力衰竭急性失代償患者，符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、原發(fā)性痛風(fēng)、腫瘤性疾病、紅細(xì)胞增多癥、慢性溶血、NT-pro BNP<300 mg/ml。本組患者平均年齡(75±13)歲，男156例，女167例；端坐呼吸151例；NYHA心功能Ⅰ級10例，Ⅱ級55例，Ⅲ級131例，Ⅳ級127例；左心衰196例，右心衰27例，全心衰100例。所有患者就診5 d住院178例，好轉(zhuǎn)離院65例，自動離院42例，死亡38例。30 d隨訪結(jié)果為穩(wěn)定210例，再住院31例，死亡82例。根據(jù)UA 測量結(jié)果分為低UA水平組〔<155 mmol/L，(8 357.52±10 288.12)mmol/L〕21例、正常UA水平組〔155～428 mmol/L，(9 964.29±9 529.05)mmol/L〕202例及高UA水平組〔>428 mmol/L,(11 842.19±10 217.61)mmol/L〕100例。

1.2檢測方法及檢測指標(biāo)所有對象于入院2 h內(nèi)采集靜脈血，檢查血UA、NT-proBNP等項目。血清UA 采用OLYMPUS AU800 型全自動系列生化分析儀尿酸酶法測定。NT-proBNP使用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定，其藥盒為三菱NT-proBNP免疫測定試劑盒，使用儀器為日本三菱E170電化學(xué)發(fā)光分析儀。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件行方差分析。對不同臨床預(yù)后的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析。采用ROC曲線分析尿酸對臨床死亡預(yù)后的預(yù)測，并采用多參數(shù)聯(lián)合對患者臨床預(yù)后進(jìn)行有效性分析。

2結(jié)果

2.1UA與5 d及30 d死亡的相關(guān)性低UA組與正常UA組間的5 d〔0例(0.0%)vs 19例(9.4%)〕及30 d〔4例(19%)vs 43例(21.3%)〕死亡率無顯著差異(P=0.142，P=0.881)，而正常組與高UA組間的5 d〔19例(9.4%) vs 19例(19%)〕及30 d〔43例(21.3%) vs 35例(35%)〕死亡率有顯著差異(P=0.018，P=0.010)。將低UA組與正常UA組合并為非高UA組，對5 d〔19例(8.5%) vs 19例(20.3%)〕及30 d〔47例(21.1%) vs 35例(35.0%)〕死亡率的預(yù)測進(jìn)一步分析，結(jié)果提示高UA組的5 d及30 d死亡率均明顯高于非高UA組(P=0.009，P=0.012)。

采用ROC曲線對UA水平與5 d及30 d死亡率進(jìn)行預(yù)后分析顯示：當(dāng)UA診斷界值為534 mmol/L時，就診5 d內(nèi)死亡率預(yù)測ROC曲線下面積為0.662，敏感度為34.2%，特異度為91.2%，P=0.001；當(dāng)UA診斷界值為467 mmol/L時，隨訪30 d內(nèi)死亡率預(yù)測ROC曲線下面積為0.588，敏感度為39.0%，特異度為83.4%，P=0.018?？梢?，當(dāng)UA>534 mmol/L水平預(yù)測臨床5 d死亡率及當(dāng)UA>467 mmol/L水平預(yù)測臨床30 d死亡率時，其敏感度低，而特異度較高。

2.2UA聯(lián)合Log BNP對5 d及30 d臨床死亡的預(yù)測分析由于Log BNP與5 d及30 d臨床死亡顯著相關(guān)性(5 d相關(guān)系數(shù)R=0.157，P=0.006；30 d相關(guān)系數(shù)R=0.239，P=0.000)，采用ROC曲線對Log BNP與臨床5 d及30 d死亡預(yù)后進(jìn)行分析顯示，Log BNP對患者5 d死亡預(yù)測的ROC曲線下面積最大為0.624(P=0.016)，而對患者30 d預(yù)測的ROC曲線下面積最大為0.655(P=0.000)，所以Log BNP對患者急診5 d死亡率及30 d隨訪死亡率存在輕度預(yù)測價值。

因此將UA與Log BNP 聯(lián)合，應(yīng)用ROC曲線對30 d死亡進(jìn)行預(yù)測分析(圖1)。結(jié)果顯示采用單純UA水平、以467 mmol/L分界高低UA或以單純UA水平結(jié)合Log BNP方法，對30 d臨床死亡的預(yù)測，曲線下面積分別為0.588(P=0.018)，0.612(P=0.002)，0.647(P=0.025)。而采用以467 mmol/L分界高低UA與Log BNP相結(jié)合方法，其曲線下面積為0.702(P=0.000)表明以該兩指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的方法有效性最高。

同樣，UA與LogBNP利用ROC曲線對5 d臨床死亡進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測分析(圖2)。結(jié)果顯示采用單純UA水平、以534 mmol/L分界高低UA組或以UA結(jié)合Log BNP方法，對5 d臨床死亡的預(yù)測，曲線下面積分別為0.662(P=0.01)、0.627(P=000)、0.686(P=0.000)。而采用以534 mmol/L分界高低UA與Log BNP相結(jié)合方法，其曲線下面積為0.701(P=0.000)，表明以該兩指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的方法有效性最高。

圖1　UA聯(lián)合Log BNP對30 d臨床死亡的預(yù)測

圖2　UA聯(lián)合Log BNP對5 d臨床死亡的預(yù)測

3討論

近些年來，對心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程的研究中，不僅發(fā)現(xiàn)各種神經(jīng)體液因子、細(xì)胞因子與心力衰竭密切相關(guān)，血清UA水平也得到研究者的關(guān)注。Bettencourt等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)，血UA水平與慢性心衰患者的生存率存在相關(guān)性。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高UA血癥是慢性心力衰竭患者心功能損害程度以及臨床轉(zhuǎn)歸的客觀評價指標(biāo)〔4，5〕。此外Domingo等〔6〕研究表明高UA血癥是一個對急性心力衰竭和左室收縮功能障礙的死亡及心衰再入院的長期預(yù)測因子。Cengel等〔7〕發(fā)現(xiàn)血UA水平明顯增高預(yù)測心功能嚴(yán)重受損，可作為中、重度心力衰竭預(yù)后不佳的一項獨(dú)立預(yù)測因子。

Legva等〔8〕的一項對慢性心力衰竭患者的研究表明，血UA水平升高與心肌組織中黃嘌呤氧化酶(XO)活性的增強(qiáng)有一定相關(guān)性。心衰患者的血UA水平不僅可以反映 XO 活性程度和機(jī)體氧化應(yīng)激狀況，還對心力衰竭的發(fā)生發(fā)展也具有一定的作用。此外還有研究表明〔9，10〕，血清UA水平升高，可促進(jìn)低密度脂蛋白過氧化，產(chǎn)生毒性作用較強(qiáng)的氧化型低密度脂蛋白，氧化型低密度脂蛋白與其他強(qiáng)氧化因子發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使其功能下降，引起平滑肌細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致心臟泵功能降低。而且UA還有促炎功能，尿素結(jié)晶沉積于血管內(nèi)皮后，會促白細(xì)胞黏附，從而激活炎癥細(xì)胞因子，導(dǎo)致血管內(nèi)膜炎性損傷，并可通過激活轉(zhuǎn)錄因子 NF-κB 和活化蛋白-1，增加環(huán)氧化酶-2 mRNA表達(dá)水平，導(dǎo)致血管炎癥發(fā)生，并導(dǎo)致內(nèi)皮功能的紊亂，引起心功能的進(jìn)一步惡化〔11〕。

本研究UA水平與Log BNP顯著相關(guān)；UA水平增高，患者5 d及30 d死亡率呈上升趨勢。血清UA對中重度AHF患者的死亡具有一定的臨床預(yù)測價值。

本研究結(jié)果中，對預(yù)測AHF患者的5 d死亡的ROC曲線下面積比較，發(fā)現(xiàn)以534 mmol/L為截點(diǎn)，分界后的UA水平結(jié)合Log BNP對心力衰竭死亡有中度預(yù)測價值。對預(yù)測AHF患者的30 d死亡的ROC曲線下面積比較，發(fā)現(xiàn)以467 mmol/L為截點(diǎn)，分界后的UA水平結(jié)合Log BNP對心力衰竭死亡預(yù)后有中度預(yù)測價值。本文通過多參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用，評估中重度AHF患者的5 d及30 d死亡預(yù)后，證實UA與NTpro-BNP聯(lián)合預(yù)測可以提高準(zhǔn)確性。隨著對血清UA的研究進(jìn)一步深入，UA將會成為一項廉價、簡捷的心衰預(yù)測指標(biāo)，應(yīng)用于臨床。能在急診科對心力衰竭患者進(jìn)行快速診斷，有效治療的同時，作出有指導(dǎo)意義的死亡預(yù)后評估。

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〔2014-12-06修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項目：衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目(201002011)；首發(fā)基金項目資助(2009-SHF04)

通訊作者：秦儉(1953-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，主要從事急救醫(yī)學(xué)研究。

〔中圖分類號〕R541.6

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2130-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.036

第一作者：王征(1978-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事急救醫(yī)學(xué)研究。