慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的臨床特征及治療策略

梁新梅　梁克誠　盧翠梅　覃啟鮮　陸　薇　馮邦華　何笛瑜

(廣西科技大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西　柳州　545002)

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慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的臨床特征及治療策略

梁新梅梁克誠盧翠梅覃啟鮮陸薇馮邦華何笛瑜

(廣西科技大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西柳州545002)

〔摘要〕目的探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并2型糖尿病(T2DM)患者的臨床特征及治療策略。方法收集2012年2月至2014年2月入住呼吸內(nèi)科的COPD急性加重患者130例，合并T2DM患者(試驗組)和單純COPD患者(對照組)各65例，對兩組的急性加重頻率、外周血血紅蛋白、肺部影像學、肺功能、血氣分析、病原體分布特點、抗生素使用時間、總住院時間進行比較分析。結(jié)果與對照組比較，試驗組急性加重住院次數(shù)頻繁、抗生素使用時間、總住院時間延長，混合菌感染及真菌感染比例高，第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比(FEV1%)、動脈血氧分壓(PaO2)低(P<0.05)；試驗組貧血的比例明顯高于對照組，而一口氣彌散功能則明顯低于對照組(P<0.001)。結(jié)論COPD合并T2DM患者更易急性加重而頻繁住院，更易出現(xiàn)貧血，通氣功能和彌散功能差，病情嚴重而復(fù)雜，平均抗生素使用時間和平均住院時間延長。綜合治療是提高COPD合并T2DM患者療效、延緩病情發(fā)展的關(guān)鍵。

〔關(guān)鍵詞〕慢性阻塞性肺疾病;2型糖尿病;治療策略

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆氣流受限為特征的疾病，其并發(fā)癥直接影響疾病的發(fā)展和預(yù)后〔1〕。隨著人口壽命的延長，我國COPD并發(fā)糖尿病患者逐年增多，在COPD并發(fā)癥調(diào)查中，糖尿病高居第二位，占18.8%〔2〕。合并2型糖尿病(T2DM)的COPD臨床特征復(fù)雜，治療困難。

1對象和方法

1.1研究對象收集2012年2月至2014年2月的COPD急性加重(AECOPD)患者130例，合并T2DM患者(試驗組)65例，男48例，女17例，平均年齡(67.6±9.2)歲；單純COPD(對照組)65例，男51例，女14例，平均年齡(68.4±9.0)歲。所有COPD患者均符合COPD診治指南(2007年修訂版)的標準，所有糖尿病患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標準。兩組患者的性別、年齡比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，且均不伴其他肺部疾病。

1.2方法兩組患者入院后即詢問并記錄每年急性加重的頻率，予血常規(guī)、肺部影像學、動脈血氣分析、肺功能檢查(病情允許下)，連續(xù)3 d留取呼吸道深部分泌物做病原體培養(yǎng)及藥敏，均給予抗感染、止咳化痰、解痙平踹、控制血糖等治療，病情好轉(zhuǎn)予以出院，出院前1 d再次復(fù)查血常規(guī)、血氣分析和肺功能，記錄抗生素使用天數(shù)和總住院天數(shù)。出院標準：咳嗽、咳痰量減少，痰由稠黃變稀薄，氣促改善，肺部啰音減少或消失，血象正常，肺影像學明顯吸收。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0軟件行χ2及t檢驗。

2結(jié)果

與對照組比較，試驗組急性加重住院次數(shù)頻繁、抗生素使用時間、總住院時間延長，混合菌感染及真菌感染比例高，第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比(FEV1%)、動脈血氧分壓(PaO2)低(P<0.05)；試驗組貧血的比例明顯高于對照組，而一口氣彌散功能則明顯低于對照組(P<0.001)。見表1，表2。

表1　兩組病情好轉(zhuǎn)出院前PaO2與肺功能的比較±s,n=65)

表2　兩組急性加重頻率、抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、入院時動脈血氧分壓及輔助檢查結(jié)果比較±s,n=65)

3討論

合并T2DM的COPD臨床特點，第一，急性加重更頻繁、病情較重。當COPD患者合并T2DM時，機體的血糖、蛋白質(zhì)、脂肪、鐵蛋白等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良以及免疫功能低下，從而導(dǎo)致COPD患者病情惡化，更容易伴發(fā)呼吸道感染而頻繁的急性加重；同時COPD的低氧血癥，又進一步導(dǎo)致患者的代謝紊亂。因此合并T2DM的AECOPD患者臨床癥狀更重，肺部影像學更明顯，合并感染更難控制〔3〕；合并T2DM的AECOPD感染的菌株易多種細菌混合感染，更易并發(fā)真菌感染〔4〕。本組資料COPD合并DM組平均急性發(fā)作頻率、抗生素使用天數(shù)、住院總天數(shù)均高于COPD組，入院時COPD合并DM組動脈血氧分壓低于COPD組，與文獻〔3，4〕相符。 第三，肺損傷嚴重，肺功能和血氧分壓下降更為明顯，常合并貧血。由于糖尿病患者肺組織存在氣體彌散面積減少，通氣血流比值失調(diào)，同時氣體彌散距離增加〔5〕；另外可能還有NO/過氧亞硝基陰離子途徑，Ⅱ型肺泡上皮細胞受到損傷凋亡以及氧化應(yīng)激，都可能是糖尿病致肺損傷的重要機制。COPD疾病存在氣道炎癥和進行性加重的氣流受限，當合并T2DM時，T2DM的肺損傷進一步導(dǎo)致肺功能和血氧分壓的下降。

COPD患者往往存在低氧血癥，由于低氧刺激，COPD患者多有血紅蛋白增加，但由于糖尿病代謝異常關(guān)系,其血清鐵蛋白水平高于非糖尿病者,越來越多的證據(jù)揭示，鐵代謝和T2DM之間存在不容質(zhì)疑的相互影響〔6〕，網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞攝取和滯留鐵增加，導(dǎo)致鐵的利用度降低，紅細胞生成受限；同時鐵代謝紊亂對血紅蛋白的另一影響是氧化應(yīng)激損傷，使紅細胞破壞增加而間接導(dǎo)致貧血，血紅蛋白越低，醫(yī)院感染率越高〔7〕。

Baker等〔8〕研究顯示，AEC0PD患者血糖升高與臨床不良預(yù)后相關(guān)，并且血糖每升高1 mmol/L，出現(xiàn)不良預(yù)后的絕對值增加15%，COPD與DM之間互為加重因素，糖尿病患者的細胞免疫和體液免疫功能低下，高血糖環(huán)境下的白細胞變形活動能力下降，內(nèi)吞噬作用明顯減弱，白細胞生長代謝遲緩，白細胞細胞器內(nèi)溶酶體反應(yīng)能力低下和數(shù)量減少、溶菌殺菌能力降低；糖尿病患者常并發(fā)血管病變，血管內(nèi)膜異常及局部組織或器官血流減少，處于低氧狀態(tài)，利于細菌的滋生和血源性播散，而且影響組織對感染的應(yīng)有反應(yīng)，不利于抗生素作用的有效發(fā)揮。糖尿病人的代謝紊亂、免疫力低下,加之高糖和低氧狀態(tài)下，更易導(dǎo)致COPD感染的發(fā)生和發(fā)展，而感染又加重了糖尿病，故嚴格控制血糖是治療的關(guān)鍵，力爭使空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

治療合并糖尿病的COPD糾正貧血，合理膳食。首先，適當給予抗氧化藥物，使用去鐵胺等減輕鐵負荷的治療方法，改善鐵代謝紊亂，增加鐵的利用，可減輕或避免貧血的發(fā)生；而補充葉酸、維生素B12，合理的膳食模式等是減少COPD合并T2DM貧血發(fā)生、延緩疾病進展更經(jīng)濟、有效的方法。

糖皮質(zhì)激素具有較強的抗炎活性，可以通過抑制參與肺氣腫發(fā)病過程的巨噬細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞等炎性細胞而促進這些細胞的凋亡，還可以抑制在氧化應(yīng)激一炎癥過程中發(fā)揮關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用的轉(zhuǎn)錄因子，如AP-1、NF-κB，抑制TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-8等炎癥因子的表達〔9〕。研究表明噻唑烷二酮類藥物起到胰島素增敏劑作用的同時，同時也可以減輕炎癥反應(yīng)，那么我們或許可以假設(shè)噻唑烷二酮類藥物將會是治療COPD合并糖尿病的有效藥物； α-硫辛酸干預(yù)可明顯降低肺組織TGF-β1、Smad2 表達,致使膠原合成減少,纖維化程度減輕，從而對糖尿病肺組織起到的保護作用〔10〕。

感染是促使COPD急性加重的主要原因。有資料表明,T2DM合并肺部感染以G-菌為主,占73.25%,其次是G+菌,尤以肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌最常見；其次為綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、硝酸鹽桿菌等〔11〕，本組資料顯示AECOPD合并糖尿病患者混合感染和真菌感染較為常見；糖尿病患者有腹瀉、便秘、胃排空速度減慢、小腸蠕動減慢及小腸上皮細胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變等癥狀。因此口服抗生素時，吸收速度和程度可能受到影響；糖尿病患者多并發(fā)周圍神經(jīng)病變，血管形態(tài)和功能異常，動脈硬化，微血管損傷，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血液緩慢、血流量減少。因此，肌肉注射抗生素的吸收不如靜脈注射好。因此對于COPD合并糖尿病抗感染策略是：①積極有效的控制感染，經(jīng)驗性使用抗生素要結(jié)合當?shù)氐募毦植技八幟籼攸c，同時應(yīng)及早完善病原體檢測，在細菌性結(jié)果出來之前,根據(jù)經(jīng)驗選用抗革蘭氏陰性桿菌為主的藥物，待細菌培養(yǎng)結(jié)果回報后,再結(jié)合患者情況和藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)敏感抗菌藥物。②盡量靜脈用藥，常需要聯(lián)合及足療程用藥,并注意藥物副作用及抗生素對降糖藥物代謝的影響等因素,同時需要警惕真菌及結(jié)核等特殊細菌感染。療程一般為2～4 w。

4參考文獻

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〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科技研究計劃課題(Z2012605)

通訊作者：梁克誠(1964-),男，主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

〔中圖分類號〕R56

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2120-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.031

第一作者：梁新梅(1969-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。