參附注射液治療舒張性心力衰竭的臨床療效

楊　萍　李　華　章永南　涂秋英　李　紅　吳　艷

(寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理學(xué)院，浙江　寧波　315100)

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參附注射液治療舒張性心力衰竭的臨床療效

楊萍李華1章永南1涂秋英1李紅1吳艷1

(寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理學(xué)院，浙江寧波315100)

〔摘要〕目的評價參附注射液治療舒張性心力衰竭的臨床療效。方法以舒張性心力衰竭患者為研究對象，將符合納入標準的入選患者分為兩組：常規(guī)治療組和參附注射液組。常規(guī)治療組患者給予利尿、擴血管、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等基礎(chǔ)治療，參附注射液組患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療上加用參附注射液，療程為2 w。評價兩組患者治療前、后心功能改善、中醫(yī)證候積分，檢測血漿中腦鈉肽前體氨末端(NT-proBNP) 含量，心臟彩超測定治療前后左房內(nèi)徑(LA)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末內(nèi)徑(LVEDs)、舒張末室間隔厚度(IVSD)及舒張末左室后壁厚度(LVPWD)、二尖瓣舒張早期血流充盈速度峰值/二尖瓣晚期血流充盈速度峰值 (E/A值)。結(jié)果兩組患者治療后心功能、中醫(yī)證候積分均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)，血漿NT-proBNP水平顯著降低(P<0.05)，超聲心動圖參數(shù)LA、LVEDd、LVEDs、LVPWD、E/A均較治療前顯著改善(P均<0.05)。與常規(guī)治療組比較，參附注射液組患者上述各指標改善具有顯著性差異(P均<0.05)。結(jié)論參附注射液治療舒張性心力衰竭患者療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕舒張性心力衰竭；參附注射液；舒張功能；腦鈉肽前體氨基末端

舒張性心力衰竭(DHF)被稱為左心室射血分數(shù)(LVEF)正常的心衰或LVEF保留的心衰，目前已成為基礎(chǔ)和臨床研究的熱點。LVEF正常的心衰在心力衰竭中所占的比例均有不同，其范圍為40%～71%(平均56%)〔1〕。對于心力衰竭發(fā)生機制的研究證實，其發(fā)展的機制是心室重塑，而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活和細胞外基質(zhì)的改變是心室重塑的源頭〔2〕。心力衰竭的中醫(yī)病機可以概括為：心氣虛-血瘀-水停-(心)陽虛(心氣虛加重)。這一病機與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌機制(心功能不全-神經(jīng)內(nèi)分泌激活-心室重構(gòu)-心功能不全加重)雖分屬不同的理論體系，但在一定程度上有異曲同工之妙。本文評價參附注射液治療DHF的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月至2013年12月我院收治的60例DHF患者，按照納入時間先后順序進行編號，查隨機數(shù)字表分為常規(guī)治療組和參附注射液組，每組30例。常規(guī)治療組男13例，女17例，平均年齡(58.9±10.9)歲，病程(77.3±71.7)個月，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為11、13、6例，合并高血壓10例，糖尿病7例，冠心病13例。參附注射液組男14例，女16例，平均年齡(60.1±10.3)歲，病程(87.0±48.8)個月，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為6、16、8例，合并高血壓9例，糖尿病8例，冠心病13例。兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)心臟病構(gòu)成、心功能分級差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2西醫(yī)診斷標準根據(jù)Framingham心力衰竭標準與紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級，同時符合LVEF正常心力衰竭診治的中國專家共識〔1〕，要求有以下表現(xiàn)：①有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾病；②左心室收縮功能正?；蜉p度異常(LVEF>45%)；③超聲心動圖提示左心室舒張功能異常的證據(jù)。

1.3中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔3〕，中醫(yī)辨病屬“喘證”、“水腫”、“心悸”范疇，辨證屬“心肺氣虛證”、“心腎陽虛證”、“陽虛水泛證”、“痰飲阻肺證”。

1.4入選及排除標準入選標準：符合上述舒張性心衰的診斷標準及中醫(yī)辨病、辨證標準者；心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級；年齡18～75歲；自愿接受臨床觀察的患者。排除①冠心病急性心肌梗死患者；②高血壓患者經(jīng)有效的降壓治療血壓仍大于180/100 mmHg以上；③嚴重心律失常；④心衰合并未控制的感染；⑤血糖難以控制的糖尿病患者；⑥嚴重的電解質(zhì)紊亂；⑦合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾??；⑧妊娠及哺乳期婦女；⑨對本藥過敏者、合并有精神異常、以及不愿合作的患者。

1.5治療方法常規(guī)治療組治療：參照中華醫(yī)學(xué)會心血管分會2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》〔4〕的標準治療。包括一般治療：低鹽飲食，低脂，限水，戒煙，吸氧，適當運動等；藥物治療：呋塞米(利尿20～80 mg/d，螺內(nèi)酯20 mg/d)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (貝那普利5～10 mg/d) 或選擇血管緊張素受體拮抗劑制劑(厄貝沙坦75～150 mg/d)、β 受體阻滯劑( 酒石酸美托洛爾12.5～50 mg/d)、硝酸酯類(單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/d) 等。參附注射液組：在常規(guī)治療組用藥基礎(chǔ)上，給予參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司提供)60 ml，靜脈滴注，每日1次。禁止使用與本病治療相關(guān)的其他中藥制劑、其他血管擴張劑。治療周期為連續(xù)應(yīng)用2 w。所有患者原發(fā)病的治療原則及用藥不變。

1.6觀察指標

1.6.1心功能參照NYHA分級標準評定心功能。

1.6.2中醫(yī)證候積分主要觀察癥狀為氣喘、心悸、咳嗽、浮腫、氣短、胸悶、乏力、尿少、咳痰、尿量等。按中醫(yī)癥狀計分法，記錄兩組患者在用藥前后的癥狀積分變化。

1.6.3心臟彩超使用彩色多普勒超聲心動圖儀，病人左側(cè)臥位，平靜呼吸，在胸骨旁長軸切面常規(guī)測量二維和M型超聲參數(shù)：左房內(nèi)徑(LA)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末內(nèi)徑(LVEDs)、舒張末室間隔厚度(IVSD)及舒張末左室后壁厚度(LVPWD)。根據(jù)Teicholz公式計算LVEF。同時在心尖部四腔切面和五腔切面用脈沖多普勒方法獲得二尖瓣舒張早期血流充盈速度峰值(E)、二尖瓣晚期血流充盈速度峰值(A)、計算E/A值、所有參數(shù)均取連續(xù)3個心動周期測量值的平均數(shù)。

1.6.4血漿NT-proBNP檢測所有入選患者均在行心臟超聲檢查后24 h內(nèi)，于清晨空腹狀態(tài)下，取空腹肘靜脈血3 ml加入含EDTA的抗凝管中，搖勻，立即以3 000 r/min離心15 min，分離上清血漿，-70℃冰箱保存，以待同批測定。采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定血漿NT-proBNP 含量(NT-proBNP試劑盒購自美國USCN Life Science& Technology 公司)。具體步驟按說明書進行。

1.7療效標準

1.7.1臨床療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔3〕制定：顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上。有效：心功能提高1級，但不及2級。無效：心功能提高不及1級。惡化：心功能惡化1級或1級以上。心臟功能判定參照NYHA分級。

1.7.2中醫(yī)證候療效判定標準參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔3〕：顯效：臨床主次癥基本或完全消失，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少在70%～30%。無效：治療后證候積分減少不足30%。加重：治療后積分超過治療前的積分。

1.8統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1中醫(yī)證候積分療效比較治療前常規(guī)治療組與參附注射液組患者中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計學(xué)差異〔(54.733±21.920) vs (59.533±20.151)分，t=0.833，P=0.381〕。治療后，常規(guī)治療組與參附注射液組患者中絕大多數(shù)患者喘促、胸悶、心悸、浮腫等癥狀均有一定程度改善，中醫(yī)證候積分較治療前顯著下降(P均=0.000)。與常規(guī)治療組比較，參附注射液組患者中醫(yī)證候積分顯著降低(t=3.201，P=0.002)。兩組患者中醫(yī)證侯積分均無加重病例。常規(guī)治療組顯效6例，有效20例，無效4例，總有效率86.7%；參附注射液組顯效16例，有效13例，無效1例，總有效率96.7%。兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.830，P=0.020)。

2.2心功能療效比較兩組患者均無加重病例。常規(guī)治療組顯效4例，有效21例，無效5例，總有效率83.3%；參附注射液組顯效13例，有效15例，無效2例，總有效率93.3%。兩組間總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.050，P=0.029)。

2.3超聲心動圖參數(shù)比較治療前兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組患者LA、LVEDd、LVEDs、LVPWD、E/A均較治療前顯著改善(P均<0.05)。與常規(guī)治療組比較，參附注射液組患者超聲心動圖參數(shù)改善顯著(P均<0.05)。見表1。

2.4NT-proBNP含量變化常規(guī)治療組與參附注射液兩組患者治療前血漿中的NT-proBNP含量無統(tǒng)計學(xué)差異〔(1 471.30±206.66)pg/ml vs (1 448.78±237.34)pg/ml,P>0.05〕。兩組患者治療后NT-proBNP含量均較治療前顯著降低(P<0.05)；與常規(guī)治療組〔(646.20±75.15)pg/ml〕比較，參附注射液組NT-proBNP降低更顯著〔(539.97±97.02)pg/ml,P<0.05〕。

表1　兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較±s,n=30)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與常規(guī)治療組治療后比較：2)P<0.05

3討論

DHF一般認為是充血性心力衰竭的早期階段。臨床上高血壓、冠心病、糖尿病性心肌病和心肌淀粉樣變性等都可以引起。因此，心臟舒張功能障礙的早期檢出和積極防治具有非常重要的意義。

心力衰竭發(fā)生時，全身性、局部性神經(jīng)體液因素發(fā)生變化。腦鈉素(BNP)是一種能夠反映心臟功能的激素類物質(zhì)。在心室負荷過重、室壁張力增加、心肌順應(yīng)性障礙時呈爆發(fā)式分泌。BNP除了作為心衰的診斷和判斷預(yù)后指標外，還可作為心肌細胞分泌的內(nèi)源性抗纖維化因子，在心室重構(gòu)的過程中發(fā)揮重要功能。Tamura等〔5〕發(fā)現(xiàn)在敲除BNP基因的小鼠存在廣泛的心室纖維化、無癥狀的高血壓和左室肥大，但在野生型小鼠卻無局部纖維化。由于NT-proBNP是BNP前單體裂解后的N末端前體片段，血清中NT-proBNP濃度高、半衰期長、體外穩(wěn)定性強，故本研究以NT-proBNP作為檢測指標。

中醫(yī)古籍沒有心力衰竭的病名，從臨床表現(xiàn)而言，心力衰竭當主要分屬于中醫(yī)的“喘證”、“水腫”、“心悸”等。近年來對心衰的病因病機認識已基本趨于一致，即本病病機主要由于心脾腎陽氣虛衰、水濕痰瘀互結(jié)而成，屬本虛標實之證。

參附注射液源自《濟生續(xù)方》中參附湯。參附湯方中人參一兩、炮附子五錢，加姜棗，為益氣回陽之方，適用于氣虛陽微之證。其中人參味甘，大補肺、脾、心、腎之氣，可謂補氣之集大成者。附子辛溫，大辛大熱、通行陽氣，上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火。兩藥配伍，相得益彰，振奮陽氣，溫通心陽。參附注射液是根據(jù)古方參附湯用紅參、黑附子經(jīng)科學(xué)加工提煉而成，保留了參附湯中人參皂甙、消旋去甲鳥頭堿，除去了其中的一些有毒成分，相較于參附湯其使用更加方便，作用更加快捷，毒副作用更少?，F(xiàn)代藥理研究表明參附注射液具有增加冠脈血流量、改善血液流變學(xué)、保護心肌、抗休克、抗心律失常、抗脂質(zhì)過氧化等作用〔6～11〕。

綜上，DHF患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合參附注射液治療能夠更有效改善患者中醫(yī)證候，增強心室舒張功能，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

4參考文獻

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〔2014-12-08修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：江西省衛(wèi)生廳科研基金(2011A010)

〔中圖分類號〕R256.21

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2103-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.023

1南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科

第一作者：楊萍(1981-)，女，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病研究。