短暫性腦缺血發(fā)作患者頸部大動脈病變的超聲學評估

溫玉梅，劉秀娟，劉曉宇，徐明俠，李俊霞

(1.河北省張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000;2.河北省蔚縣婦幼保健院，河北 蔚縣 075700;3.河北省蔚縣中醫(yī)院，河北 蔚縣 075700;4.河北省蔚縣人民醫(yī)院，河北 蔚縣 075700)

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短暫性腦缺血發(fā)作患者頸部大動脈病變的超聲學評估

溫玉梅1，劉秀娟1，劉曉宇2，徐明俠3，李俊霞4

(1.河北省張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000;2.河北省蔚縣婦幼保健院，河北 蔚縣 075700;3.河北省蔚縣中醫(yī)院，河北 蔚縣 075700;4.河北省蔚縣人民醫(yī)院，河北 蔚縣 075700)

摘要：目的探討短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者頸部血管的病變特點及TIA與頸部大動脈病變的關(guān)系。方法100例診斷為TIA的患者為TIA組，69例健康人群為對照組。測量受試者頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈顱外段、椎動脈顱外段及雙側(cè)鎖骨下動脈管腔內(nèi)徑及血流速度、斑塊部位、形態(tài)、大小及性質(zhì)，有無管腔狹窄及其狹窄程度。結(jié)果頸動脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸總動脈分叉處，椎-基底動脈系統(tǒng)TIA組、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA組及對照組斑塊發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA組鎖骨下動脈起始處斑塊發(fā)生率低于椎-基底動脈系統(tǒng)TIA組的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論彩色多普勒超聲是監(jiān)測TIA患者頸部動脈病變的可靠方法，對預防TIA發(fā)生、發(fā)展及TIA的診斷和治療有重要意義。

關(guān)鍵詞：動脈粥樣硬化斑塊；頸動脈；椎動脈；鎖骨下動脈；彩色多普勒；短暫性腦缺血發(fā)作

研究表明，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者7、30及90 d內(nèi)卒中發(fā)生的風險分別為8%、10%及10%～20%，急性卒中90 d內(nèi)復發(fā)的風險僅2%～7%，TIA 90 d內(nèi)復發(fā)及心肌梗死和死亡事件總風險可達25%[1]，通常將TIA分為頸動脈系統(tǒng)TIA和椎-基底動脈系統(tǒng)TIA。頸部大動脈內(nèi)-中膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄等病變?yōu)槟X缺血的重要原因[2]。頸動脈超聲檢查可以確定頸動脈粥樣硬化斑塊的部位和穩(wěn)定性及血流動力學特點、血管狹窄程度，與臨床病變特征進行對照有助于了解病變部位及其與臨床癥狀的關(guān)系，可有效預防TIA發(fā)生、發(fā)展，從而降低缺血性卒中的發(fā)病率。

1資料和方法

1.1一般資料

2015-01—2016-01月張家口市第二醫(yī)院收治的100例TIA患者，其中男69例，女31例；年齡41～80歲，年齡(63.8±9.1)歲；均于發(fā)病2周內(nèi)查過顱腦CT和/或MRI檢查，TIA診斷標準參照2007年《美國國立卒中協(xié)會短暫性腦缺血發(fā)作治療指南》和2011年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國卒中協(xié)會(ASA)新近發(fā)表的《腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的預防指南》中關(guān)于TIA的診斷標準[3-4]；臨床癥狀包括肢體無力麻木、一過性頭暈、一過性語言障礙、黑曚、吞咽困難、跌倒發(fā)作等。按病變性質(zhì)分為2個亞組：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA組45例，其中男29例，女16例；年齡46～80歲,平均(65.4±7.7)歲。椎-基底動脈系統(tǒng)TIA組55例，其中男39例，女16例；年齡41～77歲，平均(62.4±7.0)歲。選同期來我院體檢中心體檢的健康人群69例為對照組，其中男47例，女22例；年齡41～79歲，平均(63.8±7.9)歲；無腦血管疾病及外周動靜脈血栓疾病。頸動脈系統(tǒng)TIA組、椎-基底動脈系統(tǒng)TIA組、對照組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

排除標準：①嚴重貧血；②急慢性腎功能不全或嚴重肝功能不全；③惡性腫瘤；④免疫性疾病患者；⑤嚴重心臟疾病如嚴重心功能不全、心房纖顫、風濕性心臟病等；⑥甲狀腺功能障礙；⑦反復感染者。

1.2方法

采用Phillips公司Envisor M2540A型彩色多普勒超聲顯像儀，7.5MHz頻率探頭探測，資深專業(yè)醫(yī)師操作，部分檢查結(jié)果用Sony熱敏照相機照相貯存。

受檢者取頭后仰臥位，頸后置一低枕，頸部盡量后伸，檢查一側(cè)血管時，頭頸部偏向檢查對側(cè)約45°,充分暴露頸部。探頭直接置于頸部，從長軸和縱軸兩個方向連續(xù)掃查血管走行情況及解剖結(jié)構(gòu)。觀察頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈顱外段、椎動脈顱外段及雙側(cè)鎖骨下動脈，測量各血管的管腔內(nèi)徑及各動脈的血流速度、斑塊部位、形態(tài)、大小及性質(zhì)，有無管腔狹窄及其狹窄程度。

1.3超聲診斷標準

①硬斑的二維圖像顯示為強回聲，后方可伴有聲影；②軟斑的二維圖像顯示為低回聲或中低回聲；③混合斑的圖像顯示為回聲強弱不均，前者為穩(wěn)定斑塊，后兩者為不穩(wěn)定斑塊。管腔狹窄程度計算公式：管腔狹窄率=(1-最小殘余管腔直徑/遠端正常原血管管腔直徑)×100%[5]。如果同一血管內(nèi)有多處斑塊或狹窄，分析管腔狹窄程度時僅分析狹窄最嚴重的部位。血管狹窄程度按以下標準分級：輕度狹窄：0～49%；中度狹窄：50%～69%；重度狹窄:70～99%；完全閉塞：100%。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

頸動脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸總動脈分叉處，椎-基底動脈系統(tǒng)TIA組、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA組及對照組斑塊發(fā)生率分別為43.64%、51.11%及52.17%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA組鎖骨下動脈起始處斑塊發(fā)生率4.44%，低于椎-基底動脈系統(tǒng)TIA組的25.45%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1　頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA組、椎-基底動脈系統(tǒng)TIA組、對照組斑塊分布比較　n(%)

注:與頸動脈系統(tǒng)TIA組比較*P<0.05

3討論

TIA的最新定義為：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[6]，與老定義相比，新定義以是否存在組織學改變?yōu)橐罁?jù)，有利于臨床醫(yī)師及時進行評價和干預，操作性強。TIA是腦卒中的獨立危險因素，與腦動脈粥樣硬化、微栓塞、心臟疾病、血流動力學改變、血液成分改變有關(guān)，頸動脈粥樣硬化斑塊形成、頸動脈狹窄等病變被認為是引發(fā)TIA的關(guān)鍵性因素[7-9]。血小板聚集物和血液分解物等形成的附壁血栓脫落形成微小栓子，這些微栓子經(jīng)血液循環(huán)進入腦中阻塞腦部小動脈，引起顱內(nèi)供血動脈閉塞，造成一過性神經(jīng)功能缺失發(fā)作，成為TIA的主要危險因素。當微栓子碎裂或向動脈遠端移動，局部血流恢復，缺血癥狀便消失。Sadawa等用經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler,TCD)診斷鎖骨下動脈盜血[10～12]，主要表現(xiàn)為鎖骨下動脈起始段或頭臂干椎動脈起始處近心段有部分或完全閉塞性損害，造成閉塞遠端壓力降低，由于虹吸作用，血液經(jīng)過對側(cè)椎動脈流至基底動脈匯合后逆行流入閉塞側(cè)椎動脈，進入患側(cè)鎖骨下動脈的遠心端，導致椎-基動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候。本研究發(fā)現(xiàn)，椎-基底動脈系統(tǒng)TIA組鎖骨下動脈斑塊發(fā)生率為25.45%，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA組鎖骨下動脈起始處斑塊發(fā)生率4.44%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此推測，椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的發(fā)生與鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)。鎖骨下動脈斑塊脫落或脂質(zhì)形成導致椎動脈系統(tǒng)TIA，鎖骨下動脈狹窄可導致其遠端椎動脈血流緩慢甚至盜血，因此，條件允許的情況下應該常規(guī)檢查鎖骨下動脈粥樣硬化班塊及狹窄情況，以便更好地探討椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的發(fā)病原因。

頸部血管彩色多普勒檢查無創(chuàng)、價廉、可重復性好、簡便易行,對頸動脈內(nèi)-中膜厚度、狹窄程度、血流動力學特征、斑塊形態(tài)等方面可以客觀檢測和評價，對斑塊的檢出率明顯高于MRA和DSA[13]。哈佛大學的研究者將彩色多普勒超聲結(jié)果與血管造影結(jié)果對比分析，結(jié)果顯示：超聲診斷血管狹窄的特異性為86%,敏感性為79%,準確性為84%。超聲診斷的局限性：超聲檢查對鑒別次全閉塞較困難，觀察顱內(nèi)血管依賴于操作者的經(jīng)驗和技巧[14]。

綜上，頸部血管彩超在檢測頸動脈粥樣硬化方面有重要臨床意義，可為臨床決策提供可靠的依據(jù)，從而降低TIA的復發(fā)和腦梗死的發(fā)生。

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[責任編輯：李薊龍]

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2016.04.013

中圖分類號：R 445.1，R 743.3

文獻標識碼：B

作者簡介：溫玉梅(1974-)，女，河北張家口市人，副主任醫(yī)師。

基金項目：2014年度張家口市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃自籌經(jīng)費項目(No.1421072)

來稿日期：20151222