原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤診斷分析

王澤明　孫紅衛(wèi)　張鵬　羅文正　靳騰龍　王超

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科　河南 鄭州　450052)

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原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤診斷分析

王澤明孫紅衛(wèi)張鵬羅文正靳騰龍王超

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)的臨床診斷及鑒別診斷方法。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年10至2015年10月經(jīng)手術(shù)或立體定向活檢病理證實(shí)的32例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的臨床資料，探討其臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果32例PCNSL患者中，男19例，女13例，中位年齡54歲，臨床表現(xiàn)以腫瘤侵犯所致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害和顱高壓為主，手術(shù)切除21例，立體定向活檢11例，病理檢查為B細(xì)胞來源者占90.6%(29/32)，病理類型以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤為主。結(jié)論原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床診斷困難，組織病理為確診的金標(biāo)準(zhǔn)。若臨床和影像學(xué)檢查高度考慮為PCNSL，且腦脊液或玻璃體液中發(fā)現(xiàn)有淋巴瘤細(xì)胞，可能不需要再行立體定向活檢確診。

【關(guān)鍵詞】中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；淋巴瘤；診斷

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是一種起源并局限于腦實(shí)質(zhì)、脊髓、軟腦膜、視神經(jīng)及眼顱內(nèi)部分(視網(wǎng)膜、玻璃體液)的高度侵襲性的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，約90%為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤[1]，其余為Burkitt淋巴瘤、富T細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤、外周T細(xì)胞淋巴瘤，偶見低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤。其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及化學(xué)檢查有一定特異性，但目前其大多通過組織學(xué)診斷，且單純手術(shù)治療無助于提高患者生存期，因此探尋非手術(shù)的診斷及鑒別顯得尤為重要。本研究對(duì)2010年10至2015年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的經(jīng)組織學(xué)確診的32例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年10至2015年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的經(jīng)組織學(xué)確診的32例PCNSL患者，統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡分布及臨床表現(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)以中樞、眼受損為首發(fā)癥狀，且局限于中樞、眼；組織病理、免疫組化染色確診為PCNSL；細(xì)致查體、輔助檢查未發(fā)現(xiàn)全身淋巴造血組織和其他系統(tǒng)受累；確診后3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)全身其他部位淋巴瘤；免疫功能正常。

1.3影像學(xué)檢查所有病例均行頭部MRI檢查，29例行頭部CT檢查。統(tǒng)計(jì)腫瘤的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)。

1.4病理檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)切除21例，立體定向活檢11例。27例行腰椎穿刺術(shù)，所行腦脊液檢查包括常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀和體征32例患者中男19例，女13例，男女比例1.46∶1，年齡3～76歲，其中60歲以上7例，病程11 d～2.3 a。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)功能損害癥狀23例，顱內(nèi)壓增高20例，癲癇3例，海綿竇綜合征1例，B癥狀(不明原因發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕)1例。臨床表現(xiàn)以腫瘤侵犯所致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害和顱高壓為主，占78.13%(25/32)，而其他系統(tǒng)淋巴瘤常表現(xiàn)的B癥狀少見。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)腦部單發(fā)病灶23例，多發(fā)9例，分布于大腦半球28例，小腦6例，胼胝體7例，基底節(jié)、丘腦6例，前顱凹底1例，胸髓單發(fā)病1例。腫瘤最大4.3 cm×4.5 cm×6.1 cm，最小1.7 cm×2.1 cm×1.9 cm，形態(tài)為類圓形或結(jié)節(jié)狀。T1WI低信號(hào)45例，等信號(hào)3例，T2WI等信號(hào)31例，高信號(hào)17例，MRI增強(qiáng)后呈均勻團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化34例，11例呈不均勻強(qiáng)化，3例呈環(huán)形強(qiáng)化，中央為無強(qiáng)化壞死區(qū)。典型的“缺口征”、“握拳征”5例。脊髓病灶呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。13例行MRS，其中9例提示腫瘤性病變。見圖1。

圖1　典型病例的“缺口征”“握拳征”圖

2.3病理檢查及腦脊液化驗(yàn)結(jié)果術(shù)中見腫瘤組織多為實(shí)性，切面呈灰白或灰紅魚肉狀，呈彌漫性生長(zhǎng)，質(zhì)軟，血供豐富，出血壞死少見。術(shù)后病理回示B細(xì)胞來源29例，T細(xì)胞來源3例。27例患者腦脊液均無色清亮；白細(xì)胞1×106～12×106/L，其中6例腦脊液離心脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)散在異型淋巴細(xì)胞，5例葡萄糖濃度降低，26例蛋白增高。

3討論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是一種較為少見的原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴組織惡性腫瘤，在2008年惡性淋巴瘤WHO分類中明確歸屬于非霍奇金淋巴瘤(NHL)，約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的3%～5%，占所有NHL總數(shù)的1%～2%[2]。本研究男性多于女性，中位年齡為54歲，60歲以上患者占21.9%，明顯小于之前的報(bào)道[3]，可能與其發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)有關(guān)。約73.4%的患者在2個(gè)月內(nèi)就診，癥狀和體征一旦出現(xiàn)，常呈進(jìn)行性加重，病程短，發(fā)展快。由于單純手術(shù)不能有效延長(zhǎng)生存期，放化療效果較理想，所以盡早明確病理顯得尤為重要。

PCNSL在影像上多數(shù)為單發(fā)，本研究腦部單發(fā)病灶達(dá)71.9%(23/32)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。PCNSL好發(fā)于幕上，主要是腦白質(zhì)及側(cè)腦室旁[4]。CT平掃呈稍高密度，無鈣化或出血，水腫程度較重，多為均勻增強(qiáng)，如有室管膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)或侵入中央灰質(zhì)核，增強(qiáng)后分別可見腦室周圍增強(qiáng)及鏡像影。MR信號(hào)有一定的特異性，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)。增強(qiáng)后表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。團(tuán)塊狀病灶常呈缺口狀類圓形強(qiáng)化，具有特征性，稱為“缺口征”“握拳征”[5-6]，其原因可能與PCNSL多起自血管周圍間隙內(nèi)的單核吞噬系統(tǒng)，且多個(gè)生發(fā)中心生長(zhǎng)速度不一，血供不足或腫瘤生長(zhǎng)過程中遇到較大血管阻攔而形成凹陷。本研究出現(xiàn)5例，此特異性表現(xiàn)為包括轉(zhuǎn)移瘤在內(nèi)的其他腫瘤所不具備，在PCNSL的診斷中具有重要意義。32例患者中，有13例行MRS，其中有9例提示腫瘤性病變。PCNSL在MRS上有乳酸和脂質(zhì)峰存在，NAA降低，Cho明顯升高[7]，可與腦膿腫及腦膜瘤鑒別。

腦脊液細(xì)胞病理分析為診斷腦膜惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，曾被認(rèn)為是術(shù)前確診的主要方法，約15%～31%的患者能夠通過腦脊液的檢查而獲得診斷。PCNSL特別是侵及腦膜的PCNSL患者，腦脊液檢查通常表現(xiàn)為蛋白含量增高，有核細(xì)胞數(shù)增多，葡萄糖濃度降低和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，15%～31%的病例可見多形淋巴細(xì)胞，其敏感性和特異性較低，可采用多次腰穿或腦脊液流式細(xì)胞學(xué)檢查以提高惡性淋巴瘤的檢出率[8-9]。

20%的PCNSL患者可累及眼部，且其癥狀往往較顱內(nèi)淋巴瘤癥狀提前數(shù)周或數(shù)月，有50%～80%的原發(fā)性眼部淋巴瘤最后發(fā)展為腦部淋巴瘤，若PCNSL眼內(nèi)表現(xiàn)發(fā)生在腦受累之前，其診斷可以通過玻璃體聯(lián)合視網(wǎng)膜下活檢確診。

PCNSL對(duì)糖皮質(zhì)激素極為敏感，但對(duì)激素的快速反應(yīng)不具備PCNSL診斷意義，神經(jīng)類肉瘤和多發(fā)硬化患者也可出現(xiàn)相似的現(xiàn)象。術(shù)前是否使用糖皮質(zhì)激素尚存爭(zhēng)議，普遍認(rèn)為活檢前不宜使用糖皮質(zhì)激素，因PCNSL對(duì)其治療產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞毒性效應(yīng)高度敏感，治療后腫瘤體積明顯縮小，活檢敏感性下降，且會(huì)造成腫瘤壞死，病理學(xué)診斷困難。但有學(xué)著認(rèn)為術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素不會(huì)降低PCNSL的陽性病理學(xué)診斷率[10]。

若臨床和影像學(xué)檢查高度考慮為PCNSL，且腦脊液或玻璃體液中發(fā)現(xiàn)有淋巴瘤細(xì)胞，可能不需要再行立體定向活檢確診，從而確定放化療方案，而本研究顯示腦脊液能提供的信息有限，活檢仍是不可替代的確診手段。

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(收稿日期：2015-10-27)

【中圖分類號(hào)】R 739.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.029