冠心病藥物、介入治療和冠脈搭橋術(shù)的長期療效對比分析

高彥娜　孫同文　張曉娟　宋瑩瑩　孫清雅　張艷艷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 綜合ICU　河南 鄭州　450052)

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·臨床研究·

冠心病藥物、介入治療和冠脈搭橋術(shù)的長期療效對比分析

高彥娜孫同文張曉娟宋瑩瑩孫清雅張艷艷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 綜合ICU河南 鄭州450052)

【摘要】目的比較冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)、藥物治療和冠脈搭橋術(shù)(CABG)的長期療效。方法選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月至2013年6月收治的1 252例CHD患者，根據(jù)治療方法將所有隨訪患者分為3組，分別為PCI組、藥物治療組和CABG組。分別經(jīng)記錄患者入院后冠脈造影的情況和其他臨床資料。于2015年5月至2015年12月通過電話或門診隨訪，記錄終點事件的發(fā)生情況，主要終點事件為全因死亡，次要終點事件包括心肌梗死，再次血運重建，因心絞痛、心力衰竭、腦卒中再入院。應(yīng)用單因素分析和多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型探討預(yù)后的相關(guān)因素，采用Kaplan-Meier生存曲線分析不同治療方法患者生存率的差異。結(jié)果成功隨訪1 127例(隨訪率90.0%)，平均隨訪時間(32.1±1.62)個月。240例(21.3%)發(fā)生終點事件，其中死亡46例(4.1%)。PCI組再次血運重建率低于藥物治療組(2.3%比6.3%，P<0.05)；CABG組再次血運重建率低于藥物治療組(2.2%比6.3%，P<0.05)；PCI組總終點事件率低于藥物治療組(18.0%比27.7%，P<0.05)。年齡、高血壓和未口服ACEI/ARB藥物是發(fā)生終點事件的危險因素。3組患者無終點事件的累積生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論PCI在降低總終點事件發(fā)生方面優(yōu)于藥物治療，尤其是降低再次心肌梗死或血運重建的發(fā)生方面。

【關(guān)鍵詞】冠心??；藥物治療；介入治療；冠脈搭橋術(shù)；終點事件

冠心病(coronary heart disease，CHD)的發(fā)病率和死亡率很高，嚴重威脅著人類健康和生命安全，包括急性冠脈綜合征和慢性心肌缺血綜合征。藥物、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是3種主要的治療方法。本研究旨在觀察PCI、藥物和CABG的長期療效，為臨床最佳治療方案的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月至2013年6月收治的1 252例CHD患者，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準并經(jīng)冠脈造影證實。入選標(biāo)準：冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)主要血管，如左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈，至少有1支血管有75%的狹窄。排除標(biāo)準：呼吸系統(tǒng)慢性疾病、各種病毒性肝炎、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、精神疾病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等。

1.2調(diào)查方法

1.2.1資料收集記錄患者的基本資料如姓名、性別、年齡、既往史，入院后常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、凝血四項、心肌損傷標(biāo)志物和心臟彩超等，記錄患者心臟冠脈造影的情況及采用的治療方法。

1.2.2隨訪2015年5月至2015年12月對入選患者通過電話或門診進行隨訪。隨訪內(nèi)容：是否發(fā)生終點事件、發(fā)生終點事件的類型及處理方法，阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB)、β受體阻滯劑、他汀類等藥物口服治療情況。終點事件分為主要終點事件和次要終點事件，主要終點事件為全因死亡，次要終點事件包括再發(fā)心肌梗死，再次血運重建，因心絞痛、心力衰竭、腦卒中再入院?？偨K點事件為主要和次要終點事件之和。

1.2.3分組根據(jù)治療方法將所有隨訪患者分為3組，分別為PCI組、藥物治療組和CABG組。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果成功隨訪1 127例，其中男748例、女379例，年齡29～92歲，平均(62.73±10.62)歲；隨訪率90.0%，隨訪時間為(32.1±1.62)個月。隨訪患者中共有240例(21.3%)發(fā)生終點事件：死亡46例(4.1%)；次要終點事件191例(16.9%)，包括再發(fā)急性心肌梗死或行血運重建手術(shù)57例(5.1%)，因心絞痛再入院82例(7.3%)，因心力衰竭再入院30例(2.7%)，因腦卒中再入院22例(2.0%)。

2.2單因素分析對發(fā)生終點事件組與未發(fā)生終點事件組患者的臨床資料進行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓史、腦卒中史、PCI史、吸煙、未口服他汀類藥物、冠脈血管病變支數(shù)是患者發(fā)生終點事件的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1　CHD患者發(fā)生終點事件的單因素分析

2.3終點事件發(fā)生率比較PCI組總終點事件發(fā)生率低于藥物治療組(P<0.05)。PCI組再次血運重建率低于藥物治療組，CABG組再次血運重建率低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組死亡、心肌梗死、心絞痛、腦卒中、心力衰竭比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組患者終點事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析以是否發(fā)生終點事件為因變量，以年齡、治療方法、高血壓、糖尿病、腦卒中史、PCI/CABG史、吸煙、未口服阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI/ARB和他汀類藥物為協(xié)變量，進行多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(RR=1.048，95%CI：1.034～1.063，P<0.001)、高血壓史(RR=1.557，95%CI：1.199～2.021，P=0.001)、未口服ACEI/ARB類藥物(RR=1.549，95%CI：1.182～2.030，P=0.002)是終點事件發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表3　多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果

2.5Kalan-Meier生存曲線分析對3組患者進行Kaplan-Meier生存曲線分析(圖1)，Breslow檢驗結(jié)果顯示3組無終點事件的累積生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.067)。

圖1　3組無終點事件發(fā)生的累積生存率

3討論

CHD是因冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌細胞發(fā)生缺血、缺氧、變性、壞死而導(dǎo)致的心臟病。世界衛(wèi)生組織將CHD分為5大類：無癥狀心肌缺血(隱匿性CHD)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)和猝死5種臨床類型。目前診斷CHD的金標(biāo)準仍然是冠狀動脈造影檢查。藥物治療、PCI和CABG是3種主要的治療方法。藥物治療是比較傳統(tǒng)的基礎(chǔ)治療方法，主要包括抗血小板藥、β受體阻滯劑 、ACEI、抗凝藥、調(diào)脂藥等。CABG即冠狀動脈分流術(shù)， 又稱冠狀動脈旁路術(shù)或搭橋術(shù)。1964年，Garrot以自體大隱靜脈移植于升主動脈和冠狀動脈狹窄段的遠端之間，獲得成功，移植靜脈7 a后仍通暢。到1967年，F(xiàn)avaloro等重復(fù)推廣這種手術(shù)，成為目前CHD的有效治療方法。PCI包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)和冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)等。自1977年Gruentzig首次開展PTCA以來，操作技術(shù)逐漸成熟，現(xiàn)已成為CHD血運重建的有效方法[1]。隨著冠脈造影技術(shù)經(jīng)驗的積累、介入手段的更新及藥物支架的廣泛應(yīng)用，PCI技術(shù)已經(jīng)從單純PTCA發(fā)展到裸支架再到藥物支架時代。

Daemen 等[2]對多支病變PCI與CABG的對照研究進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)PCI組和CABG組患者術(shù)后5 a死亡、心肌梗死和卒中的累積發(fā)病率相近，但是CABG組需要再次PCI的患者比例較低，事件的發(fā)生率顯著低于PCI組。Taggart[3]發(fā)現(xiàn)對某些病變(如嚴重三支病變、左主干分叉病變及合并糖尿病患者)的治療，CABG的遠期效果仍優(yōu)于PCI。陸宇等[4]研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛介入治療組和藥物治療組3 a心臟事件發(fā)生率和再住院率都無明顯差異，介入治療組心絞痛復(fù)發(fā)、再次血管重建術(shù)及不良事件總發(fā)生率較藥物治療組效果好，而心源性死亡和急性心肌梗死發(fā)生率和藥物治療組相比，并無明顯的優(yōu)勢。韓清麗[5]結(jié)果表明，介入組與藥物組在降低病死率及預(yù)防再梗死方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但PCI可顯著減少心絞痛的發(fā)作，改善心功能，急性期心臟事件發(fā)生率明顯優(yōu)于藥物組。本研究通過對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2012年1月至2013年6月冠脈造影確診為CHD的1 127例患者進行分析發(fā)現(xiàn)，CHD的PCI總終點事件發(fā)生率、再次心肌梗死或血運重建率低于藥物治療，心絞痛、心力衰竭及腦卒中再入院率和死亡率各組無差異，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相似。對于部分結(jié)果不一致的原因，筆者認為可能與本研究CHD包括了臨床上的各類型，而不是細分出具體的類型有關(guān)，另本研究未對合并糖尿病、病變血管支數(shù)、狹窄程度等做具體的統(tǒng)計分析，而許多研究甚至并未明確定義CHD，而是僅僅以冠狀動脈造影顯示某支冠狀動脈狹窄程度75%作為診斷依據(jù)，這就造成了各個研究在納入研究對象時存在異質(zhì)性。

國外有幾個大型臨床試驗將血運重建和藥物治療對于心源性死亡、再梗死的預(yù)防作用進行了比較。VACS(veterans administration co-operative study)[6]和CASS(coronary artery surgery study)[7]結(jié)果提示在降低死亡與再梗死方面，CABG并不比藥物更有效。Damian等[8]研究表明應(yīng)用藥物洗脫支架(drug eluting stents，DES)PCI和CABG治療的主要不良心血管事件發(fā)生率和死亡率無差異，PCI組急性冠脈綜合癥的發(fā)生率比CABG組高。上述研究都是兩兩之間的比較，3種不同治療方法整體比較的文獻報道還比較少，還需后續(xù)進一步的研究。

PCI的突出問題是血管再狹窄，DES的應(yīng)用使血管再狹窄率從BMS時代的20%～30%降到9%左右[9]，支架內(nèi)狹窄不得不考慮再次血運重建的問題依然存在。從傳統(tǒng)觀念來說，CAGB具有創(chuàng)傷大、住院時間長、術(shù)后恢復(fù)慢、醫(yī)療費用較高等缺點，年齡偏大、合并慢性疾病特別是呼吸系統(tǒng)疾病的患者耐受性較差。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體實際情況，對其進行個體化治療，盡可能減少患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。

本研究還表明，年齡、高血壓史、未口服ACEI/ARB類藥物是發(fā)生終點事件的獨立危險因素。以往研究已經(jīng)確立了心血管疾病危險因素(年齡、吸煙、高膽固醇血癥、血管內(nèi)皮功能、糖尿病、高血壓、纖維蛋白原、既往PCI史、胱抑素C、膽紅素和體質(zhì)量指數(shù))和心血管事件的發(fā)生有相關(guān)性[10-12]。兩項研究結(jié)果基本一致。但是年齡等本身不影響治療方法的選擇，重要的是控制CHD的危險因素，預(yù)防和延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

總之，PCI在降低總終點事件發(fā)生方面優(yōu)于藥物治療，尤其是降低再次心肌梗死或血運重建的發(fā)生方面。研究未記錄冠狀動脈病變的狹窄程度，置入支架的數(shù)目、長度、類型和直徑等，未追蹤患者復(fù)查冠脈造影情況及支架發(fā)生再狹窄的情況，未記錄搭橋手術(shù)的方式，未記錄口服藥物的劑量和種類，也未對患者進行短期及更長期的隨訪比較，需要進一步的研究。

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(收稿日期：2015-12-03)

【中圖分類號】R 259

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.015

通訊作者：孫同文，E-mail：suntongwen@163.com。