四聯(lián)療法治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂128例臨床觀(guān)察

陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院肛腸科(咸陽(yáng) 712000)　沈江立　李　娜　喬西民

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四聯(lián)療法治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂128例臨床觀(guān)察

陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院肛腸科(咸陽(yáng) 712000)沈江立李娜喬西民

摘要目的：探討四聯(lián)療法治療直腸黏膜脫垂的療效。方法：采用肛周間隙消痔靈注射、直腸黏膜下點(diǎn)狀注射、肛門(mén)外括約肌折疊術(shù)及肛門(mén)緊縮術(shù)四聯(lián)療法治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂患者128例。結(jié)果：總有效率100%，治愈率92.97%，平均住院日14.71±2.19 d，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：采用四聯(lián)療法治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂是安全及有效的手術(shù)措施。

主題詞直腸脫垂/治療 消痔靈注射液@肛門(mén)外括約肌折疊術(shù)@肛門(mén)緊縮術(shù)

直腸黏膜脫垂在老年人和中年女性人群中，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦中發(fā)病率較高，臨床上可見(jiàn)糞便排出困難、糞便遺出污染衣物及尿失禁等表現(xiàn)，往往伴隨著盆底肌功能紊亂，如直腸前突、會(huì)陰下降綜合征、腸疝、肛門(mén)失禁、排便不盡、便秘等一系列癥狀，患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。我科2010年10月至2015年1月期間，對(duì)128例Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂患者采用肛周間隙消痔靈注射、直腸黏膜下點(diǎn)狀注射、肛門(mén)外括約肌折疊術(shù)及肛門(mén)緊縮術(shù)四聯(lián)療法手術(shù)治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1一般資料128例Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂患者，其中男31例，女97例，年齡32～65歲，平均43.72±18.56歲，病程7～25年，平均11.35±16.68年。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2010年6月11日頒布的中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。直腸黏膜脫垂Ⅱ度：可依賴(lài)手法還復(fù)的直腸全層脫垂，脫垂的直腸黏膜長(zhǎng)度為4～8 cm;直腸黏膜脫垂Ⅲ度：全層直腸黏膜脫垂或伴隨部分乙狀結(jié)腸脫垂，長(zhǎng)度超過(guò)8 cm水平，伴隨肛門(mén)括約肌功能下降。本組Ⅱ度81例，Ⅲ度47例。

2治療方法腰麻成功后，患者膀胱截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。①消痔靈原液和生理鹽水1∶1稀釋后，自距離肛緣1.5 cm處，左手食指在直腸內(nèi)指引，以7號(hào)腰穿針?lè)謩e在截石位3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)肛周直腸間隙給藥，確保藥物到達(dá)雙側(cè)骨盆直腸間隙(進(jìn)針深度7～9 cm)，及雙側(cè)坐骨直腸間隙(5～6 cm)，及直腸后間隙(進(jìn)針深度5～7 cm)，定位好回抽無(wú)回血后，緩慢注藥，定位骨盆直腸間隙時(shí)可通過(guò)穿刺針突破肛提肌時(shí)特有的落空感來(lái)掌握，注意7號(hào)腰穿針要和直腸縱軸保持平行進(jìn)針，每點(diǎn)肛周直腸間隙注入藥量為10 ml。②手法將脫垂的直腸黏膜還納復(fù)位，插入喇叭肛門(mén)鏡，1∶1消痔靈原液和生理鹽水混懸液在截石位1、3、5、7、9、11點(diǎn)黏膜下注入，每注約2 ml，間隔1 cm，在截石位2、4、6、8、10、12點(diǎn)黏膜下給藥，給藥總量約40～50 ml。③肛門(mén)外括約肌折疊術(shù)：分別在截石位3點(diǎn)及9點(diǎn)做半環(huán)形切口，長(zhǎng)約1.5 cm，暴露肛門(mén)外括約肌，以微喬做折疊縫合。④以非可吸收絲線(xiàn)(4號(hào)線(xiàn))6股自截石位3點(diǎn)的半環(huán)形切口大皮針沿逆時(shí)針?lè)较蜃霏h(huán)形縫合，全層縫合截石位3點(diǎn)及9點(diǎn)皮膚切口，將環(huán)形縫合線(xiàn)包埋。術(shù)后禁食及限制排便3 d，3 d后改半流食，補(bǔ)液及預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后10 d拆線(xiàn)，采用無(wú)菌換藥處理。術(shù)后隨訪(fǎng)6月到3年。

3觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)①肛管直腸測(cè)壓：術(shù)前及術(shù)后肛管最大靜息壓(MPR)、最大肛管自主收縮壓(MPVC)；②術(shù)前及術(shù)后平均肛門(mén)失禁Wexner積分[2]、術(shù)前及術(shù)后的平均便秘積分，評(píng)價(jià)肛門(mén)功能改善程度。③參照診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：將治療療效按痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)治療療效。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)處理采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1肛管直腸測(cè)壓結(jié)果見(jiàn)表1。128例直腸黏膜患者中，出現(xiàn)肛門(mén)失禁83例，出口梗阻型便秘45例，在術(shù)后6個(gè)月，83例肛門(mén)失禁患者的MPR和MPVC均顯著增加，其術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。45例出口梗阻性便秘患者M(jìn)PR和MPVC也有增加，但其術(shù)前與術(shù)后比較差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肛管直腸測(cè)壓結(jié)果比較

注： 與術(shù)前比較，*P<0.05

2平均肛門(mén)失禁Wexner積分、平均便秘積分情況見(jiàn)表2。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，在術(shù)后2個(gè)月，16例肛門(mén)失禁患者的其術(shù)前Wexner積分和術(shù)后Wexner積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2例出口梗阻性便秘患者其術(shù)前Wexner積分和術(shù)后Wexner積分比較差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　手術(shù)前后平均肛門(mén)失禁Wexner積分、

注： 與術(shù)前比較，*P<0.05

3治療療效經(jīng)治療128例，痊愈119例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效0例。總有效率100%，治愈率92.97%，其中2例患者分別于手術(shù)后30 d及42 d出現(xiàn)縮肛線(xiàn)(非可吸收絲)感染，門(mén)診復(fù)診時(shí)拆除縮肛線(xiàn)后治愈。平均直腸黏膜脫垂長(zhǎng)度為8.31±5.29 cm，平均手術(shù)時(shí)間65.12±14.31 min，平均術(shù)中出血9.35±5.39 ml，平均住院日14.71±2.19 d，中位隨訪(fǎng)時(shí)間1.89±1.30年，無(wú)死亡案例發(fā)生，隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)肛門(mén)失禁、肛門(mén)瘙癢、污染衣物、肛瘺、出血、性交疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

目前對(duì)于直腸黏膜脫垂的治療仍然有爭(zhēng)議，有經(jīng)腹部或經(jīng)會(huì)陰入路的切除術(shù)、固定術(shù)或切除聯(lián)合固定術(shù)式，Delorme術(shù)式[4-5]易出現(xiàn)水腫及壞死，有黏膜下瘺管、高位穿孔、排便感覺(jué)功能障礙等并發(fā)癥報(bào)道，其對(duì)于復(fù)發(fā)患者，有再次行手術(shù)治療的報(bào)道。Altemeier術(shù)式[6]對(duì)于嵌頓合并壞死的直腸黏膜脫垂治療效果較好，其并發(fā)癥有性交疼痛，吻合口狹窄，直腸系膜血栓形成。STARR(吻合器經(jīng)肛門(mén)直腸切除術(shù))[7-8]對(duì)于中輕度直腸黏膜脫垂效果好，處理的脫垂直腸黏膜長(zhǎng)度不超過(guò)5 cm，過(guò)長(zhǎng)的脫垂，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，效果不佳。

消痔靈近年來(lái)廣泛應(yīng)用在直腸黏膜脫垂的治療領(lǐng)域，通過(guò)對(duì)肛周間隙產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，形成較強(qiáng)的瘢痕粘連，黏膜下點(diǎn)狀注射，可使黏膜層和肌層粘連固定，肛周間隙注射可使直腸與肛周組織粘連固定，折疊肛門(mén)外括約肌可使外括約肌緊張度增強(qiáng)，縮肛線(xiàn)起到加強(qiáng)外括約肌肌肉的作用，同時(shí)也會(huì)鞏固手術(shù)療效[9]。我們沒(méi)有切除直腸黏膜，沒(méi)有損傷肛周組織，保留了直腸韌帶，四聯(lián)療法是能有效治療Ⅱ度、Ⅲ度直腸黏膜脫垂的外科手術(shù)方法，其短期及長(zhǎng)期臨床療效是可靠的，能顯著提高肛門(mén)自制性。

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(收稿：2015-10-10)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.19

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.025